何婷婷，王曾妍，張程，崔宇楊

肺葉切除術(shù)是葉內(nèi)型隔離肺及先天性肺氣道畸形的標準手術(shù)方式。2008年Rothenberg[1]對近10年的小兒胸腔鏡下肺葉切除術(shù)進行回顧性總結(jié)，認為該術(shù)式是一項安全有效的技術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展以及機器人在小兒外科手術(shù)中的應(yīng)用，其切口小、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點受到推崇。傳統(tǒng)胸腔鏡存在2D平面視野、器械操作局限以及胸廓非順應(yīng)性等缺點，增加了手術(shù)難度，甚至導(dǎo)致手術(shù)無法完成[2]。研究顯示，機器人進行肺葉切除手術(shù)具有分離血管更精準及3D成像視野等優(yōu)勢，并很好地應(yīng)用于成人[3]。小兒因胸腔空間狹小，解剖結(jié)構(gòu)細密，手術(shù)難度加大，國外于2008年至今僅18例相關(guān)報道；國內(nèi)尚無機器人應(yīng)用于小兒肺葉切除術(shù)護理配合的報道。2018年11月至2020年4月，我院小兒外科完成3例機器人輔助胸腔鏡下小兒肺葉切除術(shù)，結(jié)果滿意。手術(shù)護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 3例中男1例，女2例；年齡分別為4歲、8歲和10歲；體質(zhì)量分別為17 kg、26 kg和30 kg。術(shù)前CT檢查分別為左下肺葉內(nèi)型隔離肺和右下肺先天性肺氣道畸形，術(shù)前均無肺部感染，無其他合并疾病。手術(shù)適應(yīng)證：體質(zhì)量>15 kg，近2周未出現(xiàn)呼吸道感染；CT診斷先天性肺氣道畸形或隔離肺，但未合并復(fù)雜先天性心臟病。3例于2018年11月至2020年8月行da Vinci機器人輔助胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。

1.2手術(shù)方法 ①麻醉方式和手術(shù)體位。3例均采用全身麻醉，行氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，雙肺通氣；均采取改良式側(cè)臥位，健側(cè)墊胸枕，患側(cè)胸部朝上，患側(cè)肩胛部與手術(shù)床床體的角度呈75°，雙手環(huán)抱固定，雙下肢呈奔跑狀[4]。②設(shè)計Trocar的置入。a.鏡頭孔：腋中線第7肋間置入12 mm Trocar；b.機器人馬里蘭雙極孔：腋后線第8肋間置入8 mm Trocar；c.機器人單級電勾或機器人超聲刀孔：腋前線第5肋間置入8 mm Trocar；d.吸引器、施夾器輔助孔：肩胛線第8肋間置入12 mm Trocar。切口設(shè)計輔助操作孔與機器人機器臂互不干擾，保證各切口之間間隔≥5 cm。③手術(shù)步驟。采用4孔3臂法，1臂使用單級電鉤或超聲刀，2臂使用馬里蘭雙極鉗或無損傷抓鉗，輔助孔使用吸引器以及施夾鉗等；二氧化碳建立人工氣胸，壓力設(shè)置為6 mmHg。機器人自患兒頭端向背斜30°進入，連接機器臂；探查胸腔向前上牽拉下肺葉，暴露分離下肺韌帶，結(jié)扎隔離肺供應(yīng)血管；游離下肺靜脈，顯露肺動脈、基底干及背段動脈，分別Hemolock夾雙重夾閉后離斷；離斷下肺靜脈，解剖游離肺實質(zhì)，顯露下肺支氣管使用直線切割器離斷；胸腔沖洗注水進行鼓肺,檢查是否漏氣，關(guān)閉切口后再次進行鼓肺排氣。

1.3結(jié)果 3例手術(shù)均在機器人輔助下順利完成，Trocar置入設(shè)計及機器人連接時間分別為30 min、10 min和15 min；機器人操作時間分別為120 min、100 min和90 min；手術(shù)出血量為20 mL、50 mL和40 mL。3例均未發(fā)生術(shù)中壓力性損傷、低體溫及其他術(shù)后并發(fā)癥，均于術(shù)后5 d拔除胸腔引流管，平均住院日為7 d。術(shù)后病理診斷均與術(shù)前診斷一致，術(shù)后隨訪無氣胸、血胸、肺不張以及支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。

2 護理配合

2.1術(shù)前準備

2.1.1術(shù)前訪視 機器人輔助胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是一種新的術(shù)式，國內(nèi)并沒有相應(yīng)的報道，且患兒年齡小、手術(shù)風(fēng)險高，故患兒家屬擔(dān)心手術(shù)后的效果、患兒預(yù)后情況、治療費用等問題，表現(xiàn)出焦慮、緊張的情緒。因此，做好充分的術(shù)前訪視能有效緩解家屬的緊張情緒[5]。術(shù)前1 d巡回護士攜帶訪視移動平板App和我科自制漫畫手冊[6]，以及錄制的機器人操作視頻至病房進行訪視，采用半開放式提問的方法，利用視頻、漫畫輔助個人講解，與患兒家屬進行有效溝通，了解患兒的生活情況、健康情況、興趣愛好等，便于后期制定個性化的護理計劃，并與患兒建立初步的信任關(guān)系，同時緩解家長緊張情緒。

2.1.2制訂護理計劃 參與3例手術(shù)前病例討論，了解手術(shù)方式和麻醉的注意事項，并結(jié)合訪視內(nèi)容，制定手術(shù)期護理計劃，除常規(guī)手術(shù)配合計劃外，尤其注意：①預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生,根據(jù)《2020版手術(shù)室護理實踐指南》[7]采取分段式的綜合預(yù)防措施，減少患兒手術(shù)期低體溫的發(fā)生；②預(yù)防手術(shù)體位并發(fā)癥，術(shù)前根據(jù)患兒的體質(zhì)量、身高制作個性化的體位用具，嚴格按照體位擺放原則[7]，進行臥位的安置；③術(shù)中儀器突發(fā)異常狀況的預(yù)防和應(yīng)急預(yù)案，術(shù)前進行儀器設(shè)備的檢查，并準備好替代設(shè)備，明確存放位置，熟悉操作方法，避免意外處理的時間過長。

2.1.3特殊用物準備 ①器械。小兒胸腔鏡器械，機器臂無菌保護套，無菌超聲刀線，機器人器械(超聲刀，馬里蘭雙極鉗，單級電鉤，Large針持，30° 3D鏡頭，機器人專用Trocar及校對器)。②儀器設(shè)備。da Vinci機器人系統(tǒng)，小兒胸腔鏡系統(tǒng)。③其他。根據(jù)患兒大小和體質(zhì)量準備不同類型的高頻電刀負極板，小兒側(cè)臥位體位用具。

2.2術(shù)中配合

2.2.1巡回護士配合

2.2.1.1小兒側(cè)臥位用物設(shè)計與擺放方法

小兒特殊群體因其體積小、皮膚細嫩，手術(shù)體位擺放一直都是難點，而機器人手術(shù)對側(cè)臥位的擺放要求更高。同時，全麻狀態(tài)下，受壓部位血液循環(huán)不通暢，大于70 mmHg壓力對于持續(xù)受壓2 h以上的皮膚組織，會造成不可逆的損傷[8]，術(shù)前根據(jù)患兒的一般情況進行壓力性損傷風(fēng)險評估，術(shù)中給予相應(yīng)的護理干預(yù)，能夠降低側(cè)臥位對患兒造成的壓力性損傷[9]。

2.2.1.1.1小兒側(cè)臥位體位用物的設(shè)計 ①按不同年齡段選擇合適的流體墊墊高胸部，根據(jù)患兒身高、體質(zhì)量進行塑形至合適狀態(tài)；或使用記憶海綿墊自制胸枕，上下寬度以胸骨柄至臍部、左右寬度至兩側(cè)腋中線、高度以患兒肩寬為標準。②根據(jù)患兒下肢長度制作橋洞型記憶海綿側(cè)臥位腿部體位墊，側(cè)臥位時置于患兒兩腿之間，高度以患兒舒適為宜。③使用無紡布制作橢圓球形抱枕及2個圓柱枕，橢圓球形抱枕外層使用無絮棉卷包裹。④自制棉布包裹棉花的小兒帶扣式手套和腿套，以保暖和防止受壓，便于術(shù)中觀察輸液部位。

2.2.1.1.2小兒側(cè)臥位具體擺放步驟 ①置入胸枕，為患兒穿上手套和腿套，將其雙手置于身體兩側(cè)，麻醉醫(yī)生保護患兒頭部，手術(shù)醫(yī)生站在患兒兩側(cè)抬起橡膠中單，1名護士負責(zé)患兒腿部，同時水平抬起患兒；另1名護士于橡膠單下置入胸枕，胸枕上緣距離患兒腋下5～10 cm，避免損傷腋神經(jīng)和臂叢神經(jīng)。②向健側(cè)側(cè)翻患兒，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同注意保持患兒的氣管水平位，頭頸部與軀干保持同一軸線，1名護士負責(zé)患兒腿部，另1名護士觀察各種管道通路以及導(dǎo)線，同時翻動患兒。③固定胸部，胸枕兩側(cè)放入圓柱枕，固定患兒保持前趴15°，頭部置入硅膠耳枕，耳朵與硅膠枕之間墊無絮棉卷，雙腿之間置入橋洞型腿部體位墊，雙手之間置入橢圓球形抱枕，檢查肢體處于功能狀態(tài)同時要充分暴露手術(shù)野。④固定患兒，約束帶上面固定于腋下，下面固定于大轉(zhuǎn)子，約束帶與皮膚之間墊無絮棉卷，防止約束帶摩擦皮膚造成損傷。⑤檢查體位的穩(wěn)定性、安全性及實用性，易受壓部位粘貼壓瘡貼做好壓瘡防護，所有身體與床之間的空隙可填塞無絮棉卷，如頸部、腰部等，保持其處于功能位，防止懸空導(dǎo)致術(shù)后不適。

2.2.1.2手術(shù)中保溫措施 低體溫的發(fā)生對于小兒患者是非常嚴重和致命的[10]，不利于患兒術(shù)后康復(fù)，再者小兒體溫調(diào)節(jié)功能不夠完善，易受外界影響，導(dǎo)致體溫變化大，單一保溫方式并不能滿足患兒體溫的調(diào)節(jié)，故我們采取分段式綜合保溫措施來維持患兒體溫的恒定：①提前預(yù)熱接患兒手術(shù)推床至37℃；術(shù)前30 min調(diào)節(jié)室溫，手術(shù)床鋪置充氣式加溫毯或者循環(huán)水毯并調(diào)節(jié)溫度至40℃，蓋上棉被預(yù)熱床體；麻醉后協(xié)助麻醉醫(yī)生放置鼻溫探頭，便于隨時觀察患兒體溫變化。②消毒時使用加溫至37℃的聚維酮碘[11]，胸腔沖洗時使用37℃生理鹽水，輸液通道使用紅外監(jiān)測輸液加溫控制器[12]，避免冷稀釋造成患兒大量熱量喪失而引起低體溫。③自制棉滌混紡帽，填充物為棉花，根據(jù)患兒大小選擇合適的帽子進行患兒頭部保溫。④為患兒穿上手套和腿套，進行上下肢體保溫，手套為帶扣式的，若溫度過高，可隨時解開散熱。⑤術(shù)中隨時通過鼻溫和觸摸進行溫度監(jiān)測，間隔15～20 min觀察一次，保證患兒術(shù)中體溫恒定。

2.2.1.3 手術(shù)中安全措施 保證安全貫穿在整個手術(shù)中的重點環(huán)節(jié)。小兒不能主動配合和自我保護，更有賴于安全措施干預(yù)，以保證手術(shù)安全：①與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一同接患兒入手術(shù)間，使用小兒推床，避免懷抱式接患兒入手術(shù)間，防止墜床。②安全建立靜脈通道，保證一次穿刺成功，避免反復(fù)穿刺。③擺好體位后整理麻醉氣管插管和牙墊，防止插管打折和牙墊放置不當(dāng)造成患兒口唇部粘膜壓力性損傷。④術(shù)中加強觀察并監(jiān)督機器人Trocar和機器臂的正確使用，機器臂與Trocar對接前安置好手術(shù)所需體位，對接后禁止搖動手術(shù)床，巡回護士加強手術(shù)間的監(jiān)管，若必須改變體位或移動手術(shù)床，必須撤掉所有器械和機器臂，避免對患兒造成臟器損傷。⑤加強觀察主刀醫(yī)生的操作，機器臂操作幅度過大及時提醒，避免機器臂的重力對患兒造成擠壓傷，甚至砸傷。

2.2.2器械護士配合 ①提前30 min洗手上臺對機器臂及鏡頭進行無菌化，保證機器臂無菌性。②協(xié)助置入Trocar，并用軟套管包裹Trocar官腔外壁，并用縫線固定于皮膚上，防止機器人在操作過程中力量大而導(dǎo)致Trocar拖出。③配合巡回護士正確擺放機器人床旁車位置，并協(xié)助醫(yī)生正確對接安裝機器臂，并準確放入機器人專用器械，調(diào)整至等待位置。④嚴密觀察手術(shù)進展，準確更換所需器械，并保證器械的清潔干凈；加強對機器臂的觀察，防止由于操作的角度過大而導(dǎo)致機器臂之間以及機器臂與患兒之間的碰撞，造成損傷。⑤根據(jù)手術(shù)進展提前準備好Hemolock夾以及腔內(nèi)直線切縫器，保證手術(shù)的連貫性。⑥手術(shù)結(jié)束，協(xié)助進行患兒轉(zhuǎn)運，并對機器人專科器械進行清洗和保養(yǎng)。

3 小結(jié)

3例手術(shù)均在da Vinci機器人輔助下順利完成，術(shù)后隨訪無氣胸、血胸、肺不張以及支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。術(shù)前訪視和術(shù)前討論保障了正確的術(shù)前護理評估，完善了各項術(shù)前準備；術(shù)中針對患兒情況制訂個性化的護理計劃并嚴格落實，減少手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。細致的手術(shù)觀察和嫻熟的手術(shù)配合，為小兒機器人手術(shù)的順利完成提供了可靠保障。