白雪霏，曹雨，2，趙亞利*

衛(wèi)生保健服務(wù)提供模式已從以醫(yī)生為主轉(zhuǎn)向以患者為中心，以患者為中心的照顧強(qiáng)調(diào)患者參與決策的重要性。醫(yī)患共享決策（shared decision making，SDM）［1］是基于所得最佳臨床證據(jù)由醫(yī)生整合患者的特定特征、價(jià)值觀聯(lián)合進(jìn)行決策的過程。實(shí)施SDM被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)以患者為中心照顧的重要一環(huán)［2］。經(jīng)過四十多年的研究和臨床實(shí)踐，在國外已建立了較為完善的SDM理論體系，包括理論模型、規(guī)范流程、輔助工具及評(píng)估工具等。其中評(píng)估工具的開發(fā)和使用對(duì)促進(jìn)臨床SDM的實(shí)踐具有重要意義［3］。國外學(xué)者從各個(gè)角度研制了眾多SDM評(píng)價(jià)工具，且有完整的理論框架支持，如渥太華決策支持框架（Ottawa decision support framework，ODSF）［4］、共享決策輔導(dǎo)框架（framework for decision coach-mediated shared decision making）［5］、“談話模型”（three-talk model）［6］等，國內(nèi)學(xué)者在國外SDM評(píng)價(jià)量表基礎(chǔ)上漢化或修訂了部分評(píng)估工具，如決策參與期望量表（control preference scale，CPS）、促進(jìn)患者參與量表（facilitation of patient involvement scale，F(xiàn)PI）、共享決策模式醫(yī)生版問卷（shared decision making questionnaire physician version，SDM-Q-Doc） 等［7］。根據(jù)評(píng)估工具的評(píng)分角度不同可將現(xiàn)有的SDM評(píng)估工具分為患者視角、醫(yī)生視角、觀察者視角、多視角（即患者、醫(yī)生、觀察者中至少兩者視角）四類評(píng)估工具［8］。根據(jù)評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)不同分為患者參與決策前、決策過程、決策后三類［9］。SDM評(píng)估工具的質(zhì)量、數(shù)據(jù)來源、評(píng)分角度等影響臨床中SDM實(shí)踐水平評(píng)價(jià)、決策輔助工具應(yīng)用效果評(píng)價(jià)、SDM對(duì)患者結(jié)局的影響評(píng)價(jià)等SDM相關(guān)領(lǐng)域研究結(jié)果［10］。本文將從以上視角對(duì)國內(nèi)外評(píng)估工具的開發(fā)、修訂或本土化情況進(jìn)行系統(tǒng)梳理，為相關(guān)決策評(píng)估工具在國內(nèi)的應(yīng)用及評(píng)價(jià)提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 在國外SDM評(píng)估系統(tǒng)綜述［8，9，11-14］基礎(chǔ)上，以（patient participation/involvement OR shared decision making/shared medical decision）AND（questionnaire OR survey OR scale OR instrument OR assess* OR measure* OR Factor Analysis OR evaluating）為檢索策略，PubMed上檢索2017年9月—2018年12月發(fā)表的文獻(xiàn)；以（“醫(yī)患共享決策”O(jiān)R“醫(yī)患共同決策”O(jiān)R“患者參與”O(jiān)R“患者決策偏好”）AND（“工具”O(jiān)R“評(píng)價(jià)”O(jiān)R“評(píng)估”O(jiān)R“調(diào)查”O(jiān)R“問卷”O(jiān)R“量表”）為中文檢索策略，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫檢索2019年1月之前發(fā)表的文獻(xiàn)。同時(shí)檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及資料提取 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究內(nèi)容為開發(fā)、修訂或本土化SDM評(píng)估工具；（2）英文或中文發(fā)表；（3）研究類型為原始研究文章。文獻(xiàn)篩選與資料獲?。河蓛擅芯繂T根據(jù)自制資料提取表分別獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選及提取信息，主要提取的資料包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、工具描述、維度、條目數(shù)等。如有意見不統(tǒng)一的文獻(xiàn)，由第3位研究者參與商議并達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共得到2 618篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)522篇，有2 096篇文獻(xiàn)；通過閱讀題目和摘要，初步篩選出73篇文獻(xiàn)；再經(jīng)過納入標(biāo)準(zhǔn)的篩選，結(jié)果共納入文獻(xiàn)12篇（見圖1）。在這12篇文獻(xiàn)里，涉及SDM評(píng)估工具有15個(gè)，結(jié)合之前國外SDM評(píng)估工具的系統(tǒng)綜述中總結(jié)的50個(gè)工具和1個(gè)觀察患者參與醫(yī)療決策量表（observing patient involvement in decision making，OPTION）工具網(wǎng)站發(fā)現(xiàn)的工具，共納入66個(gè)評(píng)估工具。根據(jù)評(píng)估對(duì)象的不同，分為患者視角（46個(gè)）、醫(yī)生視角（4個(gè)）、觀察者視角（13個(gè)）及多視角（3個(gè)）的評(píng)估工具。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 基于患者視角的SDM評(píng)估工具 根據(jù)評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)不同分為患者參與決策前（20個(gè)工具）、決策過程（13個(gè)工具）、決策后（13個(gè)工具）3個(gè)方面，共46個(gè)工具。

2.2.1 患者參與決策前的評(píng)估工具 按照內(nèi)容維度，分為：（1）評(píng)估患者參與決策的偏好或意愿：共13個(gè)工具，CPS 4個(gè)版本［15-18］、API量 表（autonomy preference index）4個(gè)版 本［19-22］、KHOS（Krantz health opinion survey）［23］、PPC（patients' preferences for control）［24］、Scale on participation in nurse［25］、DMILAS（desire for medical information and locus of authority scales）［26］及患者參與醫(yī)療決策期望量表［27］。（2）評(píng)估患者參與醫(yī)療決策的能力：共3個(gè)工具，DSES（decision self-efficacy scale）2個(gè)版本［28-29］、患者參與能力測量量表［30］。其中患者參與能力測量量表是國內(nèi)學(xué)者構(gòu)建。（3）評(píng)估患者應(yīng)用決策輔助工具參與決策的準(zhǔn)備度：患者決策準(zhǔn)備量表（preparation for decision-making scale，PrepDM）3個(gè)版本［31-33］；其中的漢化版用于評(píng)估護(hù)理宣傳材料幫助患者決策準(zhǔn)備的情況。（4）評(píng)估患者參與決策的態(tài)度和信心：2005年開發(fā)的PABS（patient attitudes and beliefs scale）［34］從參與決策益處及不利兩方面評(píng)估了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者參加決策的態(tài)度和信心。各工具開發(fā)的測試樣本量和對(duì)象存在較大差異，樣本量從n=60（DSES）到n=1 012（CPS）不等，測試對(duì)象包括不同國家不同疾病患者、普通民眾或大學(xué)生（見表1）。

2.2.2 患者參與決策過程的評(píng)估工具 共12個(gè)工具：FPI 2個(gè)版本［35-36］、共享決策模式患者版問卷（shared decision making questionnaire，SDM-Q）3個(gè)版本［37-39］、PICS（perceived involvement in care scale）3個(gè)版本［40-42］、患者參與治療決策問卷3個(gè)版本［43-45］、CollaboRATE［46］。FPI是評(píng)估患者感知到的醫(yī)生促進(jìn)其參與決策的程度；SDM-Q側(cè)重于評(píng)估患者在決策中的參與程度；PICS則包括評(píng)估患者感知的醫(yī)生促進(jìn)其參與決策行為、信息交流及患者決策3部分；癌癥患者參與治療和護(hù)理決策問卷評(píng)估癌癥患者參與護(hù)理決策的程度及醫(yī)患關(guān)系。這4個(gè)評(píng)估工具均已被漢化后在臨床領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行了應(yīng)用。CollaboRATE是基于MAKOUL等［47］、CHARLES等［48］的共享決策理論開發(fā)，適用于不同臨床背景的、簡短的評(píng)估患者參與SDM的量表，僅包括3個(gè)條目，便于在臨床中實(shí)施。各工具開發(fā)的測試樣本量和對(duì)象存在較大差異，樣本量從n=44（英文FPI）到n=2 351（修訂版SDM-Q）不等，測試對(duì)象包括不同疾病住院或門診患者、老年人或產(chǎn)后女性等（見表2）。

2.2.3 患者參與決策后的評(píng)估工具 主要內(nèi)容維度包括：（1）評(píng)估患者決策困境，共4個(gè)工具：決策困境量表（decisional conflict scale，DCS）3 個(gè)版本［33，49-50］和 SURE（Sure of myself；Understand information；Risk-benefit ratio；Encouragement）［51］。（2）評(píng)估患者決策后悔程度，共3個(gè)工具：決策后悔量表（decision regret scale，DRS）2個(gè) 版 本［52-53］和 BFRS（brief family regret scale）［54］。（3）評(píng)估患者參與決策滿意度，共6個(gè)工具：患者對(duì)醫(yī)療決策參與滿意度量表［17］、DAS（decision attitude scale）［55］、決策滿意度量表（satisfaction with decision scale，SDS）［56］、決策評(píng)價(jià)量表（decision evaluation scale，DES）［57］、風(fēng)險(xiǎn)溝通和治療決策有效性評(píng)價(jià)量表（combined outcome measure for risk communication and treatment decision making effectiveness，COMRADE）［58］、MADM（mother's autonomy in decision making scale）［59］。其中漢化版本的評(píng)估工具包括DCS、SURE、DRS、患者對(duì)醫(yī)療決策參與滿意度量表?；颊邔?duì)醫(yī)療決策參與滿意度量表由我國學(xué)者制訂，評(píng)估患者對(duì)參與決策過程及決策的總體滿意度。DAS評(píng)價(jià)患者對(duì)醫(yī)療決策的滿意度；DES評(píng)價(jià)乳腺癌和卵巢癌高危女性在等待基因檢測結(jié)果時(shí)對(duì)預(yù)防性手術(shù)和癌癥篩查等決策的看法；COMRADE用于評(píng)估患者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)溝通的滿意度及決策的信心；MADM旨在評(píng)價(jià)在產(chǎn)科護(hù)理過程中女性的自主性和決策角色。各工具開發(fā)的測試樣本量從n=56（英文DRS）到n=1 672（MADM）不等，測試對(duì)象包括健康人群、癌癥或外科住院患者等（見表3）。

2.3 基于醫(yī)生視角的SDM評(píng)估工具 評(píng)估維度包括：（1）從醫(yī)生角度評(píng)價(jià)患者參與決策的情況：SDM-Q-Doc 2個(gè)版本［45，60］和醫(yī)生感知醫(yī)生促進(jìn)患者參與量表［42］；（2）醫(yī)生在醫(yī)療決策中的滿意情況：提供者決策過程評(píng)估工具（provider decision process assessment instrument，PDPAI）［61］（見表 4）。

2.4 基于觀察者視角的SDM評(píng)估工具 從第三方角度觀察并評(píng)價(jià)醫(yī)生和患者在參與決策過程中的表現(xiàn)，包括對(duì)醫(yī)生決策的評(píng)價(jià)和對(duì)患者參與決策的評(píng)價(jià)。該方法通常借助于觀察、錄音、錄像等手段得到醫(yī)患交互行為的基本狀況。觀察評(píng)價(jià)醫(yī)生決策的工具包括：（1）評(píng)價(jià)醫(yī)生促進(jìn)患者參與決策的程度和行為：OPTION 5個(gè)版本［6，62-65］、羅切斯特決策參與量表（Rochester participatory decision-making scale，RPAD）［66］、共享決策量表（shared decision-making scale，SDM Scale）［67］；（2）評(píng)價(jià)醫(yī)生使用決策支持工具的情況：DSAT（decision support analysis tool）2個(gè)版本［68-69］。關(guān)于信效度檢驗(yàn)方面，Revised OPTION-12、OPTION5進(jìn)行了信度和效度的分析。觀察評(píng)價(jià)患者參與決策的工具包括：（1）評(píng)價(jià)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)決策：DAS-O（decision analysis system for oncology）［70］；（2）評(píng)價(jià)知情決策中患者參與程度：EIDMS（elements of informed decision making scale）［71］；（3）觀察精神病患者就診中的參與決策：SDMRS（shared decision making rating scale）［72］；（4）評(píng)估重癥患兒姑息治療中家長決策參與程度：PES（parental engagement scale）［73］（見表 5）。

2.5 基于多視角的SDM評(píng)估工具 基于多視角的SDM評(píng)估工具是從醫(yī)生、患者（或家屬）或觀察者中至少兩方的視角對(duì)同一個(gè)決策過程的患者參與決策程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，來反映醫(yī)患雙方共享決策情況，工具的評(píng)價(jià)條目相同。主要包括：Dyadic OPTION［74］和 MAPPIN' SDM［75-76］的 2 個(gè)版本［14］（見表6）。

3 討論

3.1 患者視角SDM評(píng)估工具的應(yīng)用 患者參與決策前的SDM評(píng)估工具以評(píng)價(jià)患者決策參與偏好較為常見，其中CPS是常用于評(píng)價(jià)患者決策參與偏好的工具，同時(shí)是首個(gè)使用圖片卡描述以幫助患者識(shí)別共享決策概念的重要工具，便于患者表達(dá)其參與決策的意愿［10］。此工具被我國多位學(xué)者進(jìn)行漢化，英文版及漢化版本主要以癌癥或住院患者為測試對(duì)象，后來學(xué)者對(duì)該量表適用的臨床范疇進(jìn)行了拓展。國內(nèi)學(xué)者對(duì)于CPS量表有不同的翻譯，如決策參與期望（期待）量表［17］、卡片分揀式量表［18］、決策傾向性量表［7，36］和卡片分揀式?jīng)Q策控制量表［78］。API是在測量患者參與決策偏好的基礎(chǔ)上，考慮到了患者的信息需求對(duì)決策偏好的影響，并設(shè)定了基層門診三種常見輕中重癥狀的疾病臨床情境進(jìn)行評(píng)估，在臨床決策中應(yīng)用廣泛，但是在大陸地區(qū)有待漢化及應(yīng)用。徐小琳等［27］基于CHARLES等［48］的決策過程理論框架，參考API、KHOS等國外量表篩選條目，同時(shí)結(jié)合我國患者及家屬的定性訪談結(jié)果在國內(nèi)首次編制了患者參與醫(yī)療決策期望量表?；颊邊⑴c決策期望是臨床上實(shí)施SDM的重要前提，了解患者的想法對(duì)于臨床有效開展SDM實(shí)踐具有一定的指導(dǎo)意義。

表1 患者視角的參與決策前的評(píng)估工具Table 1 Evaluation tools of patient's perspective before shared decision making process

患者參與決策過程的評(píng)估工具主要集中評(píng)價(jià)患者實(shí)際參與決策的程度，該部分工具和參與前、參與后工具的內(nèi)容維度具有相近的地方，主要由于SDM是一個(gè)過程，并非某一個(gè)固定的節(jié)點(diǎn)或時(shí)間段，貫穿患者整個(gè)就診過程。其中SDM-Q-9是應(yīng)用較為廣泛的一種工具，但是SDM-Q-9條目較少用于臨床快速測評(píng)，且部分心理測量學(xué)特性還有待進(jìn)一步考證。由于PICS量表主要針對(duì)患者決策參與程度的評(píng)價(jià)，想要獲得更加全面的SDM測評(píng)結(jié)果往往需要結(jié)合其他SDM量表。

患者參與決策后的評(píng)估工具主要用來評(píng)價(jià)患者結(jié)局情況，如決策困境、決策后悔或滿意度等患者主觀感受。DCS被廣泛用于評(píng)估個(gè)體的各種醫(yī)療決策困境或沖突，具有足夠的內(nèi)部一致性和預(yù)測有效性［78］。該量表自研發(fā)以來，已被翻譯成包括中文在內(nèi)的多種語言，可以在加拿大決策支持網(wǎng)（https://decisionaid.ohri.ca/eval.html）獲得不同版本的工具，供免費(fèi)下載使用。國內(nèi)學(xué)者將DCS量表翻譯為決策沖突量表［79］、決策困境量表［45］和決策矛盾量表［80］。FERRON等［81］研究顯示，SURE與DCS量表的相關(guān)系數(shù)為0.45，靈敏度和特異性為94.1%和89.8%，相較于DCS來說言，SURE僅有4個(gè)條目，且應(yīng)答方式簡單，有利于臨床快速評(píng)價(jià)患者的決策困境。DRS作為第一個(gè)衡量患者對(duì)醫(yī)療決策的后悔程度的工具，在多個(gè)國家得到廣泛應(yīng)用，幫助醫(yī)療人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者對(duì)決策的不滿并進(jìn)行干預(yù)，以提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量［53］，2018年被我國學(xué)者引入漢化。

表2 患者視角的參與決策過程的評(píng)估工具Table 2 Evaluation tools of patient's perspective during shared decision making process

3.2 醫(yī)生視角SDM評(píng)估工具的應(yīng)用 SDM-Q-Doc是目前國外唯一一個(gè)從醫(yī)生角度了解患者參與治療決策情況的問卷［45］，并且通過了信效度檢驗(yàn)，目前已被翻譯為荷蘭語、西班牙語、漢語等多種語言，在包括我國的多個(gè)國家得到應(yīng)用。繆愛云［45］使用漢化的SDM-Q-Doc對(duì)從事肝癌診療醫(yī)生進(jìn)行調(diào)查，研究顯示對(duì)于我國肝癌患者參與治療方式?jīng)Q策的情況的認(rèn)知比較一致。PDPAI盡管被研制較早，可能由于該工具的心理測量屬性尚未得到充分驗(yàn)證，目前仍未得到廣泛應(yīng)用。醫(yī)生感知醫(yī)生促進(jìn)患者參與量表由我國學(xué)者黃韞慧［42］基于國內(nèi)外相關(guān)量表進(jìn)行編制，但是并未得到廣泛應(yīng)用。

表3 患者視角的參與決策后的評(píng)估工具Table 3 Evaluation tools of patient's perspective after shared decision making process

表4 基于醫(yī)生視角的SDM評(píng)估工具Table 4 SDM evaluation tools from doctor's perspective

表5 基于多視角的SDM評(píng)估工具Table 5 SDM evaluation tools based on multiple perspectives

3.3 觀察者視角SDM評(píng)估工具的應(yīng)用 OPTION是從觀察者角度評(píng)價(jià)醫(yī)療決策質(zhì)量的評(píng)估工具，已廣泛應(yīng)用于英國、法國、德國等多個(gè)國家［82］。其中OPTION-12于2009年被翻譯成中文版本，我國學(xué)者HUANG等［64］采用OPTION-12量表評(píng)估臨床決策過程中實(shí)施SDM是否能有效提高穩(wěn)定性冠心病患者的他汀類藥物依從性，結(jié)果顯示OPTION-12量表能有效區(qū)分試驗(yàn)組與常規(guī)治療組之間的差異性，從而顯示較好的反應(yīng)度。而OPTION-5版本正在被開發(fā)者應(yīng)用推廣過程中。RPAD觀察了初級(jí)診療過程中醫(yī)生鼓勵(lì)患者參與決策的行為；SDM Scale側(cè)重于觀察腫瘤科醫(yī)生在醫(yī)患溝通中使用的共享決策行為。

3.4 多視角SDM評(píng)估工具的應(yīng)用 研究顯示Dyadic OPTION比OPTION花費(fèi)時(shí)間更少，但該工具的研究樣本是標(biāo)準(zhǔn)化患者，需要進(jìn)一步研究對(duì)真正患者的評(píng)價(jià)［83］。MAPPIN'SDM被認(rèn)為是測評(píng)共同決策最理想且最能反映SDM核心要素的工具，并在歐美國家等得到廣泛的檢驗(yàn)和應(yīng)用，但作為新開發(fā)的研究工具，一些關(guān)于工具的心理測量學(xué)特性需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.5 局限性 文獻(xiàn)檢索并未納入中英文之外的其他語言文獻(xiàn)；英文檢索僅通過PubMed獲取，未涉及其他數(shù)據(jù)庫；未對(duì)納入工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。需要后期選擇合適工具評(píng)價(jià)方法進(jìn)一步對(duì)工具的方法學(xué)和心理測量屬性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4 小結(jié)

本文在原系統(tǒng)綜述的基礎(chǔ)上，對(duì)2019年之前開發(fā)的國內(nèi)外66個(gè)SDM評(píng)估工具進(jìn)行了系統(tǒng)梳理及更新。本文顯示大多數(shù)評(píng)估工具聚焦于開發(fā)患者對(duì)參與SDM的看法、態(tài)度及參與程度的自我評(píng)估。隨著患者參與臨床決策不斷受到關(guān)注和重視，關(guān)于醫(yī)患SDM評(píng)估工具在我國的引進(jìn)及構(gòu)建也呈上升趨勢，但主要集中于對(duì)患者視角和醫(yī)生視角的部分SDM評(píng)估工具的漢化和開發(fā)，而立足于觀察者視角及多視角的SDM評(píng)估工具構(gòu)建及漢化仍需進(jìn)一步受到重視。本文匯總分析的SDM評(píng)估工具，為我國臨床醫(yī)學(xué)工作者及研究人員在面臨不同疾病患者情況下，對(duì)醫(yī)患SDM評(píng)估工具的選用及開發(fā)方面提供了較為豐富的參考。

作者貢獻(xiàn)：白雪霏負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料收集與整理、論文撰寫；曹雨負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料收集與整理；趙亞利負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

表6 基于觀察者視角的SDM評(píng)估工具Table 6 SDM evaluation tools from observer's perspective