韓亞茹，徐江，丁紅忠

齲病和牙周病均是由多因素引起的慢性病變，患病率位居口腔疾病之首，涉及各年齡段，影響患者的咀嚼、發(fā)音及社會(huì)活動(dòng)，甚至不同程度地影響生活質(zhì)量［1］。局部因素、全身健康、行為習(xí)慣和社會(huì)心理等諸多因素都是疾病的危險(xiǎn)因子［2］，隨著心理疾病的患病率增高，精神因素對(duì)口腔健康的影響開始被關(guān)注。其中抑郁癥作為心理疾病中常見多發(fā)病，已成為全球第二位威脅人類健康、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾?。?］，被廣泛研究。生物應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)以下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸為主，主要產(chǎn)物為糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)醇，是心理學(xué)研究的常用生物標(biāo)志物之一［4］。唾液皮質(zhì)醇不僅是壓力反應(yīng)的衡量指標(biāo)，也是潛在應(yīng)激生物標(biāo)志物［5-6］。有學(xué)者認(rèn)為慢性壓力、抑郁、皮質(zhì)醇水平均是菌斑相關(guān)疾病的危險(xiǎn)因素，控制其他混雜因素后，皮質(zhì)醇是菌斑的危險(xiǎn)因子［7］，而口腔健康與抑郁癥之間的關(guān)系暫無明確結(jié)論?；诖?，本文通過收集抑郁癥患者一般資料、口腔檢查結(jié)果及唾液標(biāo)本，以分析患者口腔健康狀況與抑郁癥之間的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 以2018年11月—2019年5月就診于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心理科的抑郁癥患者96例為抑郁癥組；以同期于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院體檢者96例為非抑郁癥組。抑郁癥組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲；（2）無系統(tǒng)性疾病史，根據(jù)病史、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為抑郁癥，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第十版《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）［8］，病程≥5年；（3）知情同意并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在牙齦活動(dòng)性出血；（2）孕產(chǎn)期女性。非抑郁癥組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡、性別與試驗(yàn)組匹配；（2）知情同意并自愿參與研究；（3）既往無精神疾病史與系統(tǒng)性疾病；（4）近半年無相關(guān)用藥史。排除有口腔疼痛疾病、牙齦活動(dòng)性出血者。本研究經(jīng)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（2018-115-01）。

1.2 方法

1.2.1 唾液收集、保存 于8：00～10：00患者靜息狀態(tài)下收集標(biāo)本，采集前不刷牙不進(jìn)食，使用清水正確漱口，受試者取端坐位，含胸微收下頜，舌抵上顎，任唾液自然由口底蓄積。研究者使用去除針頭的一次性注射器收集唾液1 ml左右，收集過程中不觸碰口底黏膜。收集結(jié)束后常規(guī)運(yùn)送至實(shí)驗(yàn)室，轉(zhuǎn)移至離心管內(nèi)，離心，取上清液，-20 ℃留存待用。

1.2.2 唾液皮質(zhì)醇水平測(cè)定 實(shí)驗(yàn)前1 h解凍樣本，使用酶聯(lián)免疫（ELISA）試劑盒（USA R&D Systems，Inc）完成實(shí)驗(yàn)，制備沖洗緩沖液、皮質(zhì)醇標(biāo)準(zhǔn)品，樣本稀釋5倍。在非特異性結(jié)合孔和零標(biāo)準(zhǔn)孔中分別加入150 μl校準(zhǔn)稀釋劑，其余孔中加入100 μl稀釋樣本；所有孔中加入50 μl皮質(zhì)醇結(jié)合物；每孔（除非特異性結(jié)合孔）加入50 μl抗體原液；封膠條，搖床上孵育2 h，速度為（500±50）r/min ；洗滌拍干，重復(fù)3次；每孔中加入50 μl終止液，30 min內(nèi)確定每孔的光密度。制作標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算唾液皮質(zhì)醇水平。

1.2.3 口腔檢查 檢查人員經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練，獨(dú)立完成口腔檢查工作。使用標(biāo)準(zhǔn)口腔檢查表［9］，通過齲齒顯示劑及臨床檢查完成全口牙（除智齒）齲失補(bǔ)牙面數(shù)（DMFS）的檢查，利用牙周探針和菌斑顯示劑輔助完成口腔衛(wèi)生及每個(gè)目標(biāo)牙（16、11、26、31、36、46）6個(gè)位點(diǎn)的檢查記錄，如目標(biāo)牙位缺失，則使用鄰近牙替代。

1.2.4 精神狀態(tài)評(píng)估 使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評(píng)價(jià)所有研究對(duì)象精神狀態(tài)，此量表共24個(gè)條目，每個(gè)條目3～5級(jí)評(píng)分?？偡郑?分，無抑郁；總分8～20分，可能有輕度抑郁癥；總分20～35分，輕中度抑郁；總分＞35分，嚴(yán)重抑郁［10］。

1.2.5 口腔健康影響程度評(píng)估 研究對(duì)象通過口腔健康影響程度量表（OHIP-14）自測(cè)口腔健康影響程度，量表由14個(gè)條目構(gòu)成，每個(gè)條目5級(jí)評(píng)分，“無”計(jì)0分，“很少”計(jì)1分，“有時(shí)”計(jì)2分，“經(jīng)常”計(jì)3分，“很經(jīng)常”計(jì)4分，分值越高表示口腔健康狀況對(duì)日常生活影響越大［11］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示〔齲均仍以（±s）表示〕，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；采用Spearman秩相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析；采用多因素Logistic回歸分析抑郁癥的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 抑郁癥組96例，男41例（42.7%），女55例（57.3%），平均年齡（42.6±10.3）歲，吸煙25例（26.0%）；非抑郁癥組96例，男46例（47.9%），女50例（52.1%），平均年齡（42.4±7.7）歲，吸煙24例（25.0%）。兩組性別（χ2=0.525，P=0.469）、年齡（t=0.152，P=0.879）及吸煙率（χ2=0.027，P=0.869）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。抑郁癥組HAMD-24分?jǐn)?shù)均＞20分，按得分結(jié)果分布在中重度，非抑郁癥組HAMD-24分?jǐn)?shù)均＜8分。

2.2 口腔健康狀況及健康影響程度比較 抑郁癥組口腔菌斑指數(shù)（PLI）、出血指數(shù)（BI）、牙周探診深度（PD）、附著喪失（AL）、DMFS、齲病患病率、齲均、牙周病患病率及OHIP-14得分高于非抑郁癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 唾液皮質(zhì)醇水平比較 抑郁癥組唾液皮質(zhì)醇水平為199.49（5.36） ng/ml，非抑郁癥組唾液皮質(zhì)醇水平為160.93（10.21） ng/ml，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=8.442，P=0.001）。抑郁癥組男性唾液皮質(zhì)醇水 平 為 197.23（4.31）ng/ml， 女 性 為 201.08（7.09）ng/ml，女性高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.268，P=0.001）；非抑郁癥組男性唾液皮質(zhì)醇水平為153.66（10.34）ng/ml，女性為 162.92（4.60）ng/ml，女性高于男性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=5.490，P=0.001）。

2.4 抑郁癥影響因素的Logistic回歸分析 以是否患有抑郁癥（賦值：HAMD-24得分＜8分=0，得分≥8分=1）為因變量，以PD、AL、BI、PLI、DMFS、OHIP-14分值、唾液皮質(zhì)醇水平（不符合正態(tài)分布，轉(zhuǎn)換后納入）為自變量（賦值：以實(shí)際值納入）進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示控制齲病、牙周病及口腔健康影響程度后，唾液皮質(zhì)醇水平和口腔健康影響程度是抑郁的影響因素（P＜0.05，見表2）。

2.5 抑郁癥患者OHIP-14得分與相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，抑郁癥患者OHIP-14得分與PD、AL、BI和唾液皮質(zhì)醇水平呈正相關(guān)（P＜0.05，見表3）。

表1 兩組口腔健康狀況及健康影響程度結(jié)果比較Table 1 Comparison of oral status and health effects between the two groups

表2 抑郁癥影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of influencing factors of depression

表3 抑郁癥患者OHIP-14得分與其他因素的相關(guān)性分析Table 3 Analysis of the correlation between OHIP-14 score and other factors in patients with depression

3 討論

抑郁可引起HPA軸功能異常，導(dǎo)致皮質(zhì)醇分泌異常［12］，全血皮質(zhì)醇水平與唾液皮質(zhì)醇水平呈正相關(guān)［13］。因唾液皮質(zhì)醇的分泌節(jié)律明顯，晨起1 h內(nèi)其濃度達(dá)到最高峰，隨后迅速降低［14-15］，所以本研究在標(biāo)本收集過程中嚴(yán)格遵循收集時(shí)間，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果顯示抑郁癥患者唾液皮質(zhì)醇明顯高于正常人群，女性唾液皮質(zhì)醇水平高于男性，與文獻(xiàn)［16］研究結(jié)果相同。進(jìn)一步提示唾液皮質(zhì)醇作為壓力反應(yīng)的衡量標(biāo)準(zhǔn)，可輔助診斷抑郁癥。

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，行為習(xí)慣與環(huán)境因素對(duì)口腔疾病的影響不容忽視，不健康的生活方式（煙酒的攝入、飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)及口腔行為習(xí)慣）可導(dǎo)致齲病、牙周狀況差，引起疼痛、美觀及社交問題，對(duì)日常生活和健康產(chǎn)生消極影響，增加全球公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)［17］。本研究結(jié)果顯示抑郁癥患者不僅口腔健康較非抑郁癥組差，而且口腔健康影響程度評(píng)分也較非抑郁癥組高，表明患者可因抑郁癥出現(xiàn)口腔衛(wèi)生差，齲病、牙周病患病率升高。分析原因可認(rèn)為抑郁癥患者因興趣減退，睡眠時(shí)間及質(zhì)量不佳，不同程度的軀體不適，以及長(zhǎng)時(shí)間的慢性應(yīng)激狀態(tài)，致日常行為倦怠，口腔行為習(xí)慣欠佳，可直接影響口腔健康?？谇恍袨榱?xí)慣較差是致齲菌滋生的溫床，致使抑郁癥人群較非抑郁癥人群更易于罹患齲病和牙周病。吸煙是唾液皮質(zhì)醇水平改變的相關(guān)因素之一，亦是牙周病的危險(xiǎn)因素，本研究可能因抽樣誤差或生活習(xí)慣及自身素質(zhì)等諸多因素，并未發(fā)現(xiàn)與吸煙有關(guān)的改變，但已有研究證實(shí)吸煙人群牙周病占成人牙周病50%以上［18］。

本研究結(jié)果顯示抑郁癥患者菌斑堆積明顯，牙周狀況較差，齲病的患病率也較非抑郁癥人群高?？烧J(rèn)為慢性壓力與菌斑明顯相關(guān)［19］，首先長(zhǎng)期處于慢性應(yīng)激狀態(tài)，致使唾液的流速、pH值、各成分含量等發(fā)生改變，而菌斑堆積與此類變化存在積極關(guān)聯(lián)，可直接或間接促進(jìn)菌斑堆積［20］，導(dǎo)致口腔衛(wèi)生不佳，使齲病、牙周病及其他與菌斑有關(guān)的疾病發(fā)病率升高［21］。本研究中慢性壓力和牙周病之間存在積極關(guān)系，暫未發(fā)現(xiàn)與齲病的關(guān)系，也未發(fā)現(xiàn)不同程度的抑郁與牙周健康之間的關(guān)系?？赡艿脑蛴校憾嘁蛩芈圆∫蚬P(guān)系的確定需要通過嚴(yán)格的縱向研究，唾液對(duì)以抑郁為代表的長(zhǎng)期慢性應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制暫不明確［22］。

現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式提出，健康包括社會(huì)、生理及心理上的完好狀態(tài)。口腔健康因?qū)€(gè)體的健康狀態(tài)和生活質(zhì)量有著重要影響而被關(guān)注，但傳統(tǒng)口腔健康評(píng)價(jià)指標(biāo)未考慮疾病對(duì)心理和社會(huì)活動(dòng)的影響，故引入“生存質(zhì)量”評(píng)價(jià)口腔健康，得出個(gè)體對(duì)目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心事件的生存狀況體驗(yàn)［23］。1997年SLADE引入OHIP-14量表評(píng)價(jià)口腔健康狀態(tài)，并證明該量表信度高、效度可靠、性質(zhì)穩(wěn)定、結(jié)果可靠，具有較高的可行性，可用來評(píng)價(jià)人群生存質(zhì)量、主觀感受、臨床客觀指標(biāo)之間的相關(guān)性［11］。有研究表明，口腔健康狀況惡化與抑郁、長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)及經(jīng)濟(jì)條件較差呈正相關(guān)，且壓力水平高直接影響抑郁癥和口腔健康的自我評(píng)估［24］。在本研究中，抑郁癥、齲病及牙周狀況均與口腔健康影響程度呈正相關(guān)，表明抑郁癥會(huì)引起部分菌斑相關(guān)的口腔疾病，從而導(dǎo)致口腔健康生存質(zhì)量下降，人群口腔健康影響程度評(píng)價(jià)較低。

長(zhǎng)期處于抑郁狀態(tài)不僅使軀體及社會(huì)角色受損，一定程度上也增加了個(gè)人及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［25］，應(yīng)予以重視，加強(qiáng)口腔健康宣教，增強(qiáng)口腔保健意識(shí)。通過積極的應(yīng)對(duì)可在一定程度上緩解壓力［26-27］，減輕抑郁癥狀，提高口腔健康狀況的自我評(píng)價(jià)。了解心理與口腔健康的關(guān)系，可以更好地改善壓力狀態(tài)及口腔健康狀況，預(yù)防口腔疾病的發(fā)生和發(fā)展。本試驗(yàn)不足之處在于設(shè)計(jì)為橫斷面的觀察性研究，不能很好地解釋疾病發(fā)生的因果關(guān)系，不可避免地會(huì)存在因抽樣誤差而影響試驗(yàn)結(jié)果，另外，抽取的樣本量有限、代表性不足均可能影響試驗(yàn)結(jié)果。未來可考慮使用較大的樣本量及縱向設(shè)計(jì)來評(píng)估抑郁癥在口腔疾病易感性及發(fā)生發(fā)展中的作用，或能得出長(zhǎng)期慢性應(yīng)激與口腔健康之間的明確關(guān)系，為菌斑相關(guān)疾病的預(yù)防提供理論支持。抑或解答長(zhǎng)期慢性應(yīng)激是如何調(diào)節(jié)口腔狀況的，以便采取積極的措施應(yīng)對(duì)，改善口腔狀況，減輕社會(huì)及個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

作者貢獻(xiàn)：徐江負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；丁紅忠負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；韓亞茹負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與修訂。

本文無利益沖突。