崔騰飛， 楊 光

1 病例介紹

患者，男，90歲，因“氣短2 d”于2020年12月12日入院。1個月前因“主動脈瓣重度狹窄及腹主動脈潰瘍”于北京安貞醫(yī)院行“經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)、腹主動脈支架植入術(shù)”，術(shù)后規(guī)律口服阿司匹林及氯吡格雷，否認(rèn)糖尿病、高血壓病史。患者于入院2 d前無明顯誘因出現(xiàn)氣短，呈持續(xù)性，與活動無關(guān)，伴惡心、乏力，遂就診于我院。查體：脈搏35次/min，呼吸16次/min，血壓168/42 mmHg，神志清，口唇無發(fā)紺，結(jié)膜略蒼白，兩肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕性音，心界無擴(kuò)大，心率35次/min，心律不齊，可聞及大炮音，雙下肢無水腫。心電圖示三度房室傳導(dǎo)阻滯(見圖1)。N末端腦鈉肽前體4 272 pg/ml，心肌梗死三項(xiàng)未見異常。于12月12日16時(shí)植入臨時(shí)心臟起搏器(起搏電壓2 V，感知靈敏度2.0 mV，起搏頻率60次/min)，術(shù)后給予擴(kuò)血管，抗感染，間斷利尿等治療。患者于12月16日2時(shí)心電監(jiān)護(hù)示自主心律，考慮該患者再次出現(xiàn)心律失常的可能性大，建議行“無導(dǎo)線心臟起搏器植入術(shù)”。經(jīng)患者家屬知情同意后，于12月16日10時(shí)植入無導(dǎo)線起搏器(起搏電壓閾值0.75 V，阻抗1 030 Ω，起搏頻率50次/min)(見圖2)。術(shù)后第2天，起搏器工作良好，患者下肢可活動。后行進(jìn)一步檢查，胸部CT平掃示雙肺炎癥，心包積液。主動脈支架植入術(shù)后，主動脈及冠脈壁鈣化，兩側(cè)胸腔積液，右肺下葉膨脹不全。心臟彩超示射血分?jǐn)?shù)60%，起搏器植入及主動脈瓣膜術(shù)后，主動脈瓣前向血流增高瓣關(guān)閉不全(中度)，二尖瓣關(guān)閉不全(中度)，三尖瓣反流(中度)，肺動脈瓣高壓(輕度)，左室舒張功能減低，心包積液(少量)。繼續(xù)相關(guān)治療后，患者病情好轉(zhuǎn)出院。隨訪至今1年7個月，患者生活質(zhì)量改善明顯。

圖1 心電圖示室性早搏，三度房室傳導(dǎo)阻滯

圖2 X線透視下顯示起搏器已固定于右心室

2 討論

2.1TAVR是治療主動脈瓣重度狹窄的常用手術(shù)方案，其主要并發(fā)癥包括傳導(dǎo)阻滯、瓣周漏、卒中、心肌梗死等。三度房室傳導(dǎo)阻滯，又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，是一種由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙而導(dǎo)致來自房室交界區(qū)以上的傳導(dǎo)沖動下傳受阻的緩慢性心律失常，其極易造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定，導(dǎo)致暈厥甚至猝死。導(dǎo)致永久起搏器植入的房室傳導(dǎo)阻滯大多數(shù)發(fā)生于TAVR術(shù)中和術(shù)后1個月內(nèi)，少部分患者發(fā)生在術(shù)后1個月至6個月內(nèi)[1]。對于TAVR術(shù)后發(fā)生高度或者完全性房室傳導(dǎo)阻滯已恢復(fù)的患者，數(shù)周到數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)危及生命的心律失常的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高，而在48 h內(nèi)未恢復(fù)的患者，應(yīng)植入心臟永久起搏器[2]。

2.2傳統(tǒng)起搏器需制作囊袋放置脈沖發(fā)生器和經(jīng)靜脈植入電極導(dǎo)線，易引起囊袋感染、血腫和電極脫位、斷裂等并發(fā)癥，其發(fā)生率約為10%[3]。20世紀(jì)70年代，Spickler等[4]提出了無導(dǎo)線起搏器的設(shè)想，即將脈沖發(fā)生器和電極整合為一體，通過遞送系統(tǒng)經(jīng)靜脈直接將起搏器植入右心室。隨著電池、程控等技術(shù)的發(fā)展及革新，無導(dǎo)線起搏器開始應(yīng)用于臨床。目前商業(yè)化的無導(dǎo)線起搏器主要有2012年圣猶達(dá)公司推出的Nanostim無導(dǎo)線起搏器(LCP)和2013年美敦力公司推出的Micra經(jīng)皮起搏系統(tǒng)(TPS)，兩者均通過可調(diào)彎遞送系統(tǒng)經(jīng)股靜脈植入，但它們在外徑大小、固定方式等方面不同：Nanostim LCP外徑為4.14 cm×0.59 cm，預(yù)期使用壽命為9～10年，經(jīng)18F鞘管植入，采用頂部的螺旋結(jié)構(gòu)主動固定到右心室；而Micra TPS外徑為2.59 cm×0.67 cm，預(yù)期使用壽命為7～15年，使用23F鞘管植入，通過頂端的4個鎳鈦倒鉤被動固定于右心室。

2.3本例患者植入的是Micra TPS，又稱為“膠囊起搏器”，是目前臨床上所應(yīng)用的最小的無導(dǎo)線起搏器，較傳統(tǒng)起搏器體積減少了約90%，植入時(shí)無需制作囊袋及放置連接導(dǎo)線。對Micra TPS的研究中證實(shí)了其安全性及有效性，其植入成功率高達(dá)99.2%，平均手術(shù)時(shí)間約28 min，隨訪6個月，與傳統(tǒng)起搏器相比，囊袋血腫、電極脫位等主要并發(fā)癥發(fā)生率下降了51%[5-6]。因此Micra TPS特別適用于低體質(zhì)量指數(shù)、長期服用抗凝或抗小板藥物以及三尖瓣重度反流或機(jī)械瓣等高齡老年患者。并且Micra TPS可接受1.5T和3.0T磁共振成像檢查，Kiblboeck等[7]和Blessberger等[8]對14例患者在接受MRI掃描后的3個月隨訪中，未發(fā)現(xiàn)不良事件，設(shè)備參數(shù)較MRI掃描前以及在1.5T和3.0T之間無顯著差異。

綜上所述，植入永久起搏器是治療TAVR術(shù)后并發(fā)三度房室傳導(dǎo)阻滯的有效手段，無導(dǎo)線起搏器具有植入成功率高、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，并且可實(shí)現(xiàn)房室順序起搏的雙腔無導(dǎo)線起搏器也開始應(yīng)用于臨床。隨著無導(dǎo)線起搏器的優(yōu)化和改進(jìn)，更多的患者將會從中獲益。