施國棟 劉燕瓊

地中海貧血為一組遺傳性慢性進行性溶血性貧血性疾病，遺傳的基因缺陷致使血紅蛋白中一種或一種以上珠蛋白鏈合成缺如或不足所導致的貧血或病理狀態(tài)。

1 診斷

1.1 初篩診斷

1.1.1 地中海貧血的篩查:依據(jù)臨床表現(xiàn)、紅細胞參數(shù)、血紅蛋白分析和遺傳病史可初步診斷。篩查陽性標準：①血細胞分析：MCV<82 fl和(或)MCH<27 pg；②血紅蛋白分析：HbA2≥3.5%和(或)HbF升高和(或)出現(xiàn)異常血紅蛋白以上任一項異常則判為篩查陽性。陳錦國等[1]采用毛細管血紅蛋白電泳篩查新生兒β地中海貧血。地中海貧血和IDA表現(xiàn)出與小細胞低色素貧血相似的模式，有時非常接近，僅通過包括平均紅細胞在內(nèi)的經(jīng)典紅細胞參數(shù)來區(qū)分它們是非常困難的。Carla等[2]在塔拉戈納地中海地區(qū)引入新的公式并評估其在小細胞性貧血鑒別β地中海貧血和缺鐵性貧血方面的價值。共收集100例β地中海貧血，100例缺鐵性貧血，設計新公式的臨界值以區(qū)分，并將其診斷性能與其他已發(fā)表的指標進行比較。馬丁·桑切斯指數(shù)MSI-I=(%Micro-R/MCV)×MCHC×Hb和MSI-II=Hb×(MCHC+%Micro-R)/10，其中%Micro-R小紅細胞的在紅細胞百分比，此外，提出了新分數(shù)：MSI分數(shù) =MCHC+MSI-Ⅰ+MSI-Ⅱ并在200名患者的橫向研究中對其進行了評估。在該地區(qū)MSI-Ⅰ>145.02，MSI-Ⅱ>71.32,MSI-score>1.5;MSI-Ⅱ指數(shù)和MSI分數(shù)已顯示出最佳的AUC(The area under the ROC curve)和尤登指數(shù)(AUC = 0.956，YI = 81%； AUC = 0.971，YI = 87%)來區(qū)分。ROC的全名叫做Receiver Operating Characteristic，其主要分析工具是一個畫在二維平面上的曲—ROC curve。尤登指數(shù)=敏感度+特異度-100;敏感度=真陽/(真陽+偽陰); 特異度=真陰/(真陰+偽陽); 陽性預測值=真陽/(真陽+偽陽); 陰性預測值=真陰/(真陰+偽陰)?？傊哂凶罡逜UC，最高YI和最佳百分比(93.5%)的正確識別患者的新MSI評分可作為該地區(qū)小細胞性貧血大規(guī)模篩查計劃的有效和強大有工具，可為標記選擇最佳閾值(分界點)。世界上的每一個高頻率人群似乎都攜帶著一些特定地區(qū)特有的常見突變。每個區(qū)域必須制定自己的可靠的鑒別小細胞貧血的公式。新的評分可以改善醫(yī)療工作流程和管理可用資源，減少不必要的鐵相關治療和實驗室測試。

1.1.2 胎兒B超篩查：對嚴重α地中海貧血陽性率顯著，超聲檢查呈現(xiàn)組織器官水腫、積液及生長遲緩。產(chǎn)前超聲測量胎兒大腦中動脈收縮期峰值流速MCA-PSV聯(lián)合肝內(nèi)臍靜脈血流最大速度IHUV-Vmax可預測胎兒重型α地中海貧血，聯(lián)合應用可提高預測的敏感度[3]。

1.2 基因診斷

1.2.1 胎兒產(chǎn)前基因診斷：①可根據(jù)不同時期檢測不同成分：如絨毛、羊水或臍血進行。②無創(chuàng)產(chǎn)前診斷：檢測孕婦外周血胎兒游離脫氧核糖核酸[4]，可采用高通量平行測序技術(shù)[5]。

1.2.2 兒童地中海貧血遺傳因子檢測：常見的有應用跨躍斷裂點PCR和PCR結(jié)合反向斑點雜交法等。高通量二代測序技術(shù)使用較多。

1.2.2.1 Gap-PCR技術(shù)：是缺失型基因檢測的首選。

1.2.2.2 PCR-反向點雜交法技術(shù)：該技術(shù)是β地中海貧血突變基因檢測/非缺失型α-地中海貧血突變基因檢測的首選方法。

1.2.2.3 高壓液相色譜：具有高壓、高效、高靈敏度、應用范圍廣、分析速度快、載液流速快特點，無需進行PCR引物修飾、購買特殊試劑、檢測標記信號或做其他的樣品處理。

1.2.2.4 高分辨率熔解曲線分析：是國際上發(fā)展的一種新型的檢測單核苷酸多態(tài)性及掃描突變的新技術(shù)。HRM 無需使用序列特異性探針，而是利用一種飽和染料對 PCR 反應產(chǎn)物進行分析。Luminex 液態(tài)懸浮芯片檢測平臺該檢測平臺原理是將樣本DNA的擴增片段與磁珠上的探針特異性結(jié)合后，掃描儀光學檢測系統(tǒng)識別磁珠并讀取被檢測分子信息。

1.2.2.5 數(shù)字PCR：目前包括Bio-Rad Laboratories公司的QX200 微滴式數(shù)字PCR采用先進的微流體技術(shù)，有高的檢測靈敏度，高水準定量分析，簡便、可靠的特點。在基因變異分析表達分析等領域展現(xiàn)強大優(yōu)勢。適用于EvaGreen 或基于探針的數(shù)字PCR應用領域。

1.2.2.6 QuantStudio 3D數(shù)字PCR系統(tǒng)：不僅可以獲得CT值，還可以實現(xiàn)絕對定量，檢測罕見脫氧核糖核酸復制和突變[6]。

1.2.2.7 Roche/454的基因組測序儀FLX系統(tǒng)焦磷酸測序法：通過將鏈合成過程中釋放出的焦磷酸轉(zhuǎn)化成光信號來監(jiān)測鏈的合成過程，達到邊合成邊測序的目的?？蓪BG啟動子CpG位點的甲基化程度進行定量檢測[7]。

1.2.2.8 Illumina的HiSeq2000平臺：可逆鏈終止物和合成測序法[8]。喻秋霞[9]通過Gap-PCR技術(shù)和PCR-反向點雜交法技術(shù)檢測，構(gòu)建文庫，用二代技術(shù)，經(jīng)軟件結(jié)合程序分析數(shù)據(jù)明確突變、缺失和變異。

1.2.2.9 華大基因高通量測序自主檢測平臺NGS：即Next Generation Sequencing，“下一代測序技術(shù)”。這是相對于第一代測序技術(shù)的一個提法，也稱二代測序技術(shù)。也稱之為“高通量測序技術(shù)”。通過采集受檢者外周血、臍帶血、足跟血或唾液樣本，一次性檢測超過300種地中海貧血基因變異類型。NGS現(xiàn)可理解Now Genome sequencing 主流測序技術(shù)。

1.2.2.10 環(huán)介導等溫擴增法LAMP：一種新型核酸擴增方法，對靶基因6個區(qū)域設計4種特異引物，在鏈置換DNA聚合酶作用下，60～65℃恒溫擴增，15～60 min可實現(xiàn)109～1010倍核酸擴增，操作簡單、特異性強、產(chǎn)物易檢測。DNA合成時，從脫氧核糖核酸三磷酸底物中析出的焦磷酸離子與反應溶液中的鎂離子反應，產(chǎn)生大量焦磷酸鎂沉淀，呈白色?？砂褱啙岫茸鳛榉磻闹笜耍萌庋塾^察白色沉淀，就能鑒定擴增與否，不需要繁瑣的電泳和紫外觀察。不需要PCR儀和昂貴試劑。Wang等[10]用于檢測東南亞(SEA)，-α3.7和-α4.2的三個α地中海貧血基因及包括654M，41/42M，-28M，17M和27/28M的五個β-地中海貧血基因，發(fā)現(xiàn)地中海貧血陽性樣本的LAMP檢測在60 min前達到了平穩(wěn)，而陰性對照樣本在70 min后進入穩(wěn)定期，或者沒有擴增，陽性顯強綠色熒光，陰性顯淺綠色熒光，有很高靈敏度(252/254)。但測試中有43個假陽性。是低成本、簡單和快速的操作。滿足現(xiàn)場應用和資源有限地區(qū)要求，尤其有基層醫(yī)院和農(nóng)村的地區(qū)[10]。

1.3 鐵負荷評估 血清鐵蛋白是反映患者鐵超載的最普通方法。肝鐵濃度亦能反映鐵超載狀況。核磁共振成像MRI T2*：肝MRI T2*可反映肝臟鐵超載情況。心臟MRI T2* <10 ms示嚴重鐵過載，10～20 ms，示輕度過載[11]。

2 地中海貧血的治療

輕型者一般不需治療，可適當補充葉酸，VitC等，忌用鐵劑，避免用氧化性藥物。

2.1 輸血聯(lián)合去鐵治療 保證Hb>90 g/L和正常發(fā)育。對確診為重型患兒，Hb<90 g/L時輸洗滌去白紅細胞；當輸血≥10次，血清鐵蛋白>1 000 ng/L，行去鐵；≤1 000 ng/L，暫停去鐵。祛鐵劑用法用量如下：去鐵胺：20～40 mg·kg-1·d-1，5～7 d為1個療程，祛鐵泵皮下注射，>8 h，口服VitC，2～3 mg·kg-1·d-1。去鐵銅：用于>6歲，75 mg·kg-1·d-1，3次/d，≤100 mg·kg-1·d-1，口服。地拉羅司：用于>2歲，20～40 mg·kg-1·d-1，1次/d，口服。

2.2 脾切除、脾動脈栓塞術(shù) 前者適用于輸血量多伴鐵負荷過高的巨脾或脾亢年長兒，易出現(xiàn)血栓形成、腦卒中。后者效果不確定。

2.3 造血干細胞移植(HSCT) 國內(nèi)從1995年開始同胞相合移植(MDS-HSCT)，再到2005年無相關者移植(MUD-HSCT)。HSCT是目前最有效的手段，并據(jù)來源不同進行移植。移植前危險度的3個危險因素評估：肝腫大、肝纖維化、鐵螯合劑規(guī)則使用。移植后監(jiān)測嵌合預測排斥或失敗[11]。Li等[12]“南方-08-地中海貧血”預處理：靜脈用白消安、環(huán)磷酰胺、氟達拉濱和塞替派，用于無匹配親屬供體的β地中海貧血治療。移植物抗宿主病預防方案： 環(huán)孢素A聯(lián)合短程甲氨蝶呤，但臍血移植預防方案建議不使用MTX。地中海貧血子宮內(nèi)骨髓移植:宮腔內(nèi)造血細胞移植(IUHCT)和基因轉(zhuǎn)移(IUGT)可以潛在地降低圍產(chǎn)期發(fā)病率，其療效要優(yōu)于單獨的產(chǎn)后治療。直接IUGT和IUHCT策略可實現(xiàn)血液學改善，但需優(yōu)化劑量。IUHCT將與產(chǎn)后移植結(jié)合，以增強植入[13]。

2.4 基因治療 包括基因修正、基因置換、基因修飾、基因失活等[14]。治療策略主要分兩種，基于慢病毒整合的方式和基于基因編輯的方式。

工學結(jié)合模式是新時代下高職院校教學的主要模式，通過這一模式的科學引用能夠促進學生實踐能力的大幅度提升，幫助學生積累更豐富的專業(yè)、實踐知識，為學生今后的就業(yè)發(fā)展奠定堅實基礎。但是，就目前來看，我國很多高職院校在實施工學結(jié)合模式過程中都存在一些有待解決的問題，不僅難以將其優(yōu)勢特點充分發(fā)揮出來，也在一定程度上給人才綜合素質(zhì)的進一步發(fā)展帶來了諸多阻礙。本文就針對工學結(jié)合的高職教學管理做了深入研究。

2.4.1 基因活化治療：增加γ或減少α基因表達，改善貧血癥狀的藥物有：細胞毒藥物羥基脲、5-氮雜胞苷、地西他濱、丁酸鹽類、促紅細胞生成素及谷氨酸衍生物沙利度胺等。沙利度胺對中間型地中海貧血患者有顯著療效：用法單次50 mg/d起，耐受可增至200 mg，最大耐受劑量可達1年，對象：從13～74歲[15]。

2.4.2 造血干、祖細胞轉(zhuǎn)錄因子：Ryohichi等利用造血干細胞(HSC)和祖細胞的七種轉(zhuǎn)錄因子(ERG，HOXA5，HOXA9，HOXA10，LCOR，RUNX1和SPI1)，將體細胞來源的誘導多能干細胞(iPSC)轉(zhuǎn)化為HSC[16]。

2.4.3 定向基因編輯技術(shù):鋅指核酸酶、轉(zhuǎn)錄激活因子樣效應物核酸酶、常間回文重復序列叢集/常間回文重復序列叢集關聯(lián)蛋白系統(tǒng)技術(shù)[14]。

2.4.3.1 鋅指核酸酶:最較早用于基因組編輯的人工合成的限制性內(nèi)切酶，可實現(xiàn)基因序列的插入、刪除或替換。Ma等[17]從攜帶導致嚴重β地中海貧血的β血紅蛋白基因(HBB)發(fā)生純合點突變的羊水中產(chǎn)生了無病毒的iPSC。通過鋅指核酸酶輔助基因靶向糾正了兩個HBB等位基因的Ivs-654突變，并通過用Cre重組酶切除外源耐藥基因而獲得了最終的HBB基因校正的iPSC[17]。

2.4.3.2 轉(zhuǎn)錄激活因子樣效應物核酸酶：是一種可靶向修飾特異DNA序列的酶，借助T效應子一種由植物細菌分泌的天然蛋白來識別特異性DNA堿基對。效應子可被設計識別和結(jié)合所有的目的DNA序列。是實現(xiàn)基因敲除、敲入或轉(zhuǎn)錄激活等靶向基因組編輯。Xu等[18]使用使用TALENs等在IVS2-654位點觀察到了不同頻率的雙鏈斷裂(DSBs)，與piggyBac轉(zhuǎn)座子供體結(jié)合使用時，最后使用OP9共培養(yǎng)系統(tǒng)選擇經(jīng)TALENs校正的iPSC克隆用于成紅細胞分化，并且檢測到的HBB轉(zhuǎn)錄水平高于未校正的細胞。

2.4.3.3 CRISPR/Cas9技術(shù)：高飏[19]報道應用該系統(tǒng)對地中海貧血患者骨髓CD34+HSC細胞行基因編輯，編輯后細胞有可能通過自體HSCT重建地中海貧血患者造血，使得缺乏HLA全相合供者的患者得到治療的機會[19]。Wattanapanitch等[20]報告通過該系統(tǒng)基因編輯糾正β地中海貧血iPSC，無縫校正了HbE/β地中海貧血iPSC的血紅蛋白E突變；校正后可分化為HSC，將來用于該類患者的自體移植。歐展輝等[21]利用該系統(tǒng)注入17個兔子受精卵胞漿中，Hbb基因敲除率達100%，修復β地中海貧血的人iPSC，有望將來體外經(jīng)該系統(tǒng)基因修復后再回輸入患者。Niu等[22]首次結(jié)合該系統(tǒng)對iPSC中的HBB CD41/42(-CTTT)修復，并保留iPSC的多能性和多分化能力。Xiong等[23]通過該系統(tǒng)和單鏈寡聚脫氧核苷酸在iPSC中無縫校正HBB IVS2-654突變?？苫謴虷BB基因的表達，可用于將來的基因治療。

2.4.4.1 銥科基因：據(jù)ClinicalTrials.gov上的信息賽爾生物子公司—銥科基因的NCT03276455項目：李春富等[24]與銥科基因用轉(zhuǎn)基因的自體CD34+細胞進行移植。經(jīng)基因修飾的自體CD34+細胞用慢病毒載體轉(zhuǎn)導的自體HSC編碼治療性球蛋白基因?；谠煅杉毎蛐揎椀幕蛑委?，需要大量的CD34+細胞，銥科基因羅昀等UM171與SR1的聯(lián)合應用，不失為基因修飾自體造血干細胞的制備方案選擇之一[25]。

2.4.4.2 博雅輯因：ET-01，NCT04390971項目(BCL11A紅系增強子經(jīng)CRISPR/Cas9技術(shù)系統(tǒng)修飾的自體CD34+HSC)的規(guī)?；a(chǎn)及臨床前開發(fā)，是一種自體HSCT療法，通過提高患者胎兒血紅蛋白水平彌補正常β血紅蛋白的不足[26]。

2.4.4.3 邦耀生物：Métais等[27]研究證實通過CRISPR/Cas9系統(tǒng)技術(shù)重新開啟胎兒期的γ珠蛋白的表達，代替有缺陷的β珠蛋白。2018年9月，研發(fā)了新一代BRL-Scissor基因編輯系統(tǒng)，相比CRISPR/Cas系統(tǒng)，可將基因編輯效率提高0.5～1.2倍，極具潛力成為下一代基因編輯核心技術(shù)[28]。

2.4.4.4 LG001項目：2006年9月 第一個基因治療臨床研究(LG001)是由Cavazzana-Calvo等[29]在輸血依賴βE/β0-地中海貧血年輕男性患者。使用骨髓預處理方案,其次是轉(zhuǎn)導HPV569βA-T87Q。在基因治療1年后，患者不需要輸血，并且出現(xiàn)了Hb變異體的增加，包括HbF與含有T87Q突變[29]的HbA的比例相等。

2.4.4.5 TNS9試驗：2012年7月13日(ClinicalTrials.gov號NCT01639690)[30]一期研究用自體CD34+造血祖細胞治療TDT患者細胞轉(zhuǎn)導TNS9。3例患者β0/β+地中海貧血和1例β0/β0地中海貧血。3例患者給予8 mg/kg劑量白消安，第4例患者給予劑量為14 mg/kg白消安?；颊呓邮?.3 ～ 12.0 CD34+TNS9.3.55細胞/kg[31]。最終CD34+細胞產(chǎn)物的轉(zhuǎn)導有一個載體拷貝數(shù)為0.25。未觀察到>3級的毒性。所有患者均表現(xiàn)出持久穩(wěn)定的基因標記，無克隆優(yōu)勢的證據(jù)。1例患者輸血需求的顯著下降5年以上。

2.4.4.6 bluebird bio基因療法LentiGlobin[32](Zynteglo)：歐洲藥品管理局(EMA)接受其的上市授權(quán)申請(MAA)[33]，獲得了EMA授予的優(yōu)先藥物資格和孤兒藥資格，是全球首個獲批的輸血依賴性地中海貧血(TDT)基因療法，歐盟批準的第四個基因療法，Zynteglo價格177萬美元(157.5萬歐元)，成為目前全球第二昂貴的藥物[34]。支持授權(quán)的臨床研究包括2個早期的研究1/2期研究(Northstar HGB-204和HGB-205)， 2項驗證性3期研究(Northstar2 HGB-207[35]和Northstar3 HGB-212對所有在家長研究中接受治療的患者進行長期隨訪研究(LTF-303)。研究HGB-205、 HGB-207、HGB-212和LTF-303在上市授權(quán)申請?zhí)峤粫r正在進行中期數(shù)據(jù)有助于對授權(quán)的有效性和安全性進行評估以及對維持孤兒藥指定的效益顯著性的探討[36]。用于治療12歲及以上的非β0/β0基因型輸血依賴性β地中海貧血患者。臨床數(shù)據(jù)包括已完成的1/2期Northstar HGB-204 NCT01745120[37]臨床研究和1/2期HGB-205 NCT02151526[38]臨床研究，從輸血依賴性β地中海貧血的22名患者(12～35歲)中獲得動員的自體CD34細胞，并用編碼成人血紅蛋白的LentiGlobin BB305載體離體轉(zhuǎn)導細胞用具有T87Q的氨基酸取代，將改良基因功能性復制添加到患者HSC，然后患者經(jīng)骨髓清除白消安調(diào)節(jié)后再次注入改良HSC?；颊呔陀袧摿υ隗w內(nèi)產(chǎn)生足夠水平的HbAT87Q，這是一種基因治療來源的血紅蛋白，從而消除或顯著減少輸血需求。結(jié)果輸注基因修飾細胞后中位數(shù)為26個月(范圍為15～42)，13例非β0/β0基因型患者中除了1例外都停止了接受紅細胞輸注；HbAT87Q為3.4～10.0 g/dl，總血紅蛋白為8.2～13.7 g/dl。在血紅蛋白接近正常范圍的評估患者中實現(xiàn)了對紅細胞生成的生物學標記物的校正。在9名患有β0/β0基因型或兩份IVS1-110突變的患者中，年中輸血量中位數(shù)減少73%，3名患者中斷紅細胞輸血。減少或消除了HGB-204 和HGB-205的患者長期紅細胞輸注的需要。一項名為HGB-207的Northstar-2[39];NCT02906202[40]的Ⅲ期臨床試驗正在評估LentiGlobin自體細胞移植的有效性和安全性。

2.4.4.7 用編碼人類β球蛋白基因的慢病毒載體轉(zhuǎn)導自體HSC 意大利米蘭IRCCS San Raffaele醫(yī)院在第一個同時應用于成人和兒科患者的β地中海貧血基因治療一項Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗NCT02453477[41]中，通過慢病毒載體GLOBE轉(zhuǎn)導的自體HSC骨內(nèi)給藥治療了3位成人和6位β突變或嚴重β突變的兒童。通過載體標記細胞的多克隆多系移植，實現(xiàn)了造血的快速恢復，成人的輸血需求減少。3/4的可評估兒科參與者在基因治療后中止輸血，并且在最后一次隨訪中不依賴輸血。骨內(nèi)注射有利于直接歸巢到骨髓空間，細胞再生頻率更高，并且顯著減少由于非靶器官捕獲造成的非特異性損失。

2.4.4.8 OTL-300 基因療法：Orchard Therapeutics 2017年開始TDT的自體離體慢病毒基因療法臨床試驗NCT03275051的OTL-300對TDT患者的長期隨訪研究 (TIGET-BTHAL)一項Ⅰ/Ⅱ期研究。OTL-300由自身造血干/祖細胞分化簇(CD) 34+細胞組成，這些細胞經(jīng)過遺傳修飾，采用慢病毒載體(GLOBE)編碼人類球蛋白基因[42]。進行6年的隨訪(共8年)。在接受OTL-300治療的9例TDT患者中，有8例達到了第12個月輸血減少的主要療效終點。在7名接受了至少的12月后續(xù)追蹤的TDT患者中，5名患者顯著降低了輸血頻率和輸血量。4名兒童患者之中的3名，實現(xiàn)了治療1個月后無需輸血，而一名成人患者到達了9個月無需輸血。展示了良好的耐受性和安全性。歐洲藥品管理局已授予OTL-300治療TDT的優(yōu)先藥物資格[36]。

2.4.4.9 CTX001基因療法：除上述補充正?；虻牟呗酝?，基于基因編輯的也是治療TDT有效手段，瑞士CRISPR Therapeutics及其合作伙伴美國Vertex正在開發(fā)一種使用基因編輯工具利用CRISPR/Cas9技術(shù)系統(tǒng)修改β地中海貧血患者HSC基因療法CTX001[43]，在Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗中治療TDT，這也是首個由制藥公司發(fā)起的CRISPR臨床試驗NCT03655678、NCT03745287、NCT04208529[44]，歐盟批準的首個、FDA已授予CTX001用于治療TDT快速通道指定。CTX001通過切割一種抑制胎兒血紅蛋白表達的BCL11A基因起作用，在體外CTX001通過電穿孔引入患者自體HSC，然后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，可產(chǎn)生含高水平HbF的紅細胞，代替HbA起作用。

2.4.4.10 ST-400基因療法：是Sangamo Therapeutics公司利用鋅指核酸酶技術(shù)進行基因編輯細胞組成的研究療法，ClinicalTrials.gov Identifier:NCT03432364[45]目前1期臨床試驗。 患者 ≥18和≤40歲，自體HSC在實驗室中經(jīng)鋅指核酸酶技術(shù)進行了基因改造，以破壞BCL11A基因增強子的精確而具體的序列(BCL11A基因通常會抑制紅細胞中胎兒血紅蛋白的產(chǎn)生)。這一過程的目的是提高胎兒血紅蛋白，它可以替代減少或缺失的成年(缺陷)血紅蛋白。在接受條件化療后，將ST-400注入患者體內(nèi)，為骨髓中的新細胞騰出空間，目的是產(chǎn)生新的紅細胞，增加HbF的數(shù)量。主要目的是了解ST-400的安全性和耐受性，次要目的是評估其對HbF水平和輸血需求的影響。

2.5 其他療法

2.5.1 最近的激活素受體配體陷阱：為特異性激活素受體融合蛋白，機制為中和紅系造血生成晚期的負性調(diào)控因子的作用。針對無效紅細胞生成，目前Ⅲ期臨床試驗。與基因療法一起，可能是骨髓移植的替代方案。

2.5.1.1 Luspatercep：Piga等[46]報道接受較高劑量水平的luspatercept(0.6～1.25 mg/kg)的18名非輸血依賴患者(58%)在≥14 d內(nèi)平均血紅蛋白增加≥1.5 g/dl。 26例(81%)輸血依賴患者的紅細胞輸血負荷減少≥20%。 接受luspatercept的高比例β地中海貧血患者有血紅蛋白或輸血負荷改善。

2.5.1.2 Sotatercept(ACE-011)：作為配體陷阱，在轉(zhuǎn)化生長因子β超家族中抑制晚期紅細胞生成的負調(diào)節(jié)因子，糾正無效的紅細胞生成。國外有學者報道對于非輸血依賴性β地中海貧血患者，sotatercept的有效劑量≥0.3 mg/kg，對于輸血依賴性β-地中海貧血患者，其有效劑量≥0.5 mg/kg[43]。用1.0 mg/kg sotatercept治療的4例(100%)輸血依賴性β地中海貧血患者的輸血負荷減少≥20%。大多數(shù)非輸血依賴性β地中海貧血患者接受較高劑量治療后，血紅蛋白水平持續(xù)升高。用更高劑量的sotatercept治療的輸血依賴性β地中海貧血患者實現(xiàn)了輸血需求的顯著降低[47]。

2.5.2 Jakafi：Ruxolitinib是一種口服Jak2抑制劑，作用機制是通過提高內(nèi)源性促紅素的水平，并通過調(diào)整鐵調(diào)素的水平改善對于鐵代謝的調(diào)控，有研究發(fā)現(xiàn)起始劑量為10 mg，2次/d[44]。在TDT使用ruxolitinib治療可導致脾臟尺寸的持續(xù)縮小，主要目的是提高輸血前血紅蛋白水平和相應的減少輸血需求，但其作用有限，因此不計劃對定期輸血的地中海貧血患者進行進一步的3期研究[48]。

2.5.3 XPO1抑制劑:GATA-1的蛋白質(zhì)是血紅蛋白產(chǎn)生的關鍵因素，終端紅系成熟需要caspase-3(細胞凋亡過程中最主要的終末剪切酶)的瞬時激活，伴隨熱休克蛋白70(HSP70)聚集在細胞核中，保護GATA-1轉(zhuǎn)錄因子(紅系特異性轉(zhuǎn)錄因子)免于caspase-3的裂解。有學者用XPO1抑制劑治療β地中海貧血成紅細胞的數(shù)量增加了核HSP70的數(shù)量，挽救了GATA-1的表達并改善了終末分化[45]，因此代表了一種改善β地中海貧血無效紅細胞生成的新治療選擇[49]。

2.5.4 組蛋白脫甲基酶抑制劑IOX1對α珠蛋白選擇性沉默：治療β地中海貧血的潛在新途徑。選擇性α珠蛋白鏈表達的沉默而不影響β-樣球蛋白鏈表達式或紅細胞分化藥物是可行的。組蛋白脫甲基酶抑制劑，IOX1產(chǎn)生所需的紅細胞細胞和有潛力的變化作為先導化合物開發(fā)治療β地中海貧血新療法[50]。

2.5.5 鐵轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑 Ferroportin inhibitor：用于治療無效紅細胞生成，鐵轉(zhuǎn)運蛋白是惟一已知離子鐵運出途徑，在細胞表面構(gòu)成性表達；是鐵調(diào)素的靶點。直接與受體結(jié)合，引起后者內(nèi)化和降解。Manolova等[51]明確化合物vit2763的是小的口服分子，起鐵轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑的作用，在Hbbth3/+中小鼠結(jié)果示，可改善貧血和紅細胞生成顯著減少α-球蛋白鏈的聚合在紅細胞[51]。通過減少紅細胞中線粒體數(shù)量減少氧化損傷和降低ROS(活性氧簇)水平。改善組織氧合Hbbth3/+小鼠，抑制缺氧后β地中海貧血惡性循環(huán)貧血和降低紅細胞生成素生產(chǎn)。防止肝鐵超載。此外，在3周后，給藥vit2763 Hbbth3/+的小鼠脾臟骨髓增生重要改善[51]。鐵調(diào)節(jié)激素鐵調(diào)素的含量過低會導致鐵轉(zhuǎn)運蛋白過度吸收鐵，從而導致器官鐵超負荷和相關的發(fā)病率。通過誘導鐵調(diào)素合成或用鐵調(diào)素模擬物治療失衡的鐵吸收和循環(huán)利用。目前鐵調(diào)素調(diào)節(jié)或替代策略均需胃腸外給藥。臨床上第一個口服口服鐵轉(zhuǎn)運蛋白抑制劑VIT-2763限制了鐵的供應，改善了中度β-地中海貧血的Hbbth3/+小鼠模型的貧血和鐵穩(wěn)態(tài)失調(diào)。改善紅細胞生成，糾正中髓樣前體比例。目前第二階段著眼vit2763的療效、安全性、耐受性、藥動學在NTDT啟動。目前正開發(fā)VIT-2763為靶向鐵轉(zhuǎn)運蛋白口服藥物，用于治療β地中海貧血。

2.5.6 跨膜絲氨酸蛋白酶6(TMPRSS6)：通過抑制TMPRSS6來提高肝細胞合成鐵調(diào)素。TMPRSS6基因變異后就會“沉默”，如果缺乏TMPRSS6 基因編碼的蛋白質(zhì)，人體內(nèi)就會產(chǎn)生過多鐵調(diào)素。從肝細胞表面的TMPRSS6基因編碼Matriptase Ⅱ(蛋白裂解酶Ⅱ)的蛋白質(zhì)，屬于Ⅱ型跨膜絲氨酸蛋白酶(TTSP)的家族。2013年Schmidt等[52]發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)納米顆粒tmprss6 siRNA治療Hfe-/-和Hbbth3/+小鼠，誘導鐵調(diào)素和降低組織鐵水平和血清鐵水平。此外,脂質(zhì)納米粒- tmprss6 siRNA對Hbbth3/+小鼠的治療效果顯著，通過改變紅細胞存活率和無效紅細胞生成改善貧血。2020年2月(NCT04059406)[53]2期，多中心，隨機，開放的45名參與者研究，包括約2個月的篩選期、24個月治療期和3個月治療后期。皮下給藥IONIS TMPRSS6-LRx，年齡≥18歲的NTDT患者將開始每4周1次。主要觀察指標:在第27周時，Hb升高≥1.0 g/dl。次要觀察指標:在第53周，Hb升高≥1.5 g/dl，每克肝臟干重≥1.0 mg鐵。

2.5.7 多肽藥物：Minihepcidins 是一種經(jīng)過修飾的鐵調(diào)素類似物，能模擬鐵調(diào)素調(diào)控鐵離子的功能。比鐵調(diào)素更小，在動物體內(nèi)具有長期穩(wěn)定性和持久生物學活性。在真性紅細胞增多癥小鼠模型中，可削弱對鐵離子吸收，減少紅細胞數(shù)目，同時也緩解了脾臟的異常增大[54]。2017.11.30 (NCT03381833)[55]2期研究LJPC-401(合成人鐵調(diào)素)對心肌鐵超載輸血依賴性地中海貧血患者鐵水平的影響。最近因風險效益不利于患者被提前終止。另一項(NCT03802201)[56]對12～65歲非輸血依賴性和輸血依賴性地中海貧血患者慢性貧血療效二期研究。受試者隊列進行劑量劑量增加或減少。但最近由于藥物的療效問題而被停止[57]。

2.5.8 中草藥成分療法：白藜蘆醇是一種新的草藥治療方法，可作為β地中海貧血的胎兒血紅蛋白誘導劑[58]。

目前我國有地中海貧血重型患者1～1.5萬人[59]，HSCT是目前徹底治療方法。而β地中海貧血成為了基因治療領域為數(shù)不多的已上市適應證，但基因治療方法費用昂貴，仍存在改進的空間，包括安全性、耐久性等圍繞基因治療的問題。國內(nèi)相關藥企機構(gòu)加快推進跟上國際水平，以及政府在政策方面的支持，將使我國患者受益。