胡利明 王麗紅 孫藝青 田英平

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是一種常見的心血管急癥。患者可表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛或暈厥等癥狀。但部分患者臨床癥狀不典型，且常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查靈敏度和特異度不高，導(dǎo)致PE患者很容易被漏診或誤診[1]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示PE的病死率高達(dá)7%～11%[2]，其中>90%的患者是由于漏診或誤診錯(cuò)過最佳治療時(shí)間而死亡。因此，PE的早期正確診斷至關(guān)重要[3]。為評(píng)估我院PE診治現(xiàn)狀，本研究收集醫(yī)院近10年臨床確診為肺栓塞患者，并對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 檢索安國市醫(yī)院2010年1月至2020年1月所有入院病例，以出院第一診斷或次要診斷為PE的患者作研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)或核素肺通氣/灌注顯影(V/Q)檢查顯示PE征象；(2)符合肺栓塞診治標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往PE病史；(2)病例資料不完整。

1.2 方法 搜集PE患者的一般資料、基礎(chǔ)疾病、高危因素、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和預(yù)后等資料。剔除既往有PE病史和資料不完整的病例，將納入病例資料進(jìn)行分析描述，并根據(jù)首診是否誤診進(jìn)行分組分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 我院2010年1月至2020年1月臨床確診為PE的患者共43例，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的41例，其男19例，女22例；年齡(67.73±10.47)歲，年齡>50歲38例(92.68%)?；A(chǔ)疾?。?8例患者存在基礎(chǔ)疾病，其中高血壓21例，近期手術(shù)8例，臥床史7例，下肢靜脈曲張5例，下肢靜脈血栓3例，房顫3例，糖尿病3例，腦梗死3例，冠心病6例，慢性支氣管炎5例，肺部低分化腺癌1例。

2.2 PE患者誤診情況 患者首診時(shí)誤診23例(56.10%)。首診誤診患者中男9例(39.1%)，年齡中位數(shù)為74.0(6.0)歲，誤診時(shí)間中位數(shù)為3.0(2.0)d。根據(jù)首診是否誤診將患者分為首診誤診組和首診確診組，通過對(duì)患者入院一般信息及基礎(chǔ)疾病進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)首診誤診組患者年齡明顯高于首診確診組患者年齡(74歲 vs 67.5歲,P<0.05)，而針對(duì)性別及高血壓、糖尿病、腦梗死、下肢血栓、下肢靜脈曲張、臥床、近期手術(shù)、房顫等基礎(chǔ)疾病2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 首診誤診患者與首診確診患者一般情況 例(%)

2.3 PE患者的臨床癥狀分析 PE患者臨床癥狀分析：呼吸困難34例(82.9%)，胸痛9例(21.9%)，咯血5例(12.2%)，發(fā)熱3例(7.3%)，無暈厥和低血壓癥狀者，同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血三種癥狀中兩項(xiàng)的5例(12.2%)；同時(shí)存在呼吸困難、胸痛和咯血三種癥狀的1例(2.4%)。其中首診誤診組與首診確診組在呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)熱等癥狀上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 首診誤診患者與首診確診患者臨床癥狀分析 例(%)

2.4 輔助檢查 心動(dòng)圖執(zhí)行能力最高(100%)，其次是血?dú)夥治?97.6%)、D-二聚體(97.6%)和CTPA(97.6%)，超聲心動(dòng)圖執(zhí)行能力最差(58.5%)。CTPA是PE診斷的主要方法之一，除此之外，心電圖、血?dú)夥治龊虳-二聚體作為我院執(zhí)行能力較高的輔助檢查手段，對(duì)于PE診斷也具有一定參考價(jià)值，其中39例患者同時(shí)進(jìn)行心電圖、血?dú)夥治?、D-二聚體檢查，本研究根據(jù)首診是否誤診將患者分為首診誤診組和首診確診組進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，2組在心電圖、血?dú)夥治?、D-二聚體檢查差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表3 PE相關(guān)輔助檢查執(zhí)行情況 例(%)

表4 PE相關(guān)輔助檢查結(jié)果情況 例(%)

2.5 PE患者誤診情況 PE患者常見誤診疾病為肺炎、冠心病、心力衰竭和氣短原因待查，其中肺炎9例(39.13%)，冠心病6例(26.09%)，心力衰竭2例(8.70%)和氣短原因待查5例(21.74%)，右肺門腫大原因待查1例(4.35%)。

2.6 PE患者的預(yù)后分析 首診誤診組與首診確診組兩者在患者預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但首診誤診組住院時(shí)間明顯高于首診確診組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 首診誤診患者與首診確診患者預(yù)后分析

3 討論

PE是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支為發(fā)病原

因的一組疾病或臨床綜合征，其中包括肺血栓栓塞征(pulmonary thromboembolism，PTE)、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞綜合征、空氣栓塞等，其中肺血栓栓塞(PTE)是常見類型[4]。近年來隨著人們對(duì)PE疾病的認(rèn)識(shí)及診斷技術(shù)的提高，PE的檢出例數(shù)較前明顯增加[5]。但由于PE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分患者病情復(fù)雜，合并其他肺部或心臟疾病，導(dǎo)致PE的臨床癥狀容易被掩蓋。

本研究通過對(duì)醫(yī)院近10年P(guān)E患者病例資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)我院PE首診誤診率高達(dá)56.10%，以老年患者為主，且多合并基礎(chǔ)疾病。根據(jù)首診是否誤診將患者分為首診誤診組和首診確診組,通過比較發(fā)現(xiàn)首診誤診組患者年齡明顯大于首診確診組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在性別、基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀上2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此僅根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病、臨床癥狀和體征無法診斷或排除診斷PE，而及時(shí)有效的輔助檢查對(duì)PE的診斷至關(guān)重要。肺動(dòng)脈造影一直是PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法屬于有創(chuàng)檢查，且存在一定死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床應(yīng)用逐漸減少。近年來隨著CT技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，無創(chuàng)CT血管造影(CTPA)已成為臨床上可疑PE患者首選的診斷方法[6]。單層螺旋CT(SDCT)和多層螺旋CT(MDCT)是臨床常用的CT診斷技術(shù)，其陽性診斷價(jià)值很高，特異度分別為90%和96%，但其靈敏度僅為70%和83%[7,8]，因此僅根據(jù)無創(chuàng)CT血管造影陰性結(jié)果不足以對(duì)PE進(jìn)行排除性診斷，需結(jié)合臨床患病概率和其他輔助檢查綜合判斷。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物，可由多種條件產(chǎn)生，如PE、癌癥、炎癥、感染、壞死或主動(dòng)脈夾層等，因此其對(duì)PE診斷的陽性預(yù)測(cè)值低，但陰性預(yù)測(cè)值很高，研究顯示其靈敏性高達(dá)95%，但特異度僅為40%[9]，且隨著年齡增加而降低，Righini等[10]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡>80歲的患者中D-二聚體的特異性<10%。為提高D-二聚體的特異性，研究顯示年齡>50歲的患者，D-二聚體的診斷界值為年齡×10 μg/L時(shí)可提高其特異性[11]。下肢深靜脈血栓(DVT)是PE的高危易感因素，加壓性超聲(CUS)與CT靜脈造影是診斷下肢深靜脈血栓的重要方法，兩者對(duì)DVT的敏感性90%左右，特異度95%[9,12]。PE可導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高，右心室后負(fù)荷增大，右心室明顯擴(kuò)張，嚴(yán)重者造成急性右心衰竭。超聲心動(dòng)圖可對(duì)肺栓塞右心室形態(tài)和功能進(jìn)行評(píng)估，是PE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)后的常規(guī)診斷手段[13]。但本研究發(fā)現(xiàn)我院超聲心動(dòng)圖執(zhí)行能力并不高，且對(duì)于疑似PE患者未早期及時(shí)行CTPA，這可能是導(dǎo)致PE首診誤診率較高的原因之一。

有效的鑒別診斷是PE診斷的關(guān)鍵。本研究通過具體分析23例誤診病例，發(fā)現(xiàn)：(1)對(duì)于既往患有高血壓，出現(xiàn)胸悶、胸痛或呼吸困難等臨床表現(xiàn)，且心電圖顯示ST-T改變的老年患者容易被誤診為冠心病。(2)對(duì)于無PE易感因素，臨床表現(xiàn)單一以呼吸困難、胸痛或咯血為主要表現(xiàn)，伴有或不伴有發(fā)熱，且影像學(xué)顯示肺部炎性改變的患者容易被誤診為肺炎。冠心病和肺炎是臨床常見疾病，由于醫(yī)務(wù)人員的思維定式，導(dǎo)致醫(yī)生常常止步于當(dāng)前診斷，而未及時(shí)鑒別診斷，這可能是導(dǎo)致我院PE誤診率較高又一原因。因此當(dāng)患者按照現(xiàn)診疾病的方案治療后呼吸困難、胸痛等癥狀不見好轉(zhuǎn)，輔助檢查顯示病情進(jìn)一步加重，且用當(dāng)前診斷不足以解釋該現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要考慮到PE的可能性，及時(shí)行輔助檢查來鑒別診斷。

PE的誤診是導(dǎo)致其高病死率的主要原因。本研究發(fā)現(xiàn)首診誤診組住院時(shí)間明顯高于首診確診組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但首診誤診組與首診確診組在預(yù)后上無明顯差異，分析其原因可能與本研究納入病例數(shù)較少，且納入PE患者多為中、低?；颊哂嘘P(guān)。

臨床可行性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(簡化Wells評(píng)分和修訂的Geneval評(píng)分量表)被推薦用于PE的臨床可行性評(píng)估，該評(píng)分可將疑診PE患者分為低(10%)、中(30%)和高(65%)3個(gè)不同等級(jí)，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)患者臨床可能性進(jìn)行針對(duì)性診斷方案[11]。一項(xiàng)單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)WELLs評(píng)分聯(lián)合D-二聚體對(duì)急診胸痛的冠心病患者發(fā)生急性肺栓塞有預(yù)測(cè)價(jià)值，可安全除外PE的診斷[14]。YEARS策略是根據(jù)Wells評(píng)分三項(xiàng)典型表現(xiàn)(深靜脈血栓形成的臨床癥狀、咯血和PE是否是最有可能的診斷)，將D-二聚體濃度水平簡化為四個(gè)等級(jí)，指導(dǎo)疑似PE患者早期及時(shí)行CTPA檢查，一項(xiàng)多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)YEARS策略適用于所有年齡段疑似PE患者，可安全除外PE患者，而且使CTPA檢查降低14%[15]，為疑似PE患者的診斷管理提高更簡單、更有效的方法。

綜上所述，PE的臨床癥狀不典型，且常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查靈敏度和特異度不高，導(dǎo)致PE患者很容易被漏診或誤診。作為臨床一線醫(yī)務(wù)人員尤其是基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該進(jìn)一步提高對(duì)PE的認(rèn)識(shí)，熟悉PE的危險(xiǎn)因素、臨床癥狀、診斷流程和常見鑒別診斷[16]，掌握目前常用于急性PE評(píng)估的臨床可行性評(píng)分(簡化Wells評(píng)分、修訂的Geneval評(píng)分量表或YEARS策略)標(biāo)準(zhǔn)。在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上通過臨床可行性評(píng)分對(duì)可疑PE患者進(jìn)行診斷，減少PE的誤診率。