馬玉琴

乳腺癌約占女性癌癥16%，位居女性常見癌癥的第二位[1]。改良根治術(shù)和保乳根治術(shù)等外科手術(shù)切除為主要治療手段。乳房作為女性第二性特征，乳腺癌病情和治療手段對患者軀體功能、心理和社會意識、家庭生活秩序、社會人際交往及自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)帶來重大影響[2-3]。目前，對乳腺癌圍術(shù)期患者心理干預(yù)、健康宣教落實(shí)、生活質(zhì)量改善的研究較多[4-7]。智謀包括個人智謀和社會智謀，是個體獨(dú)立執(zhí)行日常事務(wù)能力或個體無法獨(dú)立執(zhí)行日常事務(wù)時(shí)獲取外界幫助能力[8]。研究表明[9-10]，患者在應(yīng)對身心壓力時(shí)需要智謀，智謀可以提高個體處理應(yīng)激情境的能力。因此，本研究將基于智謀理論的分階段心理干預(yù)應(yīng)用于臨床，以提升圍術(shù)期乳腺癌患者的智謀水平，效果良好。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇本院乳腺外科2019年1—12月確診乳腺癌并均行乳腺癌改良根治術(shù)治療的患者294例，均為女性，納入條件：影像學(xué)資料初診確診乳腺癌，順利行乳腺癌改良根治術(shù)；意識清楚，言語表達(dá)正常；患者和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除條件：非原發(fā)癌；既往存在精神病史及精神疾病陽性家族史；聽力障礙、無法語言交流；中途中斷治療；術(shù)后病理活檢排除乳腺癌。按照組間基線資料可比的原則分為對照組和觀察組，各147例。對照組：年齡22～65歲,平均年齡46.79±7.62歲；文化程度：大專及以上18例，初中及以上76例，小學(xué)及以下53例；臨床腫瘤分期：I期51例，Ⅱ期38例，Ⅲ期及以上58例。觀察組：年齡24～62歲,平均年齡46.12±7.83歲；文化程度：大專及以上16例，初中及以上75例，小學(xué)及以下56例；臨床腫瘤分期：I期49例，Ⅱ期39例，Ⅲ期及以上59例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

對照組予以常規(guī)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士對入院患者進(jìn)行心理評估與疏導(dǎo)，圍術(shù)期不同治療階段予以個性化健康指導(dǎo)，如：疾病相關(guān)知識、心理調(diào)適辦法，發(fā)放健康手冊配合健康教育。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取基于智謀理論的分階段心理干預(yù)干預(yù)措施，成立心理干預(yù)團(tuán)隊(duì)，制作基于智謀理論概念發(fā)展的心理教育視頻課程，具體辦法如下：

1.2.1 沖擊階段（入院后1～3 d） ① 干預(yù)人：1～2名護(hù)士；干預(yù)時(shí)間：60 min。②干預(yù)形式。7～8例患者1組，自愿分組，每次1 h，每周2次，連續(xù)4周，組員自我介紹、相互了解、加強(qiáng)互動、評選小組長，責(zé)任護(hù)士講解心理干預(yù)方式、時(shí)間安排、針對性措施，組織1～2個團(tuán)隊(duì)協(xié)作小游戲，并安排共同周邊環(huán)境優(yōu)美地方郊游、下棋、練書法、有氧運(yùn)動等，營造舒適、友善、敞開心扉相處模式。③干預(yù)主題：情緒管理。干預(yù)措施：指導(dǎo)患者了解乳腺癌基本知識、手術(shù)方案；引導(dǎo)患者挖掘自身內(nèi)外在資源，提升自我情緒管理、疾病應(yīng)對能力；糾正其乳腺癌錯誤認(rèn)知；幫助其建立心理支持系統(tǒng)、緩解焦慮；說明本次心理干預(yù)活動目標(biāo)，解答疑惑。④自我護(hù)理指導(dǎo)和實(shí)踐。指導(dǎo)患者首先練習(xí)伸指、握拳、屈腕，再屈肘、伸臂[11]。⑤評估。7 d后護(hù)士再次評估焦慮抑郁癥狀。

1.2.2 發(fā)展階段（術(shù)后1～4 d） ①干預(yù)人：1～2名護(hù)師；干預(yù)時(shí)間：40～60 min。②干預(yù)主題：構(gòu)建身心健康觀。干預(yù)措施：講解乳腺癌術(shù)后常見問題、預(yù)防解決辦法；講解乳腺癌人群心理模式、應(yīng)對方式；通過案例分析，鼓勵患者重建生存希望、接納自身乳房缺失事實(shí)。③干預(yù)形式。選取天氣良好的戶外,安靜、寬敞的環(huán)境，備好鮮花水果等，邀請抗癌成功病友講解體會，或共同室內(nèi)觀看勵志抗癌影片，或組織有興趣成員自導(dǎo)自演抗癌小話劇，在相互交流過程學(xué)習(xí)飲食、治療、復(fù)查監(jiān)測、中醫(yī)中藥治療等抗乳腺癌經(jīng)驗(yàn)、相關(guān)知識、心理康復(fù)指導(dǎo)。④自我護(hù)理指導(dǎo)和實(shí)踐。術(shù)后1～2 d，指導(dǎo)用患側(cè)手掌摸到同側(cè)耳朵及對側(cè)肩部，術(shù)后3 d可用手刷牙、洗臉和進(jìn)餐，術(shù)后4 d做肩關(guān)節(jié)活動，手指爬墻練習(xí)。⑤評估。14 d后護(hù)師評估生活重要問題及關(guān)注點(diǎn)。

1.2.3 穩(wěn)定階段（出院前1～2 d） ① 干預(yù)人：1～2名心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)師。干預(yù)時(shí)間：60 min。②干預(yù)主題：自我形象重塑。干預(yù)措施：向患者講解綜合治療方案及術(shù)后療護(hù)情況；身心健康觀干預(yù)（以往經(jīng)驗(yàn)患者現(xiàn)身說教）；兩性(夫妻)角度探討家庭，重估解決家庭問題；探討自我認(rèn)知、行為（如：自我形象），提升社會智謀水平，引導(dǎo)健康“問題”轉(zhuǎn)移；合理、有效利用身邊資源構(gòu)建問題解決方案，促進(jìn)康復(fù)。③干預(yù)形式。每位患者邀請1～2名親友參與團(tuán)隊(duì)活動，依次闡述患病經(jīng)歷、問題、家庭社會關(guān)系處理、親友態(tài)度行為等，心理治療師錄制視頻，記錄感染瞬間，促進(jìn)團(tuán)體聯(lián)誼活動互相鼓勵支持，后期處理視頻發(fā)送至每位患者觀看。④自我護(hù)理指導(dǎo)和實(shí)踐。院前1～2 d指導(dǎo)術(shù)側(cè)手指越過頭頂觸摸對側(cè)耳朵，梳對側(cè)頭發(fā)練習(xí)。⑤評估。14 d后心理咨詢師評估患者實(shí)踐技巧、疼痛康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.4 解決階段（出院后1～7 d） ① 干預(yù)人：1～2名精神衛(wèi)生科醫(yī)生與心理咨詢師。干預(yù)時(shí)間：30～40 min。②干預(yù)主題為“現(xiàn)實(shí)和期望”。干預(yù)措施：引導(dǎo)患者合理期待療效，擴(kuò)展社會支持資源；設(shè)定“說出你的壓力”的主題討論、分享、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)；設(shè)定“尋找自己夢想”團(tuán)體活動，鼓勵訴說康復(fù)后生活夢想及目標(biāo)。③干預(yù)形式?；仡櫜煌A段心理干預(yù)歷程，分享抗癌積極經(jīng)歷，心理治療師在旁關(guān)注患者情緒波動，及時(shí)疏導(dǎo)負(fù)面情緒，解答困難。分享推薦有效減壓方式，如：學(xué)習(xí)感受正確呼吸，運(yùn)動訓(xùn)練減壓法等，匯總所有患者感受與經(jīng)驗(yàn)，制成電子版發(fā)送至病友微信群供溫習(xí)參考。④自我護(hù)理指導(dǎo)和實(shí)踐。出院后1～7 d，說服患者加入“女人花俱樂部”，借助微信等平臺與病友溝通交流，獲取更多自我支持資源。⑤評估。7 d后精神衛(wèi)生科醫(yī)生評估心理健康狀況。

1.2.5 處置 未恢復(fù)者，即焦慮癥狀陽性(HADS-A)或抑郁癥狀陽性(HADS-D)≥7分[12]實(shí)行下一步干預(yù)，恢復(fù)者則退出干預(yù)，評估再繼續(xù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組干預(yù)前后智謀評分，采取基于2006年Zauszniewski等制定的反映個人智謀自我控制量表(SCS)和反映社會智謀的求助資源量表(HSRS)改良中譯版本[13]，其中個人智謀評估條目16個，社會智謀評估條目12個，各條目均使用0～5分計(jì)分法，累積評分0～140分，得分高低與智謀評分呈正相關(guān)。經(jīng)檢驗(yàn)上述量表具有較好信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組個人智謀和社會智謀評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ；干預(yù)后，觀察組個人智謀、社會智謀評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

相關(guān)研究提出[14-15]，圍術(shù)期乳腺癌患者往往情緒低落、談癌色變、逃避、恐懼，面對上述問題，患者有效應(yīng)對逆境能力往往急速下降，需啟動以往生活與教育所學(xué)抗壓技能，求助專業(yè)人員或家庭社會支持，這種綜合能力獲取適當(dāng)引導(dǎo)與積累，可提升社會智謀水平運(yùn)用，對乳腺癌患者臨床意義重大。智謀作為壓力應(yīng)對基礎(chǔ)，是認(rèn)知和行為間可調(diào)節(jié)中間變量，包括“個人智謀”和“社會智謀”2大框架[16-17]。

目前，智謀理論在我國運(yùn)用較少，且多用于健康人群，多名學(xué)者證實(shí)個人智謀(習(xí)得智謀)與孕婦、護(hù)士抑郁密切相關(guān)。國外已有研究團(tuán)隊(duì)將智謀理論應(yīng)用于非何杰金氏淋巴瘤、腸癌幸存等腫瘤疾病患者中[18]，但尚無研究數(shù)據(jù)將其用于乳腺癌研究，此外，有關(guān)圍術(shù)期乳腺癌患者心理干預(yù)課程設(shè)置也仍處于初步探討階段。本研究創(chuàng)新性使用基于智謀理論的分階段心理干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組個人智謀、社會智謀評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明本項(xiàng)目4階段心理干預(yù)課程設(shè)置內(nèi)容可增強(qiáng)乳腺癌患者智謀心理行為能力，充分體現(xiàn)基于智謀理論分階段心理干預(yù)課程的科學(xué)性和有效性。分析原因：癌癥本身、手術(shù)創(chuàng)傷及診療過程即為應(yīng)激源，通過內(nèi)源性阿片類物質(zhì)、下丘腦-垂體-腎上腺軸激素與兒茶酚胺等分泌釋放，抑制體液細(xì)胞免疫功能、情緒低沉，甚至悲觀絕望[14]。入院后 1～3 d、術(shù)后 1～4 d、出院前 1～2 d、出院后1～7 d分4階段“情緒管理”“構(gòu)建身心健康觀”“自我形象重塑”“現(xiàn)實(shí)和期望”滿足患者圍術(shù)期治療全過程需求，提升各階段患者自我情緒管理，知識、思想和行為引導(dǎo)通過專業(yè)護(hù)士、家庭角度、其他病友角度，增加評估結(jié)果與干預(yù)次數(shù)。另外，本研究設(shè)計(jì)的團(tuán)體心理干預(yù)基于戶外郊游、下棋、練書法、有氧運(yùn)動等，組織室內(nèi)觀看勵志抗癌影片或有興趣成員自導(dǎo)自演抗癌小話劇等創(chuàng)新形式，促進(jìn)患者合理、有效使用自身內(nèi)外自愿，治療過程學(xué)習(xí)并尋求家庭、專業(yè)人員等幫助，提升自身個人智謀及社會水平。

綜上所述，本次研究實(shí)施基于智謀理論的分階段心理干預(yù)，對改善圍術(shù)期乳腺癌患者智謀具有重要作用，能幫助患者建立良好應(yīng)對、情緒管理能力，利于個體智謀發(fā)展。