郭濤，李琳，于旺，張宇，張峻嶺，張理濤

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院皮膚科，天津 300120）

瘙癢是一種渴望搔抓的不愉快感覺，也是一種復雜的情緒體驗；是皮膚病最常見的癥狀之一，也是系統(tǒng)性疾病、神經病理疾病及精神性疾病表現(xiàn)之一，皮膚瘙癢治療難度較大，往往遷延難愈，嚴重損害患者的生活質量[1]。西醫(yī)對皮膚瘙癢的治療常使用抗組胺藥物和激素類藥物，中醫(yī)對瘙癢癥狀的認知已久，且在臨床中療效確切。丁素先教授在皮膚瘙癢診治上，有自己獨立的中醫(yī)思維方法，在臨床應用中獲得了顯著療效。筆者對丁教授診治瘙癢的經驗進行總結，探究其辨證思維的方法。

1 追本溯源，探求病機

皮膚瘙癢為臨床常見的自覺癥狀，中醫(yī)則將其劃分為“風瘙癢”“癢風”等范疇[2]。瘙癢通常與風、濕、熱、蟲、瘀和血虛風燥等因素有關。其病理性質有實證、虛證、本虛標實和虛實夾雜；或以風為本，夾雜他邪；或以血為本，血分虛實。瘙癢與心、肝、脾、肺、腎五臟皆有關[3]。丁教授將其病機概括為風邪作祟、血瘀脈絡、血虛風燥、肝郁血虛和心神內擾5個方面。

1.1 風邪作祟，營衛(wèi)失和 《素問》云：“風邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又夾寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也。”正如《素問》中記載：“外邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也?！憋L為百病之長，易夾雜他邪而致病。《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“風氣相搏，風強則為癮疹，身體為癢。”認為風邪與身癢關系密切。《外科大成·諸癢》曰：“風盛則癢。蓋為風者，火之標也……作癢起粟者，治宜疏風?！薄督饏T要略·中風歷節(jié)病》曰：“邪氣中經，則身癢而癮疹?！薄吨T病源候論·婦人雜病諸候·風瘙癢候》亦曰：“凡瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相搏，而俱往來，在于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！苯躁U述了瘙癢與風邪的關系，虛邪賊風搏聚于皮膚之間，邪氣在皮腠間往來流行而致瘙癢。

1.2 瘀血阻絡，肌膚失養(yǎng) 清代唐容川《血證論》曰：“血分凝結，阻滯其氣，氣與血爭則痛，或血虛生熱，兼動風氣、風火相煽則癢，皆屬心經血分為病，治宜和血。”因邪氣久戀、肝郁氣滯或相火內動暗耗陰血，血液煎熬黏稠而成瘀；或脾腎虧虛，精血生化無源，脈道失充，生血無源或血行無力而成瘀；或疾病日久，遷延入絡，絡脈失和，化而為瘀。瘀阻經絡，血脈不通，皮膚肌腠失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)不榮則癢。瘀血既是病理產物，又是加重瘙癢癥狀的重要致病因素。癢與痛有密切的關系?！峨y經》云：“痛為實，癢為虛?！惫湃嗽疲骸鞍W為痛之漸，痛為癢之余?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》提到：“久病入絡，久痛入絡?！庇小安煌▌t痛”“不榮則痛”和“久病入絡而痛”之說，亦可推理有“不通則癢”“不榮則癢”和“久病入絡而癢”。

1.3 血虛風燥，肌失濡潤 《雜病源流犀燭》中記載：“血虛之癢，蟲行皮中，皮虛之癢，淫淫不已?！薄肚Ы鸱健吩疲骸鞍W證不一，血虛皮膚燥癢者，宜四物湯加防風。”《臨證指南醫(yī)案·卷八·瘡瘍》記載：“血熱風動，膚癢?！毖擄L燥，或血熱耗傷陰血，引動內風，肌膚失養(yǎng)而致癢。

1.4 肝郁血虛，肌失所養(yǎng) 《素問·藏象》記載：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”肝之疏泄失常，可以導致情志異常，使心神不安；肝郁日久化火，耗傷陰血。肝主藏血，血舍魂，心志不遂、情志抑郁而導致肝氣不舒、氣機阻滯、營衛(wèi)運行失常，肝郁化火、陰血耗傷、肌失所養(yǎng)而引起的瘙癢。

1.5 心神內擾，損傷肌膚 《素問·至真要大論》載：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”《類經·疾病類》注：“熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢。心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬于心也?！碧拼醣凇堆a注黃帝內經素問》中云：“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生于心也?！毙恼呔髦?，神明出焉，七情內傷或外邪侵襲，內擾心神，神亂則癢。同時，瘙癢日久，也可擾亂心神，出現(xiàn)煩躁難安、少眠易醒，長期瘙癢難忍，夜不能寐，出現(xiàn)神疲乏力，使病情遷延難愈[4]。

2 辨證思維，闡釋治法

2.1 疏風止癢法 瘙癢癥狀因風邪犯膚，營衛(wèi)失和，證見周身瘙癢不止，癢無定處，此消彼起，皮色正常，少許鱗屑，遇風癢甚，舌質紅，苔薄白，脈浮。丁教授認為本證多見于春季，治宜祛風止癢，方選荊防湯加減。《諸病源候論》曰：“風癢難忍者，是以先天體虛有感復風邪，風外入里，腠理在肌表，與血氣相搏，邪氣不能外達以痛，故但瘙癢也。”丁教授從中受到啟發(fā)，認為風邪作盛，每伴體虛，善用荊防湯加少許黃芪和黨參。方中荊芥輕揚疏散，辛而不烈，微溫不燥，善散風邪，能散血中風熱，與防風相合，用于風邪外襲；蟬蛻、薄荷疏風透表以治衛(wèi)；生地黃、牡丹皮清熱涼血以和營；少許黃芪和黨參，益氣扶正，同時防疏風太過而傷正氣；諸藥合用，使風邪由表而出。

2.2 疏風散寒法 瘙癢多發(fā)于暴露部位，浴后和解衣后癢重，或遇寒癢甚，皮膚干燥，惡寒或畏寒，舌淡苔薄白，脈浮緊。治宜祛風散寒止癢，方選麻桂各半湯加減。丁教授認為本證多見于秋冬季，因稟賦不耐，衛(wèi)外不固，復感風寒外邪，導致肌膚失養(yǎng)，營衛(wèi)失調而發(fā)病；以麻桂各半湯加減祛風寒，調營衛(wèi)。方中麻黃發(fā)汗解表，桂枝通陽散寒相須為君藥，共奏祛風散寒之效；白芍益陰斂營，防風是風藥中的潤劑，祛風散寒；大棗、炙甘草、生姜調和諸藥又能兼顧協(xié)調表里。

2.3 清熱疏風法 瘙癢多遇熱或得衣被厚時加重，近熱逢暖則癢劇，遇寒得冷則癢輕，身熱，微惡風寒，口渴咽干，大便干結，小便短赤，舌紅苔薄黃或干，脈浮數(shù)。丁教授認為本證多見于夏季，因風熱侵襲肌膚，入血分化熱，熱邪郁滯積分而致癢，常使用涼血消風湯加減治療。以清熱祛風涼血為治療大法，水牛角、白茅根、玄參、生地黃為涼血之品；生石膏、知母、金銀花為清氣之品；荊芥、防風、牛蒡子是祛風之品，諸藥相合達清熱祛風之功。

2.4 清熱祛濕法 治療風濕客膚之證，本證多見于長夏季節(jié)，以青壯年居多。皮膚瘙癢劇烈，反復搔抓或熱水燙洗，可繼發(fā)濕疹樣變，浸淫四竄，流津淋漓，靡爛結癡，伴神疲乏力，納呆食少，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。丁教授認為此型屬濕熱內蘊，脾失健運，蘊濕不化，濕蘊日久則生熱，或外感濕熱邪，頑濕結于肌膚則瘙癢較重。常以土茯苓湯合除濕胃苓湯健脾燥濕，清中利水，疏風止癢。方中土茯苓、茵陳清熱利濕，《本草正義》云：“土茯苓，利濕去熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒?！鄙攸S、黃芩、金銀花、梔子清熱解毒；薏苡仁健脾利濕；玄參、茯苓皮、白鮮皮、苦參燥濕止癢。

2.5 養(yǎng)血潤燥法 瘙癢證見皮膚干燥起白屑，瘙癢較重，發(fā)無定處，血痕遍布，入夜癢甚，難以入眠，或每遇過度勞累之后，癢感尤著；伴見神情倦怠，面色無華，心悸失眠，食欲不振，舌淡苔薄白，脈細無力。丁教授認為該證為血虛風燥證，好發(fā)于秋冬季節(jié)，多見于老年或產后體虛之人，喜用當歸飲子加減，祛瘀活血、固表益氣、祛風止癢。當歸飲子出自《外科正宗》，其功效為養(yǎng)血滋陰、益氣固表、疏風散邪[5]。方中黃芪和當歸固表益氣，調養(yǎng)氣血；生地黃、白芍、何首烏滋陰養(yǎng)血；荊芥、防風祛風止癢；川芎行氣活血；苦參、白蒺藜祛風止癢；甘草調和諸藥。多藥聯(lián)用共奏滋陰養(yǎng)血、疏風止癢之效。

2.6 活血通絡法 瘙癢多發(fā)于腰背、下肢等部位，證見抓痕累累，抓破則有瘀血外溢或紫暗色抓痕，伴面色晦黯，唇青紫，舌紫黯，有瘀點和瘀斑，苔少，脈細澀。丁教授認為屬于瘀阻脈絡證，治療宜活血通絡，祛瘀止癢，方選桃紅四物湯加減。生地黃和赤芍具有清熱涼血祛瘀；桃仁、紅花、當歸具有活血化瘀、通經活絡的功效，川芎入血分，又為血中氣藥，被歷代醫(yī)家譽為氣血病之圣藥；防風為“風藥中之潤劑”，善于驅風止癢，得黃芪以益氣固表，且推動血液運行。

2.7 疏肝養(yǎng)血法 皮膚瘙癢多因情緒波動而發(fā)，心煩易怒，善太息，精神抑郁，面容憔悴，口苦煩悶，女子月經不調或閉經，唇甲色淡，舌淡或黯苔薄，脈細澀。丁教授認為該證為肝郁血虛證，皮疹可見抓痕累累，血痂滿布，部分皮疹出現(xiàn)剝蝕面，治療宜疏肝解郁，養(yǎng)血潤膚，方選柴胡疏肝散加減。柴胡功善疏肝解郁；香附理氣疏肝，川芎活血行氣，兩藥共助柴胡疏肝解郁，且增行氣活血之功；枳殼和陳皮理氣行滯，芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝；加用龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，酸棗仁、遠志養(yǎng)血安神，共奏疏肝解郁、養(yǎng)血安神、祛風止癢之功，甘草調和諸藥。

2.8 清心安神法 全身皮膚泛發(fā)性瘙癢，以軀干和下肢尤重，多在休息和睡前陣發(fā)性瘙癢，甚至影響睡眠，多伴心悸、盜汗、頭暈目眩。皮膚呈現(xiàn)干燥粗糙，有少許糠狀脫屑，有搔痕血痂，表皮剝蝕和色沉，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。丁教授認為該證為心火擾神證，本類患者多見煩躁不安，易激惹，皮損處表皮多有剝蝕。治宜清熱除煩、養(yǎng)血安神，方選酸棗仁湯加減。酸棗仁以養(yǎng)肝血、安心神，是為方中君藥；茯苓寧心神、補五勞七傷，知母滋陰而除煩，蓮子心清心火，平肝火。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，54歲，周身皮膚瘙癢2年，否認其他慢性病史。2年來，患者全身皮膚瘙癢，每遇受熱或情緒波動時瘙癢加劇，皮色正?；蛭⒓t，皮膚干燥，上覆糠狀鱗屑，搔抓后可見條索狀血痕，以后背、腰部、雙下肢癥狀較重。曾口服抗過敏藥物和外用激素藥膏治療，效果欠佳?；灆z查均正常。平時工作緊張或情緒波動時，瘙癢加重，同時伴心煩易怒，時有夜不能寐，大便干結，小便黃赤，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：風瘙癢，肝郁血虛型；西醫(yī)診斷：皮膚瘙癢癥。治法：疏肝養(yǎng)血，消風止癢。予以柴胡疏肝散合當歸飲子加減：柴胡15 g，當歸12 g，川芎 9 g，赤芍 12 g，紅花 12 g，黃連 6 g，首烏藤 15 g，酸棗仁 20 g，荊芥 10 g，防風 10 g，刺蒺藜10 g，黃芪10 g，甘草6 g。將上述藥物共14劑，水煎服，每日1劑，每次150 mL，每日2次，飯后溫服。2診：患者瘙癢減輕，皮膚干燥緩解，夜寐尚可，下肢皮疹留有輕度色沉，二便調，心煩易怒改善。原方基礎上去黃連、夜交藤和酸棗仁，加玫瑰花12 g和凌霄花15 g，再服7劑臨床治愈，囑患者平素多外用潤膚乳液，移情易性，放松心情。

按語：本病例瘙癢日久，引起的原因為肝郁氣滯，氣滯日久，郁而化熱，熱邪入營，耗傷營血，血虛風燥；營血虧虛，肌膚失養(yǎng)，故皮膚干燥脫屑；肝火上炎，內擾心神，出現(xiàn)夜寐欠安，煩躁易怒[6]。丁教授選用柴胡疏肝散合當歸飲子為基礎方，并重用柴胡，以疏肝解郁；當歸、赤芍、川芎、紅花等養(yǎng)血活血；荊芥、防風、刺蒺藜等祛風止癢；黃連清熱解毒；酸棗仁、首烏藤解郁安神，有助睡眠；少許黃芪補氣，既可防止祛風傷正，又可達到益氣活血功效。諸藥合用，共奏疏肝理氣、養(yǎng)血潤燥、消風止癢、安神助眠之功。當代藥理研究角度來看，當歸有降低血管通透性，調節(jié)免疫功能的作用；白芍所含的白芍總苷具有顯著的抗炎作用；川芎可改善微循環(huán)、抗菌；黃芪對機體免疫力有雙向調節(jié)作用；荊芥有抗炎、鎮(zhèn)靜作用[7]。

3.2 病案2 患者男性，48歲，主因雙下肢和軀干部瘙癢6月就診?；颊邿o明顯誘因出現(xiàn)雙下肢和軀干部瘙癢，平素喜涼水洗澡或用鈍器搔抓止癢，皮膚色紅、表皮干燥，皮膚無糜爛和滲出，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。間斷使用抗組胺藥物，未系統(tǒng)治療。中醫(yī)診斷：風瘙癢，風熱蘊膚證；西醫(yī)診斷：皮膚瘙癢癥。治法：清熱疏風止癢。予以涼血消風散加減：生地黃 20 g，白茅根 30 g，石膏 10 g，金銀花 15 g，玄參 12 g，牛蒡子（炒）12 g，荊芥 10 g，防風 10 g，白芍15 g，當歸 12 g，酸棗仁 10 g，茯神 9g，甘草 6 g。將上述藥物共7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2診：皮疹瘙癢減輕，大便干結，舌苔薄黃膩，脈弦。上方去荊芥、防風，加梔子10 g，大黃6 g，再服3劑，瘙癢基本消失。

按語：本病例由于腠理不密，風熱之邪犯于肌膚，風熱入營，灼傷脈絡，經脈阻滯，而致瘙癢。丁教授選用涼血消風湯為基礎方加減，以白茅根、玄參、生地黃和金銀花清熱涼血；用生石膏、知母清氣之熱；配荊芥、防風、牛蒡子祛風止癢；重視使用白芍、當歸、酸棗仁和茯神養(yǎng)血安神、祛風止癢，治風不忘養(yǎng)血，治癢不忘調神，諸藥合用有清熱涼血，祛風止癢之功。方中荊芥、防風、蟬蛻辛散透達、祛風止癢，苦參、白鮮皮清熱燥濕止癢，知母清熱瀉火，當歸、生地黃、川芎涼血活血，麻子仁、生地黃、麥冬潤腸通便，甘草調和諸藥，全方共奏清熱涼血、養(yǎng)血祛風止癢之效[8]。

4 結論

丁教授認為皮膚瘙癢與五臟皆有關，瘙癢實證與風、濕、熱、蟲、瘀等因素有關，尤其重視風邪夾雜他邪；其虛證多見血虛風燥。皮膚瘙癢的發(fā)病總不離乎風，分為內風和外風，風動則癢，是本病的主要原因。急性瘙癢多屬實證，多與心肝膽相關；慢性瘙癢多屬虛證，多與肺脾腎相關。丁教授認為各種病理因素蘊結體內，引起絡脈瘀阻不通，肌膚失養(yǎng)，也可致病，其治療根本在于溫陽通絡，陽氣化生，絡脈暢達，皮膚得以滋養(yǎng)。丁教授認為癢自風來，止癢必先疏風[9]，在治療皮膚瘙癢中，重視祛風之品，安神止癢之藥，采用清熱祛風、疏肝養(yǎng)血、化瘀通絡等方法，起到扶正祛邪、標本兼治、內外兼顧的效果。丁教授在治療皮膚瘙癢癥時，很注重對陰陽的調節(jié)，陰平陽秘，則正氣存內，邪不可干；陰陽失衡，則正氣無以祛邪外出，“有諸內必形諸外”，這是皮膚病變出現(xiàn)的原因。丁教授同時十分重視人體的整體觀，從全面對皮膚瘙癢癥的綜合診治，對于老年性皮膚瘙癢的病機關鍵在于血虛生風、血瘀致癢[10]，既息內風又祛外風，既扶正又祛邪，同時寓疏風于養(yǎng)血，使疏風而不傷血。