趙建龍 趙偉光 劉振武 劉利

脛骨平臺(tái)骨折是一種比較復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)后發(fā)生畸形愈合的可能性較高，一般認(rèn)為可能與手術(shù)復(fù)位不理想有關(guān)[1]。具體原因可能有：術(shù)前診斷以及對(duì)骨折分型不準(zhǔn)確、關(guān)鍵骨折塊固定不牢靠、塌陷關(guān)節(jié)面的復(fù)位不佳、下肢力線未糾正等[2]。脛骨平臺(tái)骨折的畸形愈合，會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)的疼痛，影響膝關(guān)節(jié)功能，不及時(shí)治療可能誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。對(duì)于較年輕的患者，脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合的治療，應(yīng)該優(yōu)先考慮挽救性選擇,早期進(jìn)行再手術(shù)治療，可以避免或推遲全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的需要。而脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合的治療中，恢復(fù)平整的關(guān)節(jié)面和修復(fù)軟骨缺損這兩個(gè)問題尤為突出，因此，再手術(shù)治療主要包括手術(shù)糾正下肢力線和缺損關(guān)節(jié)面修復(fù)2個(gè)重要方面。

1 糾正下肢力線手術(shù)

良好的下肢力線是保證膝關(guān)節(jié)應(yīng)力合理分布的前提。正常情況下，下肢機(jī)械軸從髖關(guān)節(jié)中心到踝關(guān)節(jié)中心，通過膝關(guān)節(jié)中心，使膝關(guān)節(jié)上的負(fù)荷和應(yīng)力得到合理分散[3]。脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合伴殘留的內(nèi)翻或外翻畸形可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)應(yīng)力分布和接觸特征發(fā)生顯著變化，下肢機(jī)械軸的改變可導(dǎo)致韌帶和關(guān)節(jié)囊張力的改變，長(zhǎng)期導(dǎo)致髕骨軟化。如不及時(shí)糾正，會(huì)影響膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性，導(dǎo)致活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)異?；顒?dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受損，并且誘發(fā)骨關(guān)節(jié)炎[4,5]。因此恢復(fù)下肢關(guān)節(jié)力線、提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度是脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合翻修術(shù)治療的主要目的[6]。

1.1 截骨術(shù)適應(yīng)證 目前對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合翻修的手術(shù)指征觀點(diǎn)不一。一般觀點(diǎn)：如Mahadeva等[7]認(rèn)為手術(shù)指征為脛骨平臺(tái)自然傾斜角改變≥5°，關(guān)節(jié)面塌陷≥5 mm，脛骨髁寬度較對(duì)側(cè)增加 5 mm 以上；Bennett等[8]認(rèn)為除關(guān)節(jié)面塌陷≥5 mm外，平臺(tái)移位或軸向不穩(wěn)≥5°也為手術(shù)指征；蔣靚君等[9]認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合翻修手術(shù)指征為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面塌陷(≥5 mm)、膝關(guān)節(jié)力線不良(TP-TSA≥95°或≤80°)、下肢冠狀面成角畸形≥10°及骨折內(nèi)固定不充分等。此外，對(duì)于無癥狀但下肢冠狀面成角畸形>10°、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、出現(xiàn)疼痛患者也建議手術(shù)治療，旨在防止膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[10]。Krettek等[11]根據(jù)位置(內(nèi)側(cè)、外側(cè)、聯(lián)合、關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外、髁突或髁間)、幾何形狀、嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況定義復(fù)位不良，認(rèn)為一些已經(jīng)出現(xiàn)復(fù)位不良的患者，早期手術(shù)矯正肢體力線將更加受益。徐志宏等[12]認(rèn)為制定一個(gè)絕對(duì)手術(shù)指征弊大于利,在決定是否需要再手術(shù)時(shí)要綜合考慮多種因素的影響：如患者的年齡，原有的運(yùn)動(dòng)水平，醫(yī)療條件和患者的期望值等。僅僅以脛骨平臺(tái)塌陷、分離超過多少毫米為絕對(duì)手術(shù)指征是不合理的,應(yīng)綜合考慮,努力使治療個(gè)體化。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 閉合楔形截骨術(shù):脛骨平臺(tái)骨折伴膝內(nèi)翻畸形愈合，可行閉合楔形外翻截骨術(shù)治療。首先行腓骨中1/3斜行截骨，然后在半月板下用1根細(xì)克氏針來標(biāo)志關(guān)節(jié)線，另外2根克氏針分別放在截骨面的遠(yuǎn)、近端以標(biāo)志矯正的角度。在外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端3～4 cm處開始截骨，輕度傾斜并正好經(jīng)過脛骨結(jié)節(jié)近端，于內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)面下1～2 cm處結(jié)束。斜行截骨并逐步切除楔形骨塊，使用點(diǎn)式復(fù)位鉗保護(hù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，盡可能保證內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性。對(duì)于較年輕患者，計(jì)算好的楔形骨塊直接截掉。對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，逐步完成截骨，進(jìn)行多種復(fù)位操作，盡量閉合外側(cè)平臺(tái)。在點(diǎn)式復(fù)位鉗加壓下，預(yù)彎的L形接骨板牢固固定。閉合楔形截骨術(shù)是治療脛骨平臺(tái)骨折膝內(nèi)翻畸形的常用方法[13]。該術(shù)式可矯正膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻畸形，糾正下肢力線，將受力由原來的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)為整個(gè)關(guān)節(jié)面，以達(dá)到關(guān)節(jié)面的受力平衡，阻止軟骨進(jìn)一步被破壞。起到緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能的作用[14]。閉合楔形截骨術(shù)優(yōu)點(diǎn)是可矯正的概率較大，而且由于大面積的松質(zhì)骨接觸，不需要骨移植而能更快的愈合。然而，它也存在有許多缺點(diǎn)，如：①可能需要多次截骨才能糾正到理想角度，對(duì)術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高；②造成骨量的缺失，薄的近端骨片固定困難，可能發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折甚至造成脛骨髁的缺血性壞死；③脛骨截骨前進(jìn)行的腓骨截骨，可能影響近側(cè)的脛腓關(guān)節(jié)，且有腓神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn);④外側(cè)皮質(zhì)剝離，導(dǎo)致截骨不穩(wěn)定，并可能影響未來的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);⑤Q角增大，可發(fā)生外側(cè)副韌帶松弛[15]。由于閉合楔形截骨術(shù)存在的缺點(diǎn)，與外側(cè)閉合式楔形截骨術(shù)相比，內(nèi)側(cè)張開楔形截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形越來越受到青睞[16]。

1.2.2 張開楔形截骨術(shù):脛骨近端張開楔形截骨術(shù)包括張開楔形外翻截骨和張開內(nèi)翻楔形截骨，可治療脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合后膝內(nèi)翻畸形和膝外翻畸形。脛骨近端畸形愈合產(chǎn)生內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)炎的癥狀，為預(yù)防關(guān)節(jié)退變和繼發(fā)的外側(cè)副韌帶松弛，可進(jìn)行張開楔形外翻截骨矯形。手術(shù)采用內(nèi)側(cè)縱行切口，開始于髕韌帶遠(yuǎn)端10 cm處，內(nèi)外側(cè)及脛骨結(jié)節(jié)周圍進(jìn)行瘢痕松解，暴露骨表面。用1根克氏針在透視下定位截骨方向，另在后側(cè)置入1根平行的克氏針，用2枚克氏針作為導(dǎo)向進(jìn)行脛骨截骨，同時(shí)進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)截骨，脛骨結(jié)節(jié)截骨至少需要1 cm的厚度以防止骨折并且其遠(yuǎn)端應(yīng)足夠長(zhǎng)以保證楔形截骨張開后至少蓋住脛骨遠(yuǎn)端部分1 cm。脛骨截骨后插入骨刀，逐步張開截骨面，插入有刻度的撐開器，進(jìn)一步張開楔形截骨面達(dá)到計(jì)劃的角度并用力線棒判斷力線情況，施加軸向應(yīng)力模擬關(guān)節(jié)負(fù)重情況，進(jìn)一步檢查下肢力線和外側(cè)關(guān)節(jié)間隙的情況，在預(yù)計(jì)的下肢力線矯正達(dá)到后，使用接骨板固定張開楔形截骨后應(yīng)用雙皮質(zhì)螺釘固定脛骨結(jié)節(jié)截骨。單水平的脛骨近端畸形合并外側(cè)副韌帶的松弛是內(nèi)翻的原因，脛骨近端張開楔形外翻截骨在矯正下肢力線的同時(shí)保持關(guān)節(jié)線不變，且外翻的輕度矯枉過正能轉(zhuǎn)移部分內(nèi)側(cè)的負(fù)荷到外側(cè)，減少外側(cè)的張開。van Outeren等[17]觀察比較脛骨近端張開截骨術(shù)和非手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折伴膝內(nèi)翻畸形患者的療效，發(fā)現(xiàn)1年后，脛骨近端張開截骨患者的疼痛VAS評(píng)分(3.8分)低于非手術(shù)治療者(5.0分)，且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于非手術(shù)治療者。由此說明脛骨近端張開楔形截骨術(shù)可明顯緩解關(guān)節(jié)的疼痛以及改善膝關(guān)節(jié)功能。

外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，塌陷的外側(cè)平臺(tái)和股骨髁接觸，從而導(dǎo)致外翻畸形。脛骨近端張開內(nèi)翻楔形截骨可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線并減少外側(cè)間室的過度負(fù)荷。首先進(jìn)行腓骨中1/3截骨，然后在畸形的平面行橫行脛骨近端截骨，開始時(shí)用擺鋸，結(jié)束時(shí)用鉆頭鉆孔和小的骨刀，保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，小心撐開截骨面，截骨間隙處打入楔形雙皮質(zhì)髂骨以提供內(nèi)在的穩(wěn)定性。必要的話，可以應(yīng)用1到2枚螺釘或小的支撐接骨板以防止移植骨塊塌陷。隨訪證實(shí)，脛骨近端張開楔形內(nèi)翻截骨可以有效的矯正脛骨平臺(tái)骨折后的膝外翻畸形，重建下肢及膝關(guān)節(jié)的力線，恢復(fù)良好的膝關(guān)節(jié)功能，獲得良好的臨床效果。Kerkhoffs等[18]報(bào)道了23例張開內(nèi)翻楔形截骨術(shù)治療外側(cè)平臺(tái)骨折凹陷，并伴有外翻畸形愈合，在平均13個(gè)月的隨訪中，17個(gè)結(jié)果為優(yōu)秀(74%)，3個(gè)結(jié)果為良好，3個(gè)結(jié)果為一般或差，均無特殊并發(fā)癥，無明顯不愈合病例。開放式截骨手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：①能夠糾正兩個(gè)平面(冠狀面和矢狀面)的畸形，并可在術(shù)中靈活調(diào)整糾正角度；②對(duì)周圍肌肉剝離較少，減少了肌肉的損傷，以及降低了血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；③可選用的固定類型較多，相對(duì)簡(jiǎn)單易行。缺點(diǎn)是①可能出現(xiàn)固定失敗，骨移植也可能出現(xiàn)不愈合或延遲愈合；②如果采用自體骨進(jìn)行植骨，可能導(dǎo)致供區(qū)的損傷。③矯正時(shí)需注意后脛骨斜度(PTS)和髕骨高度(PH)，矯正過多時(shí)可發(fā)生髕股側(cè)壓力增加和髕股關(guān)節(jié)軟骨狀態(tài)惡化[19]。④不如閉合楔形截骨術(shù)穩(wěn)定。因此，不穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)(脛骨外側(cè)半脫位>1 cm)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙狹窄或骨丟失，膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮(>15°)，膝關(guān)節(jié)屈曲受限(<90°)，膝關(guān)節(jié)畸形(>15°)是開放楔形截骨術(shù)的禁忌癥[20]。

1.2.3 經(jīng)關(guān)節(jié)截骨:適用于單側(cè)平臺(tái)未復(fù)位者。即術(shù)前對(duì)畸形角度進(jìn)行測(cè)量，并詳細(xì)記錄測(cè)量結(jié)果以備術(shù)中參考。翻修手術(shù)在導(dǎo)航的輔助下進(jìn)行，首先從脛骨近端內(nèi)側(cè)緣打開暴露脛骨平臺(tái)，清除原骨折處的骨痂，在脛骨結(jié)節(jié)下方由內(nèi)側(cè)向髁間棘方向打入克氏針，透視驗(yàn)證克氏針的位置，然后使用骨刀進(jìn)行雙平面截骨，截到外側(cè)克氏針處停止截骨。截骨過程中注意保護(hù)外側(cè)皮質(zhì)，不打斷骨皮質(zhì)的連續(xù)性，有利于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。用撐開器將骨面緩慢撐開，對(duì)內(nèi)翻角度予以糾正，并達(dá)到外翻 2°左右。經(jīng)導(dǎo)航驗(yàn)證角度滿意后，計(jì)算出撐開程度，撐開程度應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)術(shù)前脛股角的測(cè)量結(jié)果及術(shù)中導(dǎo)航。手術(shù)過程中必須注意整個(gè)下肢的力線，機(jī)械軸線應(yīng)該正好經(jīng)過脛骨髁間棘的內(nèi)側(cè)，使得脛股角大致3°～5°外翻。經(jīng)透視驗(yàn)證截骨位置滿意后牢靠固定，從而使下肢力線得到有效糾正。孫立恒等[21]在治療96例陳舊性脛骨平臺(tái)骨折合并內(nèi)翻畸形患者時(shí)，采用經(jīng)關(guān)節(jié)截骨的術(shù)式。結(jié)果顯示：愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間比較：經(jīng)關(guān)節(jié)截骨術(shù)患者的愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均明顯短于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者。術(shù)后臨床療效比較：經(jīng)關(guān)節(jié)截骨術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率 93.8%(45/48)明顯高于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的66.7%。結(jié)果證明：經(jīng)關(guān)節(jié)截骨術(shù)治療陳舊性脛骨平臺(tái)骨折伴內(nèi)翻畸形較切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，能有效提高患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，具有明顯的優(yōu)勢(shì)性。徐亞風(fēng)等[22]采用經(jīng)關(guān)節(jié)截骨術(shù)治療48例創(chuàng)傷后脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)翻畸形患者，術(shù)前根據(jù)具體情況制定個(gè)體化的翻修手術(shù)方案，術(shù)中采用經(jīng)關(guān)節(jié)截骨術(shù)糾正下肢力線，并選擇適當(dāng)?shù)墓潭ǚ绞焦潭ú⒅补?，術(shù)后依據(jù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度盡早開始功能鍛煉。隨訪骨折均愈合良好，愈合時(shí)間為13～23周(平均17.3周)。根據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分，優(yōu)39例(81.3%)、良6例、差1例。由此得出結(jié)論：經(jīng)關(guān)節(jié)截骨術(shù)治療創(chuàng)傷后脛骨平臺(tái)骨折畸形愈合可獲得良好的治療效果。Lustig等[23]報(bào)道了13例脛骨平臺(tái)骨折繼發(fā)畸形愈合(5例關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，5例干骺端和骨干-干骺端骨折，3例脛骨干骨折)。5例經(jīng)關(guān)節(jié)內(nèi)截骨治療的關(guān)節(jié)內(nèi)畸形愈合中，有2例失敗，需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換治療，分析原因可能是由于軸向矯正不足，作者的結(jié)論是，必須在關(guān)節(jié)內(nèi)截骨術(shù)中矯正骨軸，以達(dá)到滿意的治療效果。

2 修復(fù)關(guān)節(jié)面方式

關(guān)節(jié)軟骨可減緩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的震動(dòng)，減少相鄰骨與骨之間產(chǎn)生的摩擦力。由于關(guān)節(jié)軟骨自身無血管、神經(jīng)等，營(yíng)養(yǎng)來源主要為關(guān)節(jié)液，所以損傷后自我修復(fù)能力非常有限[24]。一些陳舊性脛骨平臺(tái)骨折，在骨折畸形愈合的同時(shí)，軟骨的缺損也是造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的重要因素，因此，修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨、恢復(fù)平整的關(guān)節(jié)面在陳舊性脛骨平臺(tái)骨折的治療中也尤其重要。

2.1 手術(shù)方法 目前修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的術(shù)式主要有：自體骨軟骨的移植、同種異體骨軟骨的移植和自體軟骨細(xì)胞的移植等。此外，還有組織工程化軟骨移植、顆粒軟骨的移植和骨膜及軟骨膜的移植等。

2.1.1 自體骨軟骨移植:自體骨軟骨移植主要適用于骨軟骨缺損面積較小(面積≤4 cm2)且下肢力線穩(wěn)定者。首先選取自身關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)的關(guān)節(jié)軟骨，一般為滑車內(nèi)側(cè)和外側(cè)邊緣、髁間切跡或股外側(cè)髁的末端溝等較輕負(fù)重區(qū)域，且大部分來自患側(cè)膝關(guān)節(jié)，偶爾也可從對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)獲取。通過環(huán)鉆鉆取所需數(shù)量的骨軟骨柱，一般每側(cè)的軟骨提取面積≤4 cm2，以免造成供區(qū)的缺損。然后將包含軟骨和軟骨下松質(zhì)骨的骨軟骨柱，移植到所需要的缺損區(qū)域。重塑軟骨缺損區(qū)域的完整性，恢復(fù)軟骨表面的生理曲度，以及改善肢體的力線結(jié)構(gòu)[25]。自體骨軟骨移植的主要優(yōu)點(diǎn)：①移植物軟骨取自自身的關(guān)節(jié)，受體與供體的理化性質(zhì)相同，減少發(fā)生免疫排斥反應(yīng)及傳染疾病的風(fēng)險(xiǎn)，且并發(fā)癥少。②受體與供體之間結(jié)合好，不易發(fā)生松動(dòng)，存活時(shí)間長(zhǎng)，移植后可獲得較平整的關(guān)節(jié)面；③供體的骨軟骨柱包含軟骨和軟骨下骨，具有較好的血供，促進(jìn)受體與供體間的愈合，從而顯著提高了愈合率，使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快且效果滿意；④軟骨的獲取較方便，手術(shù)成本較低[26]。但采用自體骨軟骨移植也存在明顯的不足：①可作為供體的自體骨軟骨有限，因此只能用于較小面積的軟骨缺損，對(duì)于大面積軟骨缺損會(huì)面臨供體不足的問題；②關(guān)節(jié)的負(fù)重區(qū)與非負(fù)重區(qū)的軟骨強(qiáng)度不同，能承受的最大壓力不同，導(dǎo)致可能出現(xiàn)愈合不良或者不愈合的問題；③自體骨軟骨柱不能完全與軟骨缺損區(qū)的形狀及弧度契合，可能造成應(yīng)力集中，甚至手術(shù)失??；④自體骨軟骨移植會(huì)造成供區(qū)關(guān)節(jié)面的破壞[27]。有研究針對(duì)同側(cè)膝關(guān)節(jié)股骨髁骨軟骨移植存在的問題，進(jìn)行了一系列解剖、生物力學(xué)等研究，首次提出了采用髕骨取骨反轉(zhuǎn)移植的手術(shù)方式修復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面[28]。趙偉光等[29]在治療1例內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)塌陷畸形愈合時(shí)，首次采用髕骨取骨反轉(zhuǎn)移植的方式修復(fù)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，術(shù)中從髕骨關(guān)節(jié)面取骨，在脛骨平臺(tái)的塌陷處植骨填塞支撐，使用內(nèi)固定結(jié)合跨膝關(guān)節(jié)外固定架的方式牢固固定，術(shù)后透視顯示下肢力線糾正滿意、塌陷的脛骨平臺(tái)及變窄的膝關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)效果良好。髕骨取骨反轉(zhuǎn)移植手術(shù)具有取骨方便、操作簡(jiǎn)單、可行性高等優(yōu)勢(shì)，但目前還需進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，以進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效。

2.1.2 同種異體骨軟骨移植:同種異體骨軟骨移植，適用于關(guān)節(jié)軟骨缺損面積較大(面積>4 cm2)，不適合自體骨軟骨移植者。同種異體骨軟骨移植修復(fù)軟骨缺損有許多優(yōu)點(diǎn)：由于移植物骨軟骨從異體獲取，因此來源較廣泛，且不會(huì)造成供區(qū)的缺損。骨軟骨缺損的確切大小、形狀以及缺損區(qū)周圍軟骨弧度也可以使用異體移植組織復(fù)制，可以更好的使移植軟骨與缺損區(qū)周圍軟骨契合，從而有效的促進(jìn)愈合，提高存活率。此外，同種異體骨軟骨移植物可提供具有生物學(xué)活性及力學(xué)性能的透明軟骨，研究顯示，移植的同種異體透明軟骨的長(zhǎng)期存活率可高達(dá)50%[30]。根據(jù)移植物取下到移植的間隔時(shí)間，可分為新鮮異體骨軟骨移植和冷凍異體骨軟骨移植：新鮮異體骨軟骨移植是指移植物骨軟骨從供體取下后在 1 周之內(nèi)完成移植，該方法可顯著提高移植的存活率，但同時(shí)也增加了傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)；冷凍異體骨軟骨移植是指移植物骨軟骨從供體取下后保存1周以上進(jìn)行移植。由于時(shí)間充足可進(jìn)行細(xì)菌及病毒檢測(cè)，并進(jìn)行特殊處理，因此可明顯降低傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)[31]。與冷凍或低溫保存的同種異體移植物相比，新鮮同種異體移植物在供體死亡后24 h內(nèi)獲取并在4℃環(huán)境下保存，其軟骨細(xì)胞存活率為30%～90%，最長(zhǎng)存活時(shí)間可達(dá)4 d，更有利于移植成功[32]。研究證實(shí)，供體軟骨在宿主環(huán)境中存活的關(guān)鍵因素，是由于無血管基質(zhì)保護(hù)了供體軟骨細(xì)胞不受宿主免疫系統(tǒng)的影響，以及關(guān)節(jié)表面下的骨移植物-宿主界面的完整性。

Beaver等[33]采用新鮮同種異體軟骨移植修復(fù)92例膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后軟骨缺損，移植前采用脛骨上段或股骨髁上截骨術(shù)矯正內(nèi)外翻畸形。隨訪5年成功率為75%，10年成功率為64%，14年成功率為63%。他們認(rèn)為新鮮的軟骨移植更多的依賴于生物力學(xué)因素，必須密切注意患者的選擇、供體關(guān)節(jié)位置的選擇和同種異體移植物與宿主之間可靠的固定。并且他們認(rèn)為移植物的長(zhǎng)期存活依賴于軟骨下的骨支持，移植軟骨的厚度應(yīng)>1 cm，更有利于移植的成功。由此說明，新鮮同種異體骨軟骨移植的長(zhǎng)期存活有3個(gè)先決條件：移植的軟骨細(xì)胞必須保持生物活性，它們必須繼續(xù)產(chǎn)生足夠的蛋白聚糖和膠原蛋白來維持軟骨組織，以及必須保持軟骨下骨的支持。

2.1.3 自體軟骨細(xì)胞移植:自體軟骨細(xì)胞移植是一種以細(xì)胞為基礎(chǔ)的生物學(xué)方法來治療軟骨缺損的技術(shù)。最早由Brittberg提出，用于修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷。是從軟骨標(biāo)本中提取自體軟骨細(xì)胞在實(shí)驗(yàn)室中分離和培養(yǎng)，然后植入骨膜覆蓋下的軟骨缺損處，使其在軟骨缺損處分化為透明軟骨組織[34]。透明軟骨組織具有良好的生物學(xué)特性，能明顯恢復(fù)關(guān)節(jié)功能以及改善患者的生活質(zhì)量，術(shù)后效果滿意[35]。自體軟骨細(xì)胞移植被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)全深度軟骨或骨軟骨缺損的有效治療選擇。但自體軟骨細(xì)胞移植也存在術(shù)后軟骨細(xì)胞修復(fù)較慢，功能恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)等問題。Bekkers等[36]研究發(fā)現(xiàn)，采用骨髓單核細(xì)胞聯(lián)合軟骨細(xì)胞移植，可獲得更好的軟骨修復(fù)效果。

自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)已由開始的第1代發(fā)展到第3代。第1代，即骨膜-自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)(P-ACI)，需要使用從脛骨近端采集的骨膜作為補(bǔ)片，用可吸收縫線微縫合到缺損的部位。骨膜的使用造成補(bǔ)片肥大，從而導(dǎo)致再次手術(shù)的概率顯著增高。膠原補(bǔ)片的使用使自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)發(fā)展到了第 2 代，即膠原膜-自體軟骨細(xì)胞移植術(shù)(C-ACI)，膠原膜替代骨膜作為補(bǔ)片，明顯改善了補(bǔ)片肥大問題，降低了再次手術(shù)概率，但仍然存在補(bǔ)片脫落及細(xì)胞分布不均等問題。

最新一代自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)是基質(zhì)誘導(dǎo)的軟骨細(xì)胞移植技術(shù)(M-ACI)，植入物利用了在膠原蛋白或透明質(zhì)酸基質(zhì)上生長(zhǎng)的軟骨細(xì)胞，用纖維蛋白膠固定或自粘。以膠原蛋白或透明質(zhì)酸作為基礎(chǔ)的支架，它們粘附并產(chǎn)生軟骨特異性基質(zhì)蛋白，能夠?yàn)檐浌羌?xì)胞的重建提供一個(gè)理想的環(huán)境，顯著提高了軟骨的生成率。但M-ACI技術(shù)仍然存在軟骨細(xì)胞表型不穩(wěn)定等問題[37]。自體軟骨細(xì)胞移植技術(shù)實(shí)現(xiàn)了從細(xì)胞水平修復(fù)軟骨缺損，解決了軟骨供體不足的問題，移植成功率顯著提高，術(shù)后恢復(fù)效果好。但還存在術(shù)后骨膜肥厚、移植物脫落等問題，且其取材有限及需要兩次手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)﹑花費(fèi)高。

2.1.4 組織工程化軟骨移植:組織工程化軟骨移植技術(shù)，即使用具有生物相容性以及結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的支架，結(jié)合特定來源的細(xì)胞和生物活性分子，在體外培養(yǎng)后植入軟骨缺損處，使其形成新的軟骨組織，從而達(dá)到修復(fù)軟骨的目的[38]。由于干細(xì)胞的多能性，豐富的來源和低的免疫原性[39]，基于干細(xì)胞的治療是一種有前景的軟骨缺陷治療方法。水凝膠是用于軟骨工程的有前途的生物材料，具有生物活性，可降解性和彈性以及提供水含量和機(jī)械支持的特點(diǎn)。干細(xì)胞和水凝膠的結(jié)合為軟骨組織工程開辟了新的可能性。但是，很難選擇合適類型的干細(xì)胞和水凝膠。目前，各種類型的干細(xì)胞，例如胚胎干細(xì)胞(ESC)，間充質(zhì)干細(xì)胞(MSC)，誘導(dǎo)多能干細(xì)胞(iPSC)和外周血單核細(xì)胞(PBMSC)[40]，以及各種類型的水凝膠，包括天然聚合物基于軟骨組織工程的潛力，已經(jīng)研究了化學(xué)修飾的天然聚合物和合成聚合物，這些材料可單獨(dú)使用或組合使用，但是，對(duì)于它們?cè)谲浌切迯?fù)中的適用性尚無明確的優(yōu)缺點(diǎn)[41]。

目前，修復(fù)軟骨的技術(shù)，還有顆粒軟骨移植、骨膜及軟骨膜移植等方法。顆粒軟骨移植是將軟骨裁修成1～2 mm大小的顆粒并移植到軟骨缺損部位，使軟骨細(xì)胞在體內(nèi)復(fù)制形成透明軟骨細(xì)胞，從而修復(fù)軟骨缺損。Farr等[42]通過臨床研究證實(shí)，顆粒軟骨移植是修復(fù)軟骨缺損的另一種有效可行的方法，而且修復(fù)手術(shù)可以一期進(jìn)行，但目前國(guó)內(nèi)還沒有應(yīng)用的報(bào)道。骨膜及軟骨膜移植修復(fù)軟骨缺損被逐步應(yīng)用于臨床。由于軟骨膜來源十分有限，限制了其應(yīng)用。有研究認(rèn)為骨膜形成層細(xì)胞可能發(fā)揮軟骨形成的作用，提供生長(zhǎng)因子和潛在的間充質(zhì)干細(xì)胞發(fā)展成軟骨細(xì)胞[43]。而且骨膜來源廣泛且取材較容易，可用于大面積軟骨缺損的修復(fù)，是臨床上較好的修復(fù)軟骨缺損的治療手段,雖然目前應(yīng)用骨膜修復(fù)軟骨在臨床上還未得到廣泛的應(yīng)用,但隨著對(duì)骨膜研究的不斷深入,骨膜將會(huì)憑借其優(yōu)勢(shì)在軟骨的修復(fù)中擁有廣闊的應(yīng)用前景[44]。

綜上所述，隨著時(shí)間的推移，脛骨平臺(tái)骨折的治療策略隨著術(shù)前診斷的改進(jìn)、新的分類、新的手術(shù)入路和先進(jìn)的解剖鎖定鋼板技術(shù)而不斷發(fā)展，但是脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的不良結(jié)果仍然是常見的[45]。對(duì)于不適合進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的年輕患者，脛骨平臺(tái)骨折后復(fù)位不良、畸形愈合或不愈合，早期進(jìn)行翻修術(shù)，包括截骨術(shù)[關(guān)節(jié)內(nèi)和(或)關(guān)節(jié)外]、清創(chuàng)和必要時(shí)植骨的策略，可獲得良好的治療效果，包括減輕殘余疼痛，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動(dòng)度，解除膝關(guān)節(jié)的功能限制。同時(shí)，恢復(fù)平整的關(guān)節(jié)面，可防止或延緩創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。而目前的手術(shù)方式多種多樣，且各有利弊，對(duì)于畸形愈合的治療需要以個(gè)體為基礎(chǔ)的方法，選擇適合個(gè)體的治療方式，才能獲得更加理想的治療效果。