萬田莉，鄭閃閃，金春宇，高蕾，王軍

（長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長春 130117）

瘧病理論淵源最早可追溯至《周禮·天官·疾醫(yī)》：“秋時有瘧寒疾。”至張仲景《金匱要略》則沿用“瘧病”之名。張仲景關(guān)于瘧病的論述在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上繼承與發(fā)展，并衍化出系統(tǒng)完整的理、法、方、藥體系。開闔樞理論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》陰陽氣化思想中的重要部分，對六經(jīng)氣化有著深刻的影響，文章立足于開闔樞理論，探討其在《金匱要略》瘧病治療中的運(yùn)用。

1 開闔樞的理論基礎(chǔ)

1.1 開闔樞的含義 開闔樞理論首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·根結(jié)》曰：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！遍_，《說文解字》曰：“張也。”可理解為發(fā)散敷布之義；闔，《說文解字》曰：“門扇也，一曰閉也?！笨衫斫鉃殚]合潛藏之義；樞者，戶樞也，為門戶之轉(zhuǎn)軸，有樞紐轉(zhuǎn)動之功用，如“欲如運(yùn)樞”之由樞而轉(zhuǎn)。張志聰對此注解曰：“太陽、太陰為開，陽明、厥陰為闔，少陽、少陰為樞者，三陰三陽之氣也，太者氣之盛，故主開，陽明者，兩陽合明，厥陰者，兩陰交盡，故主闔，少者初生之氣，故主樞?！薄伴_闔如戶扉，樞猶如轉(zhuǎn)牡，舍樞則不能開闔，舍開闔則無從轉(zhuǎn)樞”[1]，可見開闔樞理論通過解釋三陰三陽之多少的變化與陰陽傳遞的轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步闡明了六經(jīng)的生理、病理表現(xiàn)[2]。

1.2 開闔樞中陰經(jīng)陽經(jīng)的關(guān)系 開闔樞理論中蘊(yùn)含了三陰三陽之轉(zhuǎn)變機(jī)能和三陰三陽之表里關(guān)系兩大核心內(nèi)容。張景岳言：“太陽開，為三陽之表也。陽明闔，為三陽之里也。少陽為樞，如樞機(jī)也。三陰亦如此?！盵3]強(qiáng)調(diào)了三陰三陽開闔樞之間，各自的表里關(guān)系；然三陰三陽亦互為表里關(guān)系，六經(jīng)可相配其病理變化，即實則太陽，虛則少陰；實則陽明，虛則太陰；實則少陽，虛則厥陰[4]。開闔樞理論是對三陽三陰之間功能及應(yīng)用的高度概括，其表里關(guān)系及離合轉(zhuǎn)化符合六經(jīng)辨證的規(guī)律，用開闔樞理論來分析《金匱要略》瘧病篇的方證，有助于加深理解和掌握張仲景的理法方藥思維。

2 開闔樞理論在瘧病治療中的應(yīng)用

2.1 少陽樞、厥陰闔和陽明闔的應(yīng)用 對于瘧病，《金匱要略·瘧病脈證治》中就已經(jīng)提出了“弦數(shù)或弦遲”的觀點，其中“數(shù)”是熱，“遲”是寒，而“弦”則提示邪居少陽之半表半里，寒熱往來，故成瘧病的病理特點?？梢娚訇枠袡C(jī)不利是瘧病發(fā)病的一個重要因素，少陽樞機(jī)則與厥陰闔機(jī)和陽明闔機(jī)有著密切的關(guān)系。

《靈樞·根結(jié)》載（厥陰）“闔折則氣絕而喜悲”，闔者厥陰，屬于肝也，肝傷即氣絕于里。唐容川云：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！盵5]然肝主疏泄，而通陽明。陽明“闔折則氣無所止息而痿疾起矣”，陽明陽之正盛，真氣稽留不布，中氣壅阻，以致里陽不運(yùn)，中氣無所止息而痿疾。厥陰與陽明闔機(jī)的功能失調(diào)，厥陰不暢，陽明不通，而少陽樞機(jī)之能亦隨之減弱，故張仲景通過調(diào)節(jié)這三者的功能來治療瘧病。

《金匱要略》鱉甲煎丸證條文曰：“病瘧，以月一日發(fā)，當(dāng)以十五日愈，設(shè)不差，當(dāng)月盡解。如其不差，當(dāng)云何？師曰：此結(jié)為癥瘕，名瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸?！蔽闹刑岬降摹鞍Y瘕”“急治之”，醫(yī)家認(rèn)為是瘧邪日久不衰，正氣漸虛，氣血痰飲凝結(jié)而成瘧母；邪實盛，正漸虛，當(dāng)急治之。高學(xué)山言“瘧邪中人，不離氣血”“瘧之愈者，以氣血流行，而能托邪外出”[6]，然厥陰之闔為陰血涵藏之所，陽明之闔為精氣化行之地[7]，故治療時張仲景從陰陽兩經(jīng)的闔機(jī)著手用藥，以治瘧母，方中鱉甲、白芍、桃仁、牡丹皮、灶下灰、清酒、四蟲（土鱉蟲、蜣螂、鼠婦、蜂巢）、赤硝、凌霄花（紫葳）等藥入血分，作用于厥陰闔機(jī)而破癥。厚樸、半夏、大黃、射干（烏扇）等藥入氣分，作用于陽明闔機(jī)而消瘕；然癥瘕必假血依痰，痰濁的形成與陽明闔機(jī)的功用甚為相關(guān)，陽明本燥而標(biāo)陽，中見太陰濕化，所謂“實則陽明，虛則太陰”，若陽明闔機(jī)不利，則燥易從濕化，而生痰；故用葶藶子、石韋、瞿麥利濕化痰，以助陽明之通用。條文第1條云：“以消息飲食止之?！碧迫荽ㄑ裕骸隘懢貌挥?，求之脾胃?！盵8]故用人參、干姜、阿膠眾溫補(bǔ)之藥，健運(yùn)太陰開機(jī)，以調(diào)節(jié)陽明闔機(jī)之功能。條文第1條亦云：“瘧脈自弦?！贝搜孕熬由訇?，故用柴胡、黃芩、桂枝等藥，辛散苦降以樞少陽，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)。而少陽樞機(jī)與陽明闔機(jī)的關(guān)系密切，陽明闔機(jī)的功能正常有賴于少陽樞的樞轉(zhuǎn)；且少陽厥陰互為表里，厥陰以血濟(jì)氣，以陰生陽，為少陽樞機(jī)的基礎(chǔ)，故知此時陰陽兩經(jīng)闔機(jī)之效，不離少陽樞機(jī)之運(yùn)轉(zhuǎn)，可見張仲景用藥之精妙。

2.2 陽明闔和太陽開的應(yīng)用 陽明闔機(jī)的作用在于陽氣的內(nèi)蓄，氣化而內(nèi)行下達(dá)，太陽開機(jī)其作用敷布津液、營衛(wèi)于周身之表，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說太陽“折則肉節(jié)瀆而暴疾起矣”“瀆者，皮膚宛焦而弱也”，黃元御亦曰：“開折則表陽不固?！盵9]太陽主三陽之表，亦稱巨陽，是一身陽氣中最盛者，能溫煦體表，司腠理之開闔，水谷津氣也隨太陽為開的氣化作用而布散于體表；陽明闔機(jī)與太陽開機(jī)失常，內(nèi)則里陽不運(yùn)，陽熱內(nèi)蓄，外則營衛(wèi)不固，津液不濡，為溫瘧發(fā)病奠定了基礎(chǔ)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“溫瘧，有二，一者謂，先傷風(fēng)，后傷寒；二者謂，冬傷于風(fēng)，寒氣藏于骨髓?！碧迫荽ㄔ疲骸啊督饏T要略》中溫瘧為其二，冬不藏精，水虧而火盛?！盵8]條文中“身無寒但熱”，為熱從腎出，而上并于陽明，故治療時張仲景從陽明闔機(jī)著手用藥，方中石膏氣辛能散，性寒能降，一藥而兩用，一運(yùn)蓄郁之陽，助陽明闔機(jī)以內(nèi)通下達(dá)，一助太陽開機(jī)以布散。而知母、粳米、甘草之用，實因溫瘧邪熱所致之津液消耗，即經(jīng)文中表現(xiàn)的“骨節(jié)疼煩”；然津液消耗與陽明闔機(jī)的功能有關(guān)，陽明本燥而標(biāo)陽，若陽明闔機(jī)不利，則燥化太過而傷津液；粳米、甘草皆能滋胃中之陰，知母苦寒，寒則治熱，苦則通降，3味藥并用以助陽明之通用。而桂枝味辛性溫，辛則能散，溫則祛寒，唐宗海亦言：“桂枝逐筋節(jié)之伏寒，以療骨節(jié)疼煩?！惫使鹬σ挥眯翜赝?，以助太陽開機(jī)以敷布運(yùn)行陽氣。對于治療陰傷陽盛之證，寒涼諸藥，張仲景加辛溫一品，因勢利導(dǎo)，深嘆其理法用藥之精湛。

2.3 太陽開和太陰開的應(yīng)用 對于牡瘧的病機(jī)，《金匱要略·瘧病脈證治》第5條“瘧多寒者，名曰牡瘧”中的“多寒”，唐容川認(rèn)為：“此寒，非真寒也?！盵8]陽虛，太陽不開，外則陽不衛(wèi)；太陰不開，內(nèi)則津液不化而為痰，痰阻氣機(jī)，陽氣敷行肌表之力更弱?？梢婈柼撎底枋悄弹懓l(fā)病的一個重要因素，而陽氣的衰微則與太陽開機(jī)和太陰開機(jī)有著密切的關(guān)系。

太陽開機(jī)的作用在于升發(fā)陽氣以衛(wèi)外，而與太陽同為開機(jī)的太陰，其作用在于精微的運(yùn)化以及中焦氣機(jī)的升降，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載太陰“開折則倉廩無所輸膈洞”，可見太陰開機(jī)不利，則精微無以上承，宗氣及胸中之陽氣亦無以化生，再者太陰開機(jī)若是失常，則會導(dǎo)致氣機(jī)升降失常，影響氣化，所謂“陽化氣”，氣化不利，陽氣也難強(qiáng)盛[2]。太陰濕土，本濕標(biāo)陰，中見陽明，陽氣不足，不能化水，郁蒸為痰，陽虛痰阻而陽氣不能溫煦體表，形成牡瘧。故張仲景通過調(diào)節(jié)兩者的功能治療牡瘧病。

《瘧病脈證治》第5條曰：“瘧多寒者，名曰牡瘧，蜀漆散主之?！贝藯l之證突出的表現(xiàn)在于“牡瘧”，而有“多寒”之癥狀，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“心為牡臟。”癥狀形成的原因，除了太陽開機(jī)不利，心陽之力不得外通，更主要的還在太陰開機(jī)失常，痰飲阻塞胸中，故用蜀漆，《本草綱目》謂本品：“有截痰截瘧之功?！盵10]痰去則陽得伸，此從乎太陰之治；云母之用，《本經(jīng)疏證》云：“在地中，蒸地氣上升而為云?！比腙幏烛?qū)邪外出，陽伸而寒愈，兩藥共用并促其太陽開機(jī)之用。而龍骨，得天地純陽之氣以生，藏時多，見時少。其性至動而能靜，故能引逆上氣以下行，為治痰之神藥；亦可收斂浮越之正氣，而不斂邪氣[11]，可知龍骨之用，在于調(diào)節(jié)太陽開機(jī)和太陰開機(jī)的氣化作用。此方雖用吐法，宣通心陽，使氣行于肌表，然張仲景卻不專注，轉(zhuǎn)吐法為和法，治療陰陽經(jīng)開機(jī)不利所致的瘧病。

而《外臺秘要》附方，由于太陰開機(jī)功能失常導(dǎo)致的運(yùn)化不利與升降失調(diào)，而導(dǎo)致的牡瘧，牡蠣湯亦主之。牡蠣湯，雖有牡蠣味咸入陰分，助蜀漆開太陰之功；然麻黃、甘草之功，則主要是辛甘發(fā)散以調(diào)太陽開機(jī)。對于“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱”，“治瘧病發(fā)渴”的柴胡桂姜湯和柴胡去半夏加瓜蔞湯，王燾重在從調(diào)節(jié)少陽樞機(jī)的功能來論治。

3 典型病案

3.1 鱉甲煎丸 患者女性，45歲?；颊?年前患瘧疾，經(jīng)治療基本控制，自此身倦無力，食少肉消，面色不華。就診時自訴2個月前發(fā)現(xiàn)左脅下有硬塊，如拳，皮色不變，按之不適，現(xiàn)癥見胸滿痞塞，嘔吐吞酸，時時發(fā)熱，微惡寒，面色青褐，舌苔薄白，脈沉弦長。處方：炙鱉甲 9 g，黨參 9 g，柴胡 4．5 g，赤芍9 g，清半夏 9 g，黃芩 4．5 g，干姜 1．8 g，青皮 9 g，黃連 3 g，姜厚樸 4．5 g，莪術(shù) 9 g，甘草 3 g。水煎服。連服30余劑，諸癥均減，繼用上方制丸常服，3個月后，癥塊消失[12]。

按語：此病案出自《吳少懷醫(yī)案》。辨證為正虛邪實，血凝痰滯，久病瘧母。治則：攻之傷正，補(bǔ)之礙邪，宜攻補(bǔ)兼施，肝胃并調(diào)。故仿鱉甲煎丸之意加減。觀吳氏用藥，正虛邪實，血凝痰滯，鱉甲、赤芍、莪術(shù)、厚樸、黃連、清半夏、青皮入厥陰陽明破癥消瘕，邪實得去；柴胡、黃芩、黨參、干姜、甘草樞少陽兼以扶正，筆者愚見盡顯從開闔樞用藥之理。

3.2 蜀漆散 患者男性，25歲。素有慢性咳嗽史，癥見間日寒戰(zhàn)，發(fā)熱汗出，現(xiàn)伴有心煩，口渴引飲不多，胸悶甚，全身酸困，舌苔白，兩脈弦數(shù)?；灒喊准?xì)胞 7．5×109/L，中性粒細(xì)胞 51%，淋巴細(xì)胞 49%，血片找到間瘧原蟲，胸透陰性。處方：蜀漆炒（常山）15 g，柴胡 5 g，黃芪 6 g，姜半夏 6 g，茯苓 9 g，檳榔9 g。服上方未吐，翌日乃作，時間短，恐與未掌握服藥時間有關(guān)。第3日于上午4時、8時各服1劑，常山用量至30 g，無嘔吐等不適反應(yīng)，瘧予截止。以后仍給常山等煎劑內(nèi)服，常山用量12 g。2劑后，瘧原蟲陰性，隨訪未有復(fù)發(fā)[13]。

按語：此病案出自《國醫(yī)大師驗案良方》。間日瘧濕熱兩感，法宜截瘧和解。方用蜀漆散合小柴胡湯加減，蜀漆之用截痰截瘧，佐姜半夏、檳榔治痰飲阻塞胸中之太陰開機(jī)失常；雖無云母暢太陽開機(jī)之用，鄒澍[14]言黃芪“有升衛(wèi)陽之功”，筆者認(rèn)為黃芪之用暗合了云母暢太陽之開機(jī)；瘧疾間日發(fā)作，用小柴胡法以和解之。

3.3 白虎加桂枝湯 患者女性，28歲。肺素有熱，因感風(fēng)寒。自覺先微寒，后大熱，寒時則厥，神昏肢冰，半時許吐痰數(shù)口，則厥回而熱，大渴大汗，氣促便赤。處方：桂枝四分，天花粉三錢，鮮石菖一錢（剪碎，生沖），活水蘆根一兩（去節(jié)），生石膏五錢（研細(xì)），肥知母三錢，玉樞丹二粒（磨汁，研沖），生粉甘草五分。2劑后癥狀大減。因尚有宿痰，用外臺竹瀝飲加減調(diào)理以善后，取淡竹瀝兩瓢，生姜汁二三滴，梨汁兩瓢，加水略滾，溫服，服三劑，痰除胃動而愈[15]。

按語：此病案出自《全國名醫(yī)驗案類偏》。此癥先微寒，后大熱，脈右洪，苔白薄者，溫瘧也。然來時則厥，吐痰則醒，明有宿痰內(nèi)蘊(yùn)，乘瘧竊發(fā)，互相為患，故為溫瘧兼痰厥。繼上文言，溫瘧蓋少陰之氣，由下而上合于陽明。治從陽明，方用白虎法，佐天花粉、活水蘆根、玉樞丹，清金瀉熱，益氣生津，雖無“骨節(jié)疼痛”，仍用桂枝，桂枝者使太陽開機(jī)調(diào)達(dá)，敷布運(yùn)行陽氣，則邪去正安。

在《金匱要略·瘧病篇》中，瘧病可分為瘧久邪結(jié)于脅下的瘧母、但熱不寒的癉瘧、熱多寒少的溫瘧、寒多熱少的牡瘧。歷代醫(yī)家對此病病機(jī)的認(rèn)識大多從熱、痰、瘀考慮。在治療上，癥見瘧母之瘀血痰結(jié)，多以破瘀化痰，扶正消癥；對于癉瘧，治以清熱生津；對于溫瘧，治以清熱生津，解表祛邪；對于牡瘧，處以祛痰止瘧等治法[16]。筆者愚見，雖歷代醫(yī)家治療瘧病的方法皆有不同，但含開闔樞之理。如瘧母之瘀血痰結(jié)，臨床上王付[17]針對證機(jī)選用鱉甲、蟲等活血化瘀藥，配伍葶藶子、半夏等化濕祛痰藥，配伍柴胡、黃芩、干姜、人參、芍藥、大黃、厚樸、甘草等清熱補(bǔ)氣，理氣通經(jīng)等藥治療。在治療上多緊抓病機(jī)、方藥互用。張仲景創(chuàng)制鱉甲煎丸藥物組成多達(dá)23味，古今醫(yī)家對其注釋，逐藥逐用，較為繁瑣，然用開闔樞理論分析，簡潔扼要，易于加減。白虎加桂枝湯中，醫(yī)家多認(rèn)為桂枝之用“療骨節(jié)疼痛”，臨床應(yīng)用常雖無“骨節(jié)疼痛”，仍用桂枝。桂枝者調(diào)達(dá)太陽之開機(jī)，敷布運(yùn)行陽氣，開闊了桂枝的應(yīng)用思路，更好的應(yīng)用于臨床。張仲景原文中瘧病分為瘧母、癉瘧、溫瘧、牡瘧，筆者認(rèn)為從開闔樞理論去探討瘧病的治療，可以更加精確地把握此病的轉(zhuǎn)歸、傳變，便于臨床用藥指導(dǎo)?！俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，開闔樞正常，則神機(jī)樞轉(zhuǎn)；開闔樞障礙，則神機(jī)失用[18]。人體以三陰三陽為生長之門，其開闔樞協(xié)調(diào)天人相通因應(yīng)，調(diào)節(jié)人體陰陽之氣的升降出入[19]，且開闔樞理論已經(jīng)滲透到陰陽運(yùn)氣、氣血屬性、經(jīng)脈臟腑、病機(jī)證候、治法方藥之中[20]。

4 結(jié)論

張仲景在瘧病的治療過程中，靈活地結(jié)合并運(yùn)用開闔樞的理論思維，為疾病的治療開拓了新的思路。其中運(yùn)用少陽樞、厥陰闔與陽明闔關(guān)系的有鱉甲煎丸證，運(yùn)用陽明闔與太陽開關(guān)系的有白虎加桂枝湯證，運(yùn)用太陽開與太陰開關(guān)系的有蜀漆散證?！督饏T要略·瘧病脈證并治第四》張仲景用鱉甲煎丸、白虎加桂枝湯、蜀漆散治療瘧母、溫瘧、牡瘧。古今對鱉甲煎丸、白虎加桂枝湯、蜀漆散三方的應(yīng)用并不拘泥于此，如鱉甲煎丸，現(xiàn)今醫(yī)家多用于治療因氣血痰飲凝結(jié)導(dǎo)致卵巢囊腫、腫瘤、肝脾腫大等疾病[21]，從少陽樞、厥陰與陽明闔入手，闔則破癥消瘕，樞則氣血調(diào)達(dá)，兼以扶正則邪祛病愈；如白虎加桂枝湯常用于治療風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、免疫性疾病、糖尿病酮癥酸中毒等[21]陽盛陰傷所致疾病，陽明太陽一闔一開，相輔相成，則熱除津生，津液得布，病自愈；如蜀漆散在臨床上不僅應(yīng)用于治療瘧疾、猩紅熱、原因不明性發(fā)熱，還用于抑郁癥、精神分裂等[11]。王胖等[11]在臨床用蜀漆散治療病機(jī)為陽郁痰阻的長期低熱，陽明闔機(jī)和太陽開機(jī)調(diào)達(dá)，則郁熱得宣，痰消神安。若兼虛證可加竹葉石膏湯等。這種結(jié)合開闔樞理論的辨證論治，深化了張仲景的六經(jīng)辨證體系的內(nèi)涵，對于探究張仲景的思想具有重要的意義。