劉應歡，張洪艷，李 珊，徐 霞，馮 軼，猶云德，牛應林

(1.遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院消化內科，貴州 遵義 563100；2.遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院消化內科內鏡中心，貴州 遵義 563100；3.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院內鏡中心，北京100050)

隨著消化內鏡診療技術的提高，內鏡微創(chuàng)治療尤其是消化道腫瘤性病變采用內鏡黏膜切除術和內鏡黏膜下剝離術(ESD)已廣泛開展，盡管該項技術在臨床上逐漸成熟及廣泛應用，但遲發(fā)性出血、穿孔仍為該項技術常見的并發(fā)癥，荷包縫合技術能降低或避免該項技術并發(fā)癥的發(fā)生，該項技術在護理配合上具有技術難度高的特點，對于內鏡中心的護士，對技術、器械的掌握無疑是一個挑戰(zhàn)，并且需在實施過程中針對存在的問題認真分析、不斷改進、提升。遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院消化內科采用改良(使用圈套器輔助、釋放器手柄固定方法)荷包縫合消化道腫瘤性病變ESD切除后的創(chuàng)面取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2018年3月至2020年11月遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院消化內科消化道腫瘤性病變ESD切除后創(chuàng)面使用荷包縫合47例患者的臨床資料，其中未用圈套器輔助、釋放器手柄固定荷包縫合21例(對照組)，采用圈套器輔助、釋放器手柄固定荷包縫合26例(研究組)。對照組患者中男14例，女7例；年齡12～84歲，平均(58.90±16.36)歲。研究組患者中男16例，女10例；年齡35～78歲，平均(59.27±14.18)歲。2組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2器械 奧林巴斯治療胃鏡(GIF-Q260J)、治療腸鏡(PCF-Q260JI、CF-H290I)、透明帽、尼龍繩、推送器、南京微創(chuàng)圈套器、南京微創(chuàng)可旋轉重復開閉軟組織金屬夾、熱活檢鉗、二氧化碳氣泵等。

1.2方法

1.2.1操作方法

1.2.1.1對照組 尼龍繩環(huán)安裝至推送器，保持手柄不動預松開尼龍繩環(huán)，經內鏡活檢孔置入一次性金屬夾夾住尼龍繩回拉至透明帽外緣，保持推送器與鏡身平行隨內鏡送達創(chuàng)面最遠端，保持尼龍繩手柄不動，松開尼龍繩直至尼龍繩環(huán)完全暴露于手術視野范圍內，經內鏡活檢孔道置入金屬夾騎跨尼龍繩夾住創(chuàng)面邊緣的黏膜，以類似方法直至完整將創(chuàng)面邊緣夾閉，收攏并釋放尼龍繩從而閉合創(chuàng)面(圖1)。

A.7枚金屬夾荷包縫合(其中2枚倒伏)；B.荷包縫合后(5枚金屬夾豎立、2枚倒伏荷包內)。

1.2.1.2研究組 尼龍繩環(huán)安裝至推送器，使用膠布固定手柄，見圖2A、B。預松開尼龍繩環(huán)，經內鏡活檢孔置入一次性金屬夾夾住尼龍繩回拉至透明帽外緣，保持推送器與鏡身平行隨內鏡送達創(chuàng)面最遠端，松開尼龍繩直至尼龍繩環(huán)完全暴露于手術視野范圍內，經內鏡活檢孔置入金屬夾騎跨尼龍繩夾住創(chuàng)面邊緣的黏膜，以類似方法置滿金屬夾，見圖2C。將倒伏的金屬夾復位，見圖2D。收攏尼龍繩后使用圈套器套住金屬夾收緊并固定，見圖2E。撤除手柄膠布，推送器收緊尼龍繩后松開圈套器并退出體外，釋放尼龍繩從而閉合創(chuàng)面，見圖2F。

A.推送器手柄未用膠布前；B.推送器手柄膠布固定后；C.金屬夾騎跨尼龍繩完整繞創(chuàng)面邊緣置滿金屬夾；D.將倒伏的金屬夾復位；E.圈套器固定金屬夾，推送器收緊尼龍繩；F.釋放尼龍繩完成荷包縫合。

1.2.2護理配合 (1)術前風險評估。①食管、胃、結腸、直腸早期腫瘤患者：生命體征穩(wěn)定，無內鏡檢查及治療禁忌證；②自愿簽署內鏡治療同意書及麻醉知情同意書者；③排除嚴重心肺疾病；④腸道手術者需評估腸道準備情況，清晰的視野不僅能有效縮短手術時間，還能降低術后感染發(fā)生率；⑤該項技術難度高，手術時間長，需評估患者全身情況、病變部位、麻醉方式，以及對內鏡護士的操作熟練程度，手術成功與否的關鍵是醫(yī)護的密切配合。(2)術前器械準備。根據手術部位選擇氣管插管呼吸機輔助呼吸，二氧化碳氣泵供氣，配制注射溶液，檢查注射針、Dual刀、熱凝血鉗、尼龍繩、結扎裝置、圈套器等手術器械是否完好，護士對尼龍繩推送釋放裝置進行安裝，并檢查外鞘管是否存在破裂、變形、彎曲，操作絲是否移動。檢查連接手柄，然后拉動手柄，將操作絲插入。(3)術中操作配合。Dual刀剝離創(chuàng)面時前端金屬刀保持在視野范圍內，助手始終固定保持切開刀刀鞘前端不能進入創(chuàng)面，使剝離層次在黏膜下層，避免傷及肌層造成穿孔。密切觀察手術視野是否清晰，有無出血，默契配合術者，預見性地準備好止血器械。(4)術中器械配合。①將尼龍繩與創(chuàng)面邊緣固定，釋放金屬夾，重復上述步驟沿創(chuàng)面周圍用金屬夾固定后，將金屬夾固定著的尼龍繩收緊做荷包縫合，閉鎖創(chuàng)面[1-2]；②在擴大尼龍繩尾部時不宜過大，以防尼龍繩環(huán)縮小無法有效固定創(chuàng)面；③首枚金屬夾攜帶尼龍繩固定的位置盡可能在創(chuàng)面遠端操控性較好的位置，近端為尼龍繩尾部，此操作可方便后期尼龍繩釋放器輕松鉤拉尼龍繩尾部；④術中注意尼龍繩環(huán)安裝至推送器后助手始終保持釋放器手柄不動，直至塑料外鞘管預收攏尼龍繩閉合創(chuàng)面時，另一助手使用圈套器套住并收緊固定閉合創(chuàng)面金屬夾，尼龍繩收緊后缺損周圍的黏膜緊密聚集、金屬夾之間對創(chuàng)面封口處組織的擠壓、壓迫使得創(chuàng)面密閉，不留空隙，直至尼龍繩完全收緊后撤除固定手柄的膠布，釋放尼龍繩完成荷包縫合，松開圈套器退出體外；內鏡下金屬夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合技術治療能保留患者生理解剖結構，具有創(chuàng)面小、恢復快等優(yōu)勢[3]。⑤術中內鏡護士的配合至關重要，尼龍繩不宜過早或過晚釋放，推送器外鞘管回退過慢容易打折無法推送，回退過快尼龍繩容易松開導致金屬夾重新回彈至荷包內，導致荷包縫合失敗。護士的熟練配合直接關系到創(chuàng)面縫合的時間和效果，能提高手術成功率。在內鏡治療操作配合中護士應做到眼疾手快、思維敏捷、有預見性，做醫(yī)生的“第二雙手”，默契的醫(yī)護配合可將治療風險、治療難度降至最低。(5)術后嚴密觀察患者生命體征、復蘇情況，禁食、禁飲，常規(guī)靜脈補液，使用止血藥物，觀察患者排便、腹痛情況和腹部體征。

1.2.3觀察指標 觀察2組患者發(fā)生釋放器外鞘管打折、尼龍繩脫鉤、組織夾倒伏荷包內的情況。

2 結 果

對照組患者中發(fā)生釋放器外鞘管打折10例(47.62%)，尼龍繩脫鉤7例(33.33%)，組織夾倒伏荷包內13例(61.90%)，見圖3。研究組患者中發(fā)生釋放器外鞘管打折、尼龍繩脫鉤、組織夾倒伏荷包內均為0例，研究組發(fā)生外鞘管打折、尼龍繩脫鉤、組織夾倒伏荷包內的比例均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

A.塑料外鞘管打折；B.尼龍繩從推送器脫落。

表1 2組患者荷包縫合中發(fā)生問題比較[n(%)]

3 討 論

隨著內鏡手術實施的增多，療效得到明顯提升[4]，特別是消化道腫瘤性病變內鏡黏膜切除術、ESD手術切除，使眾多患者避免了開腹手術的痛苦及風險，具有創(chuàng)傷小、療效好、術后恢復快等優(yōu)點，但護理配合中要求護士具備高度的責任心、豐富的護理經驗、熟練的技術操作及能積極應對術中突發(fā)事件的能力，這關系到整個內鏡手術的順利實施，同時降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[5-7]。有研究報道，穿孔的發(fā)生率為 1%～7%，包括術中穿孔和遲發(fā)性穿孔[8]。ESD術中應用荷包縫合技術均能有效達到封閉、縮小創(chuàng)面的效果[9]，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生；同時可有效封閉出血創(chuàng)面，減少穿孔部位創(chuàng)面張力，促使創(chuàng)面盡快愈合[10]。單純尼龍繩聯(lián)合金屬夾縫合創(chuàng)面常因護理配合人員縫合過程中塑料外鞘管回退時尼龍環(huán)松弛金屬夾倒伏回荷包內或外翻至腔道外，導致金屬夾滯留腹腔或創(chuàng)面不密閉或因護士操作不熟練使尼龍繩釋放器提前釋放導致縫合失敗[11-12]。本研究得出的未使用圈套器輔助、釋放器手柄固定荷包縫合存在的問題及防范措施如下。對照組患者中發(fā)生外鞘管打折導致推送器無法推送10例，分析原因：(1)荷包縫合收緊過程中因擔心手柄滑動尼龍繩脫鉤未同步回退外鞘管和(或)回退過慢而推送器收緊荷包過快，導致塑料外鞘管打折推送器無法推送收緊荷包，只收不退導致外鞘管前端打折；(2)內鏡的鏡身反轉壓迫外鞘管至阻力增大，無法回退外鞘管；(3)操作護士對術前的器械準備不充分，致使導絲和外鞘管摩擦力增大，外鞘管不能順利退出。防范措施：(1)術中避免發(fā)生外鞘管打折導致推送器無法推送，護士在配合荷包縫合時塑料外鞘管回退及推送器收緊荷包需同步協(xié)調，能有效避免因塑料外鞘管回退過慢而推送器收緊荷包過快導致塑料打折推送器無法收緊荷包；(2)操作護士與醫(yī)師默契配合，在內鏡直視下完成操作能有效減少外鞘管打折的發(fā)生，不僅縮短了手術時間，而且降低了發(fā)生并發(fā)癥的風險；(3)術前應檢查導絲和外鞘管能否順利通過，如遇阻力可進行潤滑或重新更換。對照組患者中發(fā)生尼龍繩脫鉤7例，分析原因：(1)推送器手柄滑動；(2)術中外鞘管回退過快，操作護士不熟練將推送器手柄向前推動，使尼龍繩釋放器提前釋放導致縫合失敗。防范措施：(1)操作護士應熟練掌握器械的安裝與使用，經多次臨床測試總結得出：將尼龍繩環(huán)安裝至推送器，護士使用膠布固定手柄，防止手柄滑動導致尼龍繩環(huán)從推送器脫落增加操作難度及時間，另一助手使用圈套器套住收緊固定金屬夾時才能拆除推送器手柄固定的膠布；(2)術中外鞘管回退時注意同時收緊推送器，從而能有效避免尼龍繩脫鉤的發(fā)生；(3)內鏡護士應熟悉每位協(xié)作醫(yī)師的手術操作流程，準確判斷醫(yī)師下一步操作，提早預備器械，將預見性判斷力貫穿到整個手術操作配合中；(4)護士的判斷力預見性、操作配合的主動，技巧掌控的嫻熟、緊湊的器械更換關系到整個荷包縫合操作在ESD中的應用效果，對患者安全和確保手術效果具有積極意義。對照組患者中發(fā)生金屬夾倒伏荷包內13例，分析原因：荷包縫合時外鞘管打折導致推送器無法推送外鞘管回退過快尼龍繩環(huán)突然松弛導致金屬夾回彈卡在荷包內或外翻至腔道外。防范措施：(1)護理配合在塑料外鞘管預收緊荷包縫合金屬夾處于直立狀態(tài)時使用圈套器套住所有金屬夾收緊并固定后左手操控釋放器手柄收緊荷包縫合時右手同步回退外鞘管，確定手術創(chuàng)面達到滿意的縫合效果后松開圈套器并退出體外，釋放尼龍繩完成荷包縫合；(2)用釋放后的金屬桿前端將倒伏入荷包內的金屬夾進行復位，以減少術中更換器械的頻率，整個操作過程無須退鏡，有效縮短了操作時間。

ESD后護理是避免發(fā)生遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥的有力保障，術后72 h開始進無渣飲食，術后1周內臥床休息，減少機體能量消耗有利于功能的恢復；嚴密觀察患者生命體征變化，觀察嘔血及黑便的次數、量、性狀及伴隨癥狀；出院后指導患者以清淡、少油膩、少刺激性、易消化為主的食物，少吃多餐、定時定量、避免暴飲暴食；內鏡食管、胃、腸黏膜剝離切除術后一般主張在第6、12個月復查內鏡1次，以后5年內每年內鏡隨訪加活檢1次。

綜上所述，ESD后創(chuàng)面采用圈套器輔助、釋放器手柄膠布固定荷包縫合技術能有效避免外鞘管打折、尼龍繩脫鉤、組織夾倒伏荷包內，值得臨床推廣使用。