官洪山，上官海娟，陳卉，閆杰，張翠珍

左乳內(nèi)動(dòng)脈(left internal mammary artery，LIMA)是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中前降支(left anterior descending, LAD)的首選旁路血管材料，具有通暢率高的特點(diǎn)，但是少數(shù)LIMA橋也可出現(xiàn)狹窄病變。對于LIMA橋病變導(dǎo)致的心肌缺血再發(fā)、強(qiáng)化藥物治療效果欠佳的患者，可以選擇再次開胸手術(shù)或者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)[1-2]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后再次開胸手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高[1]，因此介入治療成為優(yōu)先選擇的治療方案。根據(jù)血管病變情況，可以選擇對自身冠狀動(dòng)脈或者LIMA橋進(jìn)行介入治療[1-2]。當(dāng)左主干與LAD近段慢性完全閉塞、重度鈣化、LAD近段嚴(yán)重迂曲導(dǎo)致閉塞段血管不能開通時(shí)，LIMA橋PCI成為治療首選。而LIMA橋與鎖骨下動(dòng)脈的分叉處的角度、鎖骨下動(dòng)脈和LIMA橋的迂曲走形都會(huì)降低手術(shù)器械及支架的通過性，導(dǎo)致手術(shù)操作時(shí)間長，容易出現(xiàn)LIMA痙攣或夾層，影響手術(shù)的成功率。目前藥物洗脫支架(drug eluting stent, DES)植入治療LIMA橋血管病變報(bào)道較少[2-4]。本文對武漢大學(xué)人民醫(yī)院行LIMA橋DES植入患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月—2017年12月武漢大學(xué)人民醫(yī)院LIMA橋血管行介入治療患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)LIMA橋血管病變導(dǎo)致急性心肌梗死或心絞痛；(2)LIMA橋血管病變狹窄程度≥ 70%血管直徑；(3)植入DES。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)自身冠狀動(dòng)脈可以開通；(2)同時(shí)存在其他臨床狀況導(dǎo)致預(yù)期壽命小于12個(gè)月；(3)嚴(yán)重肝功能不全、腎功能不全(腎小球?yàn)V過率<30 mL/(min·1.72m2)、呼吸衰竭；(4)腦出血病史、6個(gè)月內(nèi)的腦梗塞或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史；(5)對支架金屬材料、藥物涂層、抗血小板藥物過敏或禁忌；(6)無靶血管供應(yīng)區(qū)心肌缺血的客觀證據(jù)；(7)左心室射血分?jǐn)?shù)<30%。31例患者納入研究，其中男24例，女7例；平均年齡(68.5±6.3)歲，平均LIMA橋血管年齡(6.9±2.9)年；所有患者均診斷為心絞痛。既往陳舊性心肌梗死8例，PCI病史11例。合并慢性腎功能不全6例，陳舊性腦梗塞8例，高血壓病21例，糖尿病18例，高脂血癥27例，吸煙14例。心臟超聲檢查左室射血分?jǐn)?shù)35%～61%。

1.2 方法 術(shù)前服用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)服用不足6 d，則術(shù)前負(fù)荷氯吡格雷300 mg，術(shù)中動(dòng)脈鞘管內(nèi)推注肝100 U/kg體重，操作時(shí)間≥1 h則經(jīng)靜脈追加肝素1 000 U/h。采用經(jīng)股動(dòng)脈或左橈動(dòng)脈途徑, 選用乳內(nèi)動(dòng)脈指引導(dǎo)管或Judkins right 4(JR4)指引導(dǎo)管，BMW導(dǎo)絲、Runthrough NS導(dǎo)絲。視LIMA橋血管病變狹窄程度采用球囊預(yù)擴(kuò)后植入支架術(shù)或直接支架植入術(shù)，吻合口支架植入方式為LIMA-LAD吻合口遠(yuǎn)端植入。同時(shí)存在自身冠狀動(dòng)脈或其他橋血管嚴(yán)重狹窄病變時(shí)，可同期行介入治療。支架植入術(shù)后口服氯吡格雷75 mg/d，至少12個(gè)月，長期服用阿司匹林100 mg/d。常規(guī)服用他汀類調(diào)脂藥、硝酸脂類、β受體阻斷劑；合并高血壓、糖尿病的患者給予降壓、降糖治療。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、LIMA橋血管病變部位、支架直徑、支架長度、支架數(shù)量。對患者LIMA橋介入治療前及術(shù)后1月對心功能進(jìn)行評估。記錄患者住院期間及術(shù)后1年隨訪(通過回院復(fù)查、電話詢問)發(fā)生的主要心血管事件(major adverse cardiac events, MACEs)，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次血運(yùn)重建。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中操作 冠狀動(dòng)脈造影顯示，左主干并三支或三支血管病變100%，LIMA橋血管病變均位于吻合口，狹窄程度70%～95%。31例患者進(jìn)行LIMA橋血管病變介入治療，球囊預(yù)擴(kuò)張后，30例患者成功植入DES(27枚鈷合金支架、3枚316L鋼支架)，平均支架直徑(3.0±0.3)mm，平均支架長度(18.6±4.9)mm，22例患者行支架后擴(kuò)張。術(shù)中無支架脫載、支架內(nèi)急性血栓事件發(fā)生。17例患者同期行右冠狀動(dòng)脈和/或回旋支支架植入術(shù)。手術(shù)未成功病例：男性，65歲，吻合口狹窄95%，因LIMA橋迂曲，33 mm 316L鋼支架未能通過迂曲段并出現(xiàn)LIMA夾層，遠(yuǎn)端無血流，最終心室顫動(dòng)導(dǎo)致患者死亡。

2.2 住院及隨訪期間主要心血管事件 成功支架植入患者住院期間無心血管事件發(fā)生。所有患者完成1年隨訪，無MACEs發(fā)生；1例患者術(shù)后5個(gè)月發(fā)生心絞痛，冠狀動(dòng)脈造影顯示LIMA橋支架通暢，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端管狀、偏心狹窄90%，于右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端植入DES一枚，患者心絞痛癥狀緩解。22例患者完成冠狀動(dòng)脈造影，21例LIMA橋支架通暢，1例LIMA吻合口支架內(nèi)再狹窄60%，此患者LIMA吻合于LAD中段，術(shù)前狹窄95%，植入2.5 mm×29 mm鈷合金支架，因無明顯心肌缺血癥狀，強(qiáng)化藥物治療。

2.3 患者介入治療前后心絞痛及心功能 與介入治療前相比，介入治療術(shù)后1個(gè)月患者心絞痛CCS分級改善(2.7±0.6 vs 1.5±0.5,F=99.005，P<0.01), 左心室射血分?jǐn)?shù)增加[(48.8±4.6)% vs(49.7±3.9)%，F(xiàn)=11.866,P<0.01)]。

3 討論

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后LIMA橋狹窄的原因有手術(shù)因素、吻合口斑塊進(jìn)展[2-6]、競爭血流[7]、LIMA橋動(dòng)脈粥樣硬化[5,8]，少見的情況有LIMA扭結(jié)[9]、血栓[10]等。LIMA橋血管病變大多位于吻合口部，少數(shù)位于LIMA體部或口部[2-6]。與既往研究相似，本組患者LIMA橋血管病變均位于LIMA-LAD吻合口。

LIMA病變行PCI時(shí)，需首先明確是競爭血流導(dǎo)致的狹窄，還是橋血管斑塊進(jìn)展所致。由競爭血流導(dǎo)致LIMA橋狹窄，橋血管支架植入后容易出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，應(yīng)行自身冠狀動(dòng)脈介入治療。非競爭血流導(dǎo)致的LIMA橋狹窄可行支架植入，吻合口病變的支架植入方式為LIMA血管遠(yuǎn)端跨越到LAD吻合口遠(yuǎn)端。LIMA橋介入治療的難度在于以下方面：(1)左鎖骨下動(dòng)脈迂曲、左鎖骨下動(dòng)脈與LIMA開口成銳角，指引導(dǎo)管到位困難、并且有可能導(dǎo)致鎖骨下動(dòng)脈及LIMA口部夾層[6]；(2)器械通過時(shí)，矯直迂曲血管導(dǎo)致的“假性病變”可能使血流顯著減緩或中斷，使影像上的標(biāo)記失去作用；(3)LIMA血管出現(xiàn)扭曲[11]，器械通過困難，可導(dǎo)致血管夾層或穿孔[12-14]；(4)LIMA橋?yàn)橛坞x血管，隨心臟跳動(dòng)運(yùn)動(dòng)幅度較大，支架定位困難。(5)由于吻合口部病變以纖維斑塊為主，同時(shí)LIMA與LAD成角，直接支架植入時(shí)可能存在通過困難、支架植入時(shí)可能出現(xiàn)膨脹不全、貼壁不良等。在手術(shù)中，通過合適的操作技巧及器械選擇可以避免以上不利因素：(1)左前頭位60°可使主動(dòng)脈弓部拉長并使血管充分暴露，此角度利于調(diào)整指引導(dǎo)管進(jìn)入LIMA口部，選用JR4或乳內(nèi)動(dòng)脈指引導(dǎo)管更容易到達(dá)LIMA口部；(2)避免使用硬核導(dǎo)絲，選用親水性導(dǎo)絲和鎳鈦核的導(dǎo)絲減少導(dǎo)絲對迂曲血管的矯直作用；(3)選擇柔順性高的鈷合金支架。鈷合金與316L鋼的柔順性相似[15]，而臨床上使用的鈷合金支架壁均較316L鋼支架壁薄，因此鈷合金支架的柔順性高于相同尺寸的316L鋼支架；(4)避免長支架植入；(5)對靶病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，支架植入后行后擴(kuò)張。本組患者中有1例患者出現(xiàn)LIMA夾層，發(fā)生并發(fā)癥的原因在于選用長(33 mm)且柔順性較低的316L鋼支架，導(dǎo)致支架通過迂曲橋血管時(shí)出現(xiàn)夾層。預(yù)擴(kuò)張可增加支架的通過性以及支架貼壁狀態(tài)，因此本組患者大部分都進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張。為了優(yōu)化支架貼壁狀態(tài)，術(shù)者對超過50%支架行后擴(kuò)張，術(shù)后即刻造影復(fù)查，支架成型良好，遠(yuǎn)端血流TIMI3級。

早期研究顯示LIMA-LAD吻合口狹窄病變植入DES并未獲得比金屬裸支架更低的靶血管重建率，反而有增加晚期支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)[3]。但是此項(xiàng)研究中部分患者使用Cypher支架，而Cypher支架因術(shù)后不良事件發(fā)生率較高[16]，已經(jīng)退出臨床應(yīng)用。隨著新支架的研發(fā)、應(yīng)用以及抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物治療的進(jìn)展[17-18]，小樣本臨床觀察顯示DES植入LIMA-LAD吻合口狹窄病變中取得良好的療效[2]。本組患者選擇DES植入，在均完成1年臨床隨訪，隨訪期間的主要心血管不良事件發(fā)生率為0%。1例患者因非靶血管病變導(dǎo)致心絞痛癥狀；22例患者完成造影復(fù)查，1例患者出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，其余未行造影復(fù)查的患者，無心絞痛癥狀，推測這部分患者無顯著支架內(nèi)再狹窄。LIMA-LAD吻合口支架植入術(shù)后，心肌缺血癥狀復(fù)發(fā)可源于LIMA-LAD支架內(nèi)再狹窄，也可源于冠狀動(dòng)脈自身血管病變或其他橋血管病變[19]。LIMA-LAD吻合口病變DES支架植入后再狹窄的原因有以下幾方面：(1)自身冠狀動(dòng)脈和橋血管的動(dòng)脈粥樣進(jìn)展不一樣，因此對血管、支架、聚合物及藥物反應(yīng)不一樣[3]；(2)由于心臟、肺及橋血管非同步運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的剪切力使支架彎曲，藥物不能正常釋放至血管壁，剪切力有可能導(dǎo)致支架斷裂[6];(3)吻合口病變成分為纖維瘢痕組織；(4)支架結(jié)構(gòu)、聚合物也是再狹窄的重要因素[17-18,20]。此外LIMA吻合口處LAD直徑越小、越靠近LAD遠(yuǎn)端，支架越容易出現(xiàn)再狹窄。

綜上所述，對于LIMA橋狹窄病變，DES支架植入術(shù)相對安全、成功率高，DES植入可以顯著改善患者心肌缺血癥狀，1年隨訪期臨效果良好。由于本研究樣本量偏少，且隨訪時(shí)間只有1年，本結(jié)論還需要以后更大樣本量、更長的隨訪時(shí)間加以驗(yàn)證。