馬禮坤，張步春

備受矚目的最新版《2020年歐洲心臟病學會非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征管理指南》(以下簡稱《2020ESC NSTE-ACS管理指南》)于2020年歐洲心臟病學會年會( ESC)重磅發(fā)布[1]。2020 版指南是對2015年NSTE-ACS管理指南的重點更新，具體表現(xiàn)在NSTE-ACS的診斷、風險分層、抗栓治療、有創(chuàng)性治療策略等推薦方面，與此同時還完善了冠狀動脈非阻塞性心肌梗死(MINOCA)和自發(fā)性冠狀動脈夾層(SCAD)的診斷，強調心臟核磁共振(CMR)是MINOCA的關鍵診斷工具。因此非常有必要對新指南內容進行全面的解析，同時結合中國患者的實際情況解讀其在中國的臨床意義。

1 NSTE-ACS的整體管理策略

NSTE-ACS管理策略在新指南中的具體描述包括四部分內容，第一部分是患者的確診及風險評估，包括對患者進行初始評估，建立入院、監(jiān)測、出院的臨床路徑，患者確診后的風險評估；第二部分是NSTE-ACS治療，包括抗栓治療策略，有創(chuàng)介入及介入的策略和時機，血運重建模式；第三部分是患者出院及出院后的管理；第四部分是特殊人群的管理。

2 NSTE-ACS早期診斷與分診

ACS患者的診斷和分診包括4部分：臨床癥狀和重要體征、心電圖、即刻肌鈣蛋白水平、肌鈣蛋白在第1、2或3 h的變化。在初始評估及分診中，特別強調生物標志物高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)的檢測，相比傳統(tǒng)肌鈣蛋白，hs-cTn更能檢測出心肌微損傷，超過正常值99%上限的均認為是hs-cTn異常。作為Ⅰ類推薦，新指南建議使用0 h/1 h流程快速納入和排除NSTE-ACS患者(最佳選擇，0 h和1 h 抽血)或0 h/2 h流程(次優(yōu)選擇，0 h和2 h抽血)[2]。

新指南還指出，對于1 h后hs-cTn水平有變化的患者納入NSTE-ACS的診斷需要進入CCU或密切觀察的病房，對于癥狀相似，高度懷疑但hs-cTn未增高的患者可采取觀察策略，如采取無創(chuàng)或者有創(chuàng)的檢查如冠脈CTA、冠脈造影等以進一步確診，對于1 h后hs-cTn水平很低且無變化的患者可排除出院。需要注意的是，除心肌梗死(MI)外，很多其他心臟疾病也會導致肌鈣蛋白的升高，如與心臟相關疾?。盒募⊙?、Takotsubo綜合征、充血性心衰；非心臟性疾?。悍窝?、氣胸等[3]。

3 NSTE-ACS風險評估與預后

新指南推薦優(yōu)先考慮測量腦鈉肽(BNP)或者N末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)血漿濃度以獲得患者預后信息。對于心律失常風險較低的NSTE-ACS患者，推薦進行24 h的心律監(jiān)測或行PCI；對于中-高心律失常風險的NSTE-ACS患者，推薦進行>24 h的心電監(jiān)測。同時，新指南還推薦使用GRACE風險評分模型用于患者預后評估。除此之外，新指南提到ARC-HBR評估系統(tǒng)可用于出血風險評估，由高出血風險學術研究聯(lián)盟(ARC-HBR)制定的高出血風險定義為1年出血學術研究聯(lián)合會(BARC)定義的3級或5級出血風險≥4%，或1年顱內出血風險≥1%。符合1條主要標準或2條次要標準即認為是高出血風險[4]。

4 NSTE-ACS侵入治療策略

相比2015年發(fā)布的指南，新版指南的危險分層更簡潔，簡化了侵入治療的策略，對侵入治療的推薦更為保守。新指南取消了中危組(72 h行侵入治療)、高危組標準之一“肌鈣蛋白升高或者下降”改為“確診NSTEMI”、心臟驟停由極高危組列入高危組。新指南推薦對于具有以下任何高風險標準的患者，應在24 h內采取早期侵入性策略：(1)確診為NSTE-ACS；(2)提示持續(xù)缺血的動態(tài)或可能是新的連續(xù)ST-T段改變；(3)一過性ST段抬高；(4)GRACE風險評分>140分。對于在院外心臟驟停后成功復蘇的無ST段抬高的血流動力學穩(wěn)定的患者，應考慮延遲血管造影，而不是立即血管造影[5]。

5 NSTE-ACS抗栓治療策略

無論是否行侵入性治療，抗栓治療對于NSTE-ACS患者來說都是必須的，在《2020ESC NSTE-ACS管理指南》中，不推薦對冠脈解剖未知且計劃早期行侵入性治療的NSTE-ACS患者常規(guī)予以P2Y12受體抑制劑預處理。對于支架置入術后患者來說，無論支架類型如何，若無禁忌證，推薦聯(lián)合應用一種強效P2Y12受體抑制劑和阿司匹林進行DAPT治療，療程為12個月。但臨床上也有特殊情況。DAPT療程可以縮短(<12個月)或延長(>12個月)或改變DAPT方案或降級治療。對于具有中度或高支架血栓形成風險的患者，無論支架類型如何，可以考慮將雙聯(lián)抗血栓治療〔口服抗凝/抗凝劑(OAC)聯(lián)合替格瑞洛或普拉格雷〕作為三聯(lián)抗栓治療(OAC、阿司匹林和氯吡格雷)的替代治療。具體治療決策需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者出血和缺血風險、不良事件發(fā)生情況、合并癥、聯(lián)合用藥和相應藥物可獲取性進行綜合判定。新的管理指南對于需要長期口服抗凝治療的NSTE-ACS患者的抗栓推薦也有所更新和細化，主要是房顫患者(CHA2DS2-VASc評分男性≥1分，女性≥2分)短期三聯(lián)抗血栓治療(至急性事件發(fā)生后1周)后，推薦雙聯(lián)抗血栓治療作為默認治療，包括使用1種推薦劑量的(N)OAC預防卒中和1種口服抗血小板藥物(推薦使用氯吡格雷)，12個月后開始僅使用抗凝藥，對于高出血風險或高缺血風險患者適當減少或延長相應治療階段[6-7]。

6 總結和展望

《2020 ESC NSTE-ACS管理指南》強調早期檢測hs-cTn進行快速診斷或排除NSTE-ACS和個體化的抗栓和血運重建策略，這對中國的NSTE-ACS患者提供了非常有價值的指導意見。但是我們在臨床工作中不可以完全依照這個指南，應該進行選擇性借鑒。因為我國患者和歐洲患者就醫(yī)方式不同，患者自身體質也不同，所以對于治療上我們要有所思考，臨床上不能夠完全照搬，應該結合我國患者本身特點進行合理的參考。此外該指南也存在一些不足之處，例如新指南忽略了不穩(wěn)定型心絞痛的推薦；國內部分醫(yī)療單位還停留在應用普通的肌鈣蛋白篩測心肌梗死患者，尚不能提供更高的診斷準確結果。即使在應用hs-cTn的醫(yī)療單位，hs-cTn的實驗室檢測缺乏標準化和規(guī)范化的流程，也嚴重影響到NSTE-ACS診斷結果的早期判定。在危險分層中，作為Ⅱa級證據(jù)，《2020 ESC NSTE-ACS管理指南》推薦BNP/NT-proBNP檢測可以為NSTE-ACS遠期預后提供依據(jù)，但是新指南沒有提供不同年齡段患者的截斷值和長期監(jiān)測BNP/NT-proBNP的具體時間。