吳佳，何桂娟，酈杭婷

呼吸困難為患者主觀上體驗(yàn)到的強(qiáng)度不同、性質(zhì)不同的呼吸不適，該癥狀由生理、心理、社會(huì)和環(huán)境多種因素相互作用產(chǎn)生[1]。呼吸困難是癌癥晚期患者最常見的癥狀之一，有研究顯示呼吸困難可發(fā)生于50%～70%的癌癥晚期患者[2-4]。一項(xiàng)關(guān)于重癥患者臨終生存質(zhì)量的研究報(bào)道，只有3%患者被家屬認(rèn)為在其生命終末期能夠舒適地呼吸[5]。臨床呼吸困難常表現(xiàn)為患者主訴呼吸不暢、呼吸費(fèi)力、主觀上感覺空氣不足，甚至出現(xiàn)窒息感、瀕死感等[1,6]。嚴(yán)重的呼吸不適感不僅限制了患者的日?；顒?dòng)，激烈的氣喘還常伴隨焦慮、恐慌、絕望等心理情緒，加劇患者對(duì)死亡的恐懼感，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量與生存信心[7-8]。由于癌癥晚期患者原發(fā)病癥狀復(fù)雜，致呼吸困難的生理病因已無法逆轉(zhuǎn)，盡管已經(jīng)針對(duì)病因和癥狀進(jìn)行了適當(dāng)治療，但呼吸困難仍然存在，是姑息治療實(shí)踐中的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[9]。近年來有證據(jù)表明，使用風(fēng)扇提供面部氣流可有效緩解癌癥晚期患者的呼吸困難[10-11]，鑒于此，本文針對(duì)該療法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為我國開展相關(guān)研究和臨床實(shí)踐提供參考。

1 風(fēng)扇療法的起源與發(fā)展

風(fēng)扇療法(Fan Therapy)是指利用風(fēng)扇產(chǎn)生的氣流吹向患者面部，以緩解患者主觀性呼吸困難癥狀的非藥物療法[12]。1987年， 哈佛醫(yī)學(xué)院的Schwartzstein等[10]最先報(bào)道了風(fēng)扇提供的冷空氣流對(duì)呼吸困難的影響，試驗(yàn)招募了16名健康受試者在具有吸氣阻力負(fù)荷(63 cmH2O/L-1·s)設(shè)備上呼吸以形成實(shí)驗(yàn)性呼吸困難癥狀，分別使用風(fēng)扇對(duì)受試者的面部或腿部施加冷空氣，采用改良Borg量表對(duì)受試者呼吸困難強(qiáng)度進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示，用風(fēng)扇向面部施加冷空氣可顯著改善受試者實(shí)驗(yàn)性呼吸困難的感覺，而對(duì)腿部施加冷空氣則沒有此種效果。此后，引發(fā)了歐洲多國學(xué)者對(duì)風(fēng)扇氣流緩解呼吸困難癥狀的關(guān)注與研究,其中劍橋大學(xué)Galbraith等[11]在2007～2009年開展的1項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照交叉試驗(yàn)，該研究針對(duì)50例姑息治療患者展開臨床試驗(yàn)，證明使用手持風(fēng)扇是一種廉價(jià)、無創(chuàng)、安全、實(shí)用，且能有效緩解呼吸困難癥狀的替代療法，并建議在全球范圍內(nèi)推廣使用，由此將風(fēng)扇療法引入臨床應(yīng)用。迄今為止，風(fēng)扇療法的相關(guān)研究已在國外取得一定成果，目前歐美不同國家的多個(gè)臨床實(shí)踐指南[2,13-14]均建議采用風(fēng)扇療法改善患者的呼吸困難癥狀。此外，使用手持風(fēng)扇提供氣流還被作為核心組成部分納入英國的“呼吸不暢支持服務(wù)(Breathlessness Support Service, BSS)”[15-16]以及“呼吸不暢干預(yù)服務(wù)(Breathlessness Intervention Service, BIS)”[17]中，這些模式是針對(duì)終末期癌癥患者難治性呼吸困難的新型綜合干預(yù)模式，具有可證實(shí)的益處。從20世紀(jì)80年代至今，在哈佛醫(yī)學(xué)院和劍橋大學(xué)等權(quán)威研究機(jī)構(gòu)的引領(lǐng)下，風(fēng)扇療法歷經(jīng)30多年的發(fā)展，在國外得到研究和應(yīng)用，有越來越多的證據(jù)表明其對(duì)緩解癌癥晚期患者呼吸困難的有效性。但目前為止，風(fēng)扇療法在我國癌癥晚期患者管理中并未得到廣泛關(guān)注，相關(guān)臨床研究仍少有涉及。

2 風(fēng)扇療法緩解呼吸困難的作用機(jī)制

風(fēng)扇療法對(duì)呼吸困難產(chǎn)生影響的作用機(jī)制目前尚未明確統(tǒng)一，存在不同假說。其中部分學(xué)者指出，改善呼吸困難主要通過改變大腦對(duì)來自呼吸傳入神經(jīng)的信號(hào)處理來實(shí)現(xiàn)，即“愚弄大腦”使其相信呼吸系統(tǒng)的功能要比實(shí)際好，風(fēng)扇產(chǎn)生的流動(dòng)氣流可以通過刺激鼻黏膜及呼吸道流量受體來影響呼吸感覺的傳入而影響大腦對(duì)呼吸的感受，進(jìn)而在一定程度上改變患者通氣不足、呼吸不暢的主觀感受[11,18]。另一種學(xué)說則認(rèn)為，風(fēng)扇產(chǎn)生的氣流在三叉神經(jīng)的V2和V3分支區(qū)域提供了冷卻降溫效果，對(duì)患者面部皮膚受體產(chǎn)生刺激，進(jìn)而影響其呼吸中樞驅(qū)動(dòng)并改善通氣，這種作用將通過刺激三叉神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)元上存在的冷敏感TRPM8通道來介導(dǎo)，最終降低大腦對(duì)缺氧的感覺，并減少呼吸驅(qū)動(dòng)而改善呼吸困難的主觀感受[19-21]。日本學(xué)者Kako等[22-23]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，風(fēng)扇吹向面部的干預(yù)組患者，其面部皮膚溫度在干預(yù)后降低約1℃，與不用風(fēng)扇的對(duì)照組存在顯著差異(P<0.01)，這也在一定程度上印證了風(fēng)扇氣流冷卻降溫改善呼吸困難的學(xué)說。此外還有學(xué)者指出風(fēng)扇氣流通過刺激三叉神經(jīng)區(qū)域皮膚受體引起了潛水反射，從而改善了患者呼吸困難癥狀[6,20]。雖然風(fēng)扇療法干預(yù)呼吸困難的作用機(jī)制尚未統(tǒng)一，但依據(jù)文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)可以確認(rèn)，通過風(fēng)扇將空氣流施加在面部對(duì)緩解呼吸困難有顯著效果。

3 風(fēng)扇療法的應(yīng)用

3.1風(fēng)扇的作用部位、距離和風(fēng)速 針對(duì)癌癥晚期患者使用風(fēng)扇療法，主要目的是為了給接受最大程度的藥物和氧氣治療后仍存在呼吸困難的患者提供一種替代療法，用以緩解該類患者呼吸困難癥狀。由于風(fēng)扇療法主要通過空氣流對(duì)面部三叉神經(jīng)的影響發(fā)揮作用，在臨床研究和應(yīng)用時(shí)，當(dāng)患者呼吸困難發(fā)作時(shí)需將風(fēng)扇吹向患者面部，作用時(shí)長5 min即可起效[12,22-23]；風(fēng)扇的距離和風(fēng)速并不影響干預(yù)效果，風(fēng)扇放置的距離多以15～30 cm的舒適距離為宜，風(fēng)速大小可根據(jù)患者個(gè)人舒適度進(jìn)行調(diào)整[10,12,22-23]。此外，風(fēng)扇的使用并不影響患者本身的治療，可在氧療和藥物干預(yù)的同時(shí)輔助使用風(fēng)扇，也可根據(jù)患者情況單獨(dú)使用風(fēng)扇。

3.2風(fēng)扇療法的短期和長期效果

3.2.1風(fēng)扇療法的短期效果 相關(guān)研究和應(yīng)用多以患者呼吸困難嚴(yán)重程度的下降作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。近年來不斷有新的證據(jù)表明短期內(nèi)使用風(fēng)扇療法在緩解癌癥晚期患者呼吸困難中的顯著療效。2015年，劍橋大學(xué)Booth等[24]在4家臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)和醫(yī)院招募了31例難治性呼吸困難患者，患者在休息狀態(tài)時(shí)將手持風(fēng)扇放置在距離面部15～30 cm的舒適距離，使空氣吹向面部三叉神經(jīng)區(qū)域約5 min，5 min后立即采用NRS數(shù)字評(píng)分法測量患者呼吸困難的強(qiáng)度，結(jié)果至少有50%患者在使用手持風(fēng)扇5 min后呼吸困難強(qiáng)度下降。研究者進(jìn)一步對(duì)在風(fēng)扇中獲益的患者進(jìn)行呼吸困難強(qiáng)度的持續(xù)測量，直到其呼吸困難評(píng)分恢復(fù)基線值，最終發(fā)現(xiàn)風(fēng)扇療法的洗脫期至少應(yīng)設(shè)置1 h。Kako等[22-23]圍繞風(fēng)扇療法對(duì)癌癥晚期患者呼吸困難的即時(shí)效應(yīng)展開了一系列研究，招募存在輕度以上呼吸困難的癌癥晚期患者參與試驗(yàn)，其中干預(yù)組采用風(fēng)扇吹向面部5 min，對(duì)照組為不吹風(fēng)扇或風(fēng)扇吹向腿部5 min，結(jié)果證實(shí)風(fēng)扇吹向面部對(duì)改善癌癥晚期患者呼吸困難的有效性，與對(duì)照組相比，干預(yù)組呼吸頻率及外周血氧飽和度在干預(yù)前后并無顯著差異，這意味著風(fēng)扇療法在干預(yù)呼吸困難中起不到改善呼吸參數(shù)的作用。Barnes-Harris等[25]針對(duì)疾病晚期患者因活動(dòng)引起的呼吸困難癥狀展開研究，41例參試者中85.4%患者表示，活動(dòng)后呼吸困難發(fā)作時(shí)使用手持風(fēng)扇有助于緩解其呼吸困難感，53.7%患者表示使用風(fēng)扇縮短了因活動(dòng)引起的呼吸困難的恢復(fù)時(shí)間，提高了其日?；顒?dòng)和體育鍛煉的耐受程度，因此延長了日?；顒?dòng)鍛煉時(shí)間。另有研究也得出類似結(jié)論[21,26]。雖然以上研究均提供了較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，證明風(fēng)扇療法改善癌癥晚期患者呼吸困難癥狀的有效性，但均集中在風(fēng)扇療法的短期應(yīng)用效果，試驗(yàn)的參與者沒有隨時(shí)間進(jìn)展持續(xù)使用風(fēng)扇，缺乏長期隨訪，尚無法說明風(fēng)扇療法的長期作用效果。

3.2.2風(fēng)扇療法的長期效果 目前僅有少量試驗(yàn)涉及風(fēng)扇療法的長期效果研究。Bausewein等[27]在德國慕尼黑2所醫(yī)院的腫瘤科及1家臨終關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行風(fēng)扇療法的二期臨床研究，試驗(yàn)分為隨機(jī)對(duì)照和縱向研究兩部分，共納入70例患者，結(jié)果顯示，短期內(nèi)(3 d)使用風(fēng)扇為癌癥晚期患者提供了廉價(jià)又便攜的氣流來源，有益于患者呼吸困難的緩解，但隨后2個(gè)月的縱向隨訪結(jié)果顯示，手持風(fēng)扇組和安慰劑對(duì)照組患者的Borg呼吸困難評(píng)分并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，即并未發(fā)現(xiàn)長期使用手持風(fēng)扇有緩解呼吸困難的優(yōu)勢。分析原因可能為兩方面：一方面，由于2個(gè)月后因退出或者死亡導(dǎo)致的研究對(duì)象失訪率高(干預(yù)組高達(dá)50%，對(duì)照組高達(dá)60%)，僅有一半左右患者堅(jiān)持使用了手持風(fēng)扇，這對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響；另一方面，盡管進(jìn)行了適當(dāng)?shù)母深A(yù)，疾病晚期患者的呼吸困難癥狀往往隨時(shí)間的進(jìn)展不可逆轉(zhuǎn)地加重[28]，這也是目前針對(duì)該人群進(jìn)行長期研究的難點(diǎn)所在。

目前的試驗(yàn)證據(jù)驗(yàn)證了風(fēng)扇療法對(duì)癌癥晚期患者呼吸困難的短期效果顯著，短期內(nèi)應(yīng)用風(fēng)扇吹向面部，可以通過降低呼吸困難程度，以及縮短因活動(dòng)引起的呼吸困難的恢復(fù)時(shí)間而顯著改善癌癥晚期患者呼吸困難癥狀。但Yu等[29]的Meta分析指出，由于關(guān)注風(fēng)扇療法長期效應(yīng)的相關(guān)研究和參與者的數(shù)量有限，缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，風(fēng)扇療法的長期效應(yīng)目前仍不明確。此外，長期使用風(fēng)扇是否存在季節(jié)、氣溫等因素的影響也尚未見相關(guān)報(bào)道，需要進(jìn)一步開展大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

3.3風(fēng)扇療法的優(yōu)勢 對(duì)于疾病終末期患者呼吸困難的管理，目前相關(guān)指南[1]推薦的常用藥物干預(yù)措施主要包括氧氣和阿片類藥物。然而，氧療和藥物干預(yù)并不能完全有效地緩解癌癥晚期患者的難治性呼吸困難，對(duì)于該類患者來說，輔助使用風(fēng)扇療法要優(yōu)于單純的藥物和氧氣治療[30]。澳大利亞和英國合作展開的1項(xiàng)質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，由于手持風(fēng)扇帶來的便攜氣流有效縮短了活動(dòng)引起的呼吸困難的恢復(fù)時(shí)間，因此減少了患者對(duì)藥物和氧氣的使用[31]，在嘗試使用手持風(fēng)扇緩解呼吸困難癥狀后，部分患者認(rèn)為風(fēng)扇療法是自己學(xué)到的最有用的策略，甚至還有患者將風(fēng)扇療法替代了部分家庭氧療，以減少自己對(duì)阿片類藥物或氧氣的依賴。因此，對(duì)于癌癥晚期患者的主觀性呼吸困難，風(fēng)扇提供的空氣流具有顯著的干預(yù)效果，輔助風(fēng)扇療法比單純使用氧療更有效、成本更低[32-33]。

法國學(xué)者M(jìn)orélot-Panzini等[34]報(bào)道，由于在最初的實(shí)踐過程中多采用臺(tái)式風(fēng)扇或固定式風(fēng)扇，存在一定的局限性，如風(fēng)扇無法自由移動(dòng)，患者擔(dān)心電池相關(guān)的技術(shù)問題等。但隨著科技發(fā)展，充電快捷、移動(dòng)方便、待機(jī)持久的手持風(fēng)扇進(jìn)入市場，為研究者提供了更多選擇，這些局限不再成為難題。目前臨床常用的手持風(fēng)扇或小型臺(tái)式風(fēng)扇，其操作簡單、攜帶方便、不受環(huán)境限制，以患者為主導(dǎo)，可以獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外在任何護(hù)理環(huán)境中使用，不論是醫(yī)院病房、照顧機(jī)構(gòu)還是居家療養(yǎng)均容易實(shí)現(xiàn)；加之風(fēng)扇購買和使用成本低廉的優(yōu)勢，不給患者及其家庭增加額外負(fù)擔(dān)[22,29]。多項(xiàng)研究表明，風(fēng)扇療法不會(huì)引起患者心率、血氧飽和度等生理參數(shù)變化，在理論和經(jīng)驗(yàn)上都不會(huì)產(chǎn)生不利影響[22-24]，尤其適用于姑息治療的癌癥晚期患者。

3.4風(fēng)扇療法的積極影響 呼吸不暢不僅給癌癥晚期患者造成生理、心理方面的負(fù)面影響，導(dǎo)致活動(dòng)極度受限，還嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。Booth等[7]的研究結(jié)果顯示，呼吸困難是一種殘疾癥狀，呼吸困難發(fā)作是一種令人恐懼的體驗(yàn)，患有嚴(yán)重呼吸困難的患者以及他們的照料者生活質(zhì)量普遍較差。而風(fēng)扇療法作為緩解呼吸困難的替代療法，可以通過改善癌癥晚期患者的呼吸困難癥狀，對(duì)其生存質(zhì)量產(chǎn)生積極影響。1項(xiàng)多中心、跨國隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及半結(jié)構(gòu)式訪談混合研究結(jié)果顯示，風(fēng)扇療法是一種簡單實(shí)用的自我管理策略，風(fēng)扇氣流通過縮短呼吸不暢的恢復(fù)時(shí)間、減少呼吸不適感，可以提高患者活動(dòng)耐力，將風(fēng)扇的使用融入到慢性呼吸困難患者的日常生活中，有助于實(shí)現(xiàn)患者對(duì)呼吸困難癥狀自我管控，從而增強(qiáng)其對(duì)日?；顒?dòng)和體育鍛煉的信心[10]。Barnes-Harris等[25]研究得到類似結(jié)論。此外，1項(xiàng)研究報(bào)道，手持風(fēng)扇提供的氣流可在短期內(nèi)使患者的呼吸困難癥狀在一定程度上得到緩解，隨身攜帶并使用手持風(fēng)扇能夠支持患者完成諸如上下樓梯、進(jìn)出衛(wèi)生間等日常活動(dòng)[20]，提升了患者對(duì)日常生活的管控能力和自我效能感?？傊?，使用風(fēng)扇可以為癌癥晚期患者帶來積極影響，風(fēng)扇氣流通過減少呼吸困難患者的不適感，縮短呼吸困難恢復(fù)的時(shí)間，為患者日?；顒?dòng)提供支持，提高患者對(duì)活動(dòng)和鍛煉的主動(dòng)性及參與度，從而提升其生活質(zhì)量和自我效能。

4 風(fēng)扇療法應(yīng)用的文化差異

迄今為止，有關(guān)風(fēng)扇療法干預(yù)癌癥晚期患者呼吸困難的研究無論是定量分析還是定性分析，都表明風(fēng)扇療法的有效性，但先前的研究多集中在歐美等西方人群，日本也有小規(guī)模試驗(yàn)[22-23,26]，我國香港[28]、澳門[35]、臺(tái)灣[30]地區(qū)亦有個(gè)別報(bào)道，目前大陸地區(qū)仍缺乏風(fēng)扇療法干預(yù)呼吸困難的臨床實(shí)踐報(bào)道，有關(guān)風(fēng)扇療法在我國癌癥晚期人群中的應(yīng)用鮮少涉及，需要進(jìn)一步試驗(yàn)探索。澳門學(xué)者Wong等[35]研究證實(shí)，試驗(yàn)結(jié)束后部分患者沒有繼續(xù)使用風(fēng)扇，這與當(dāng)?shù)氐奈幕尘坝嘘P(guān)，因澳門是東西方文化交匯的地方，部分患者受傳統(tǒng)中醫(yī)影響，擔(dān)心體弱者受風(fēng)易引起冷邪入體等，因而對(duì)使用風(fēng)扇的依從性不高。Bausewein等[27]在其針對(duì)德國患者的研究中也提到，在試驗(yàn)結(jié)束后2個(gè)月的隨訪中，部分患者對(duì)風(fēng)扇的依從性不高，認(rèn)為手持風(fēng)扇是一種幼稚的小工具，而非醫(yī)療器械，并不相信可以從中獲益。從這種現(xiàn)象進(jìn)一步推測，不同地區(qū)的患者對(duì)這種干預(yù)方法的接受存在文化差異。因此，在進(jìn)行風(fēng)扇療法的臨床推廣應(yīng)用時(shí)，需要考慮文化差異因素的影響，并對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行文化調(diào)適以提高患者的接受度。

5 建議與展望

對(duì)于呼吸困難的臨床管理，由于手持風(fēng)扇的簡單性和日?；奶卣鳎瑢?dǎo)致風(fēng)扇氣流的作用容易被忽視和低估，并可能影響患者對(duì)該干預(yù)措施的理解和信任度，因此，如何提高風(fēng)扇療法的接受度可能是該方法能在呼吸困難管理中得到推廣應(yīng)用的最關(guān)鍵問題[20]?；谇叭说难芯亢头e累，作者認(rèn)為在不同文化背景的地區(qū)和人群進(jìn)行風(fēng)扇療法的研究，挖掘其潛在有效性，也可以為風(fēng)扇療法的效果和患者接受度增加證據(jù)，為手持風(fēng)扇的進(jìn)一步推廣應(yīng)用提供參考。另外， Swan等[21]提出，由經(jīng)過培訓(xùn)的臨床醫(yī)生或護(hù)士將風(fēng)扇療法教給患者或家屬，可以提高其對(duì)手持風(fēng)扇療法的信任度和接受度。鑒于呼吸困難癥狀受生理、心理、環(huán)境等多種因素影響，尤其是癌癥晚期患者原發(fā)病癥狀復(fù)雜，單一干預(yù)手段往往不能有效地緩解其呼吸困難，日后的研究重點(diǎn)可關(guān)注于聯(lián)合療法，嘗試將手持風(fēng)扇與穴位按摩、針灸、音樂等結(jié)合，從不同維度干預(yù)以提高患者對(duì)風(fēng)扇療法的接受度，并最大限度地促進(jìn)其舒適呼吸。

6 小結(jié)

呼吸困難癥狀在癌癥晚期患者中普遍存在，給患者生活及生存現(xiàn)狀帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響。目前大量研究證據(jù)表明風(fēng)扇療法是一種循證、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，且能有效緩解該癥狀的替代療法。國外對(duì)風(fēng)扇療法的研究起步較早，相關(guān)研究較多，我國內(nèi)地尚缺乏此方面的臨床證據(jù)，提高國內(nèi)護(hù)理人員對(duì)該療法的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)該療法的本土化應(yīng)用和發(fā)展，將進(jìn)一步豐富安寧療法的干預(yù)措施，為癌癥晚期患者帶來福音。