黃 奎， 劉 寅， 高 靜

天津市胸科醫(yī)院 1心內(nèi)科 2心血管病研究所，天津 300222

冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)后患者通常會因旁路移植術(shù)失敗、橋血管衰敗或原位冠脈病變進展而需要再次行血運重建[1]。由于再次CABG風(fēng)險較高，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)幾乎適用于所有CABG術(shù)后患者，但同時也面臨著諸多挑戰(zhàn)，包括患者臨床情況高危、靜脈移植物衰敗病變的治療、無復(fù)流及慢血流發(fā)生率高、慢性完全閉塞性病變(chronic total occlusion，CTO)及嚴重的迂曲鈣化病變。本綜述對相關(guān)臨床試驗文獻進行了分析總結(jié)，以期對臨床實踐提供參考。

1 介入診療入路的選擇

動脈移植血管及隱靜脈移植血管(saphenous vein graft，SVG)的冠脈造影術(shù)(coronary angiography，CAG)和(或)PCI治療可經(jīng)股動脈或橈動脈入路，且經(jīng)股動脈入路術(shù)中射線輻射劑量較低[2]。RADIAL-CABG試驗[3]顯示經(jīng)橈動脈入路行診斷性CAG與更多的造影劑用量[(142±39)mLvs.(171±72)mL，P<0.01]、更長的手術(shù)時間[(21.9±6.8)minvs.(34.2±14.7)min，P<0.01]、更高的第一術(shù)者輻射劑量[(1.3±1.0)mSvvs.(2.6±1.7)mSv，P<0.01]相關(guān)。一項觀察性研究顯示經(jīng)橈動脈入路局部血管并發(fā)癥及住院時間均較少[4]。另外，橈動脈入路推薦使用左側(cè)橈動脈，以方便到達左乳內(nèi)動脈(left internal mammary artery，LIMA)及其它旁路移植血管，當(dāng)橈動脈入路移植物血管到達困難時，應(yīng)考慮盡早轉(zhuǎn)換為股動脈入路[4]。

2 SVG的功能學(xué)評價及腔內(nèi)影像學(xué)評估

血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)測量是原位冠狀動脈病變功能學(xué)評價的金標準，但其在SVG病變中的應(yīng)用尚存在局限性及爭議[5]。首先，SVG的FFR跟其血流量相關(guān)，流經(jīng)原位冠狀動脈(除非完全閉塞)及通過側(cè)支循環(huán)的血流均會對其產(chǎn)生影響，因此即使SVG嚴重狹窄病變，F(xiàn)FR也可能是正常的。其次，SVG病變進展的異質(zhì)性亦影響FFR功能評估在決定是否推遲血運重建中的效用，因此尚需要更多的數(shù)據(jù)來確定FFR評估對SVG的效用[6]。

本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)虛擬組織學(xué)成像血管內(nèi)超聲(virtual histology intravascular ultrasound，VH-IVUS)分析，SVG病變斑塊的主要成分為纖維組織，鈣化組織成分很少，且隨著橋血管使用年限的延長，纖維脂質(zhì)成分增多，斑塊趨于不穩(wěn)定[7]。經(jīng)VH-IVUS評估的SVG病變壞死核心(necrotic core，NC)面積可以預(yù)測12個月內(nèi)主要心臟不良事件(major adverse cardiac events，MACEs)及PCI術(shù)后無復(fù)流及慢血流的發(fā)生，且NC面積≥1.1 mm2是隱靜脈移植物介入治療(SVG-PCI)無復(fù)流的風(fēng)險預(yù)測因素[8]。光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography，OCT)可發(fā)現(xiàn)早期SVG退化表現(xiàn)，包括：碎片化表現(xiàn)、內(nèi)膜疏松地粘附于靜脈血管壁、無明顯的彈力膜形成等，可先于CAG及IVUS發(fā)現(xiàn)SVG動脈粥樣硬化、鈣化、薄纖維帽斑塊(thin-cap fibroatheroma，TCFA)及管腔內(nèi)附著血栓，這些均可能是SVG閉塞的預(yù)測因素[9]。

3 SVG體部病變

靜脈移植血管疾病(saphenous vein graft disease，SVGD)是多機制、多因素參與的復(fù)雜生物學(xué)過程，其病理生理過程主要包括3個方面：早期(術(shù)后1個月內(nèi))急性血栓形成；中期(術(shù)后1個月至1年內(nèi))靜脈橋血管內(nèi)膜增厚；晚期(1年以上)與原位冠狀動脈類似的粥樣硬化形成，但斑塊更加易損、彌漫、向心、纖維帽薄且少有鈣化，屬于易損斑塊。與原位冠狀動脈病變相比，SVG體部病變進展的發(fā)生率較高。盡管早期VELETI試驗發(fā)現(xiàn)預(yù)防性支架植入可能對該類病變有效，但隨后的VELETI Ⅱ試驗發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3年隨訪，預(yù)防性支架植入與單純藥物治療相比并沒有改善患者的臨床結(jié)局[10]。正在進行中的臨床注冊研究(NCT03542110)試圖證實前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9)抑制劑對防止SVG體部粥樣硬化進展的有效性，或許會有可喜的陽性發(fā)現(xiàn)。

4 SVG-PCI術(shù)中遠端栓塞、無復(fù)流的預(yù)防和治療

SVG-PCI大約占美國所有PCI的6 %[1]。SVG-PCI的兩個主要局限性是：①急性期遠端栓塞及無復(fù)流；②隨訪期間再狹窄及SVG疾病進展發(fā)生率高。SVG-PCI相關(guān)無復(fù)流可能是由于動脈粥樣硬化性物質(zhì)栓塞到遠端血管，以及由釋放血管活性物質(zhì)的富血小板血栓微栓塞引起的強烈血管痙攣，進而導(dǎo)致微血管阻塞[8]。在SVG-PCI期間發(fā)生無復(fù)流與隨后MACEs的高風(fēng)險相關(guān)，本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前收縮壓(OR=0.98；95%CI：0.96～0.99)與VH-IVUS測得斑塊壞死核心面積(OR=2.47；95%CI：1.14～5.36)可能與SVG-PCI無復(fù)流相關(guān)[8]。Manolis等[11]研究發(fā)現(xiàn)，隨訪至第5年，與未發(fā)生無復(fù)流的患者相比，發(fā)生無復(fù)流的患者發(fā)生心肌梗死(14.36%vs.55.2%，P=0.036)及死亡(13.33%vs.52.19%，P=0.039)的風(fēng)險更高。

目前有幾種策略可減少遠端栓塞及無復(fù)流的發(fā)生，唯一經(jīng)隨機對照試驗驗證過的策略是使用遠端栓塞保護裝置(embolic protection devices，EPDs)，其他策略包括血管擴張劑的使用、直接支架植入術(shù)和使用尺寸較小的支架[12]。其他藥物如腺苷、硝普鈉和維拉帕米也可以預(yù)防或改善SVG-PCI術(shù)中無復(fù)流事件[13]。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑由于在SVG干預(yù)過程中可能會導(dǎo)致不良事件增加，故不推薦在SVG-PCI中使用[14]。

準分子激光冠狀動脈斑塊消融術(shù)(excimer laser coronary atherectomy，ELCA)能使血栓及斑塊成分被“汽化”，從而降低遠端栓塞的風(fēng)險。國內(nèi)外均有關(guān)于在原位冠脈病變解剖不適合PCI時應(yīng)用ELCA成功開通SVG-CTO的病例報道，且均未發(fā)生無復(fù)流及其他院內(nèi)并發(fā)癥，提示ELCA可能為降低SVG-PCI時遠端栓塞及無復(fù)流發(fā)生率的有效措施[15-16]，且ELCA可作為EPDs的有效補充[16]。關(guān)于ELCA在SVG-PCI中的應(yīng)用尚需要大規(guī)模的研究。

目前可用的EPDs有FilterWire(波士頓科學(xué)，美國)及Spider(美敦力公司，美國)兩種，另一款遠端保護裝置Guard Wire(美敦力公司，美國)已在2017年停用。EPDs應(yīng)用局限性為均需要遠端著陸區(qū)來進行部署，因此不能用于遠端吻合口病變(除非過濾器被安置在原位冠狀動脈)及SVG-CTO病變。FilterWire能直接通過靶SVG病變向遠端推進，而Spider需沿導(dǎo)引絲通過靶SVG病變。首個在SVG-PCI中使用與不使用EPDs的隨機對照試驗(SAFER試驗)共納入801位患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中使用EPDs與心肌梗死(8.6%vs.14.7%，P=0.008)及無復(fù)流(3%vs.9%，P=0.02)發(fā)生率的降低相關(guān)[17]。FIRE試驗比較了FilterWire與Guard Wire在接受SVG-PCI的651位患者中的作用，兩組間30 d內(nèi)MACEs發(fā)生率相似(FilterWire組為9.9%，GuardWire組為11.6%，非劣效性P值=0.0008)[18]。Coolong等[19]在對5個對照試驗及1個注冊研究評估SVG-PCI中EPDs應(yīng)用效果的匯總分析中表明，EPDs在降低30 d內(nèi)MACEs發(fā)生率方面的優(yōu)勢在不同程度的SVG退化評分中是一致的。

5 關(guān)于SVG-PCI術(shù)時的支架選擇

SVG病變的支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)發(fā)生率較高，且常表現(xiàn)為急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)[20]。藥物洗脫支架(DES)與金屬裸支架(BMS)相比能否改善對SVG病變的療效？在長期隨訪中，兩項較大規(guī)模的研究顯示DES和BMS相比沒有顯著差異[21-22]。Kheiri等[23]對6項隨機對照試驗進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)在MACEs的長期發(fā)生率、靶病變血運重建、靶血管血運重建、支架血栓形成和全因死亡率方面，DES和BMS相比沒有顯著差異。與BMS相比，DES沒有改善患者預(yù)后的原因可能如下：第一，SVG疾病的病理生理和病史不同于原位冠狀動脈，冠狀動脈粥樣硬化可能需要數(shù)十年的發(fā)展，而SVG在幾個月至幾年即可觀察到加速的動脈粥樣硬化進程，通常為向心性及彌漫性進展，且缺少類似動脈斑塊所具有的纖維帽，這些可能降低了DES植入后的優(yōu)勢；第二，與BMS相比，DES較早發(fā)生新生動脈粥樣硬化，這可能會導(dǎo)致出現(xiàn)追趕現(xiàn)象[24]；第三，擁有較薄金屬小梁的BMS與較厚金屬小梁的DES相比，在SVG中再狹窄的風(fēng)險更低。

6 CABG術(shù)后早期移植物衰敗及急性或慢性SVG閉塞

CABG術(shù)后早期移植物衰敗發(fā)生在高達12%的移植物中，大約有3%的患者會出現(xiàn)癥狀[25]。出院前靜脈移植物閉塞率(3%～12%)高于橈動脈移植物閉塞率(3%～4%)及乳內(nèi)動脈(IMA)移植物閉塞率(1%～2.5%)[25]。潛在原因包括吻合技術(shù)不理想、原位血管徑流不足及原位血管競爭血流的影響。吻合在嚴重狹窄的原位冠脈遠端的移植物通暢率較高，一項關(guān)于CABG前行FFR檢查的研究顯示，在1年后CAG隨訪中，吻合術(shù)前具有功能學(xué)意義(FFR<0.75)的冠脈病變血管移植物的閉塞率為8.9%，而術(shù)前FFR>0.75組的冠脈旁路移植物的閉塞率為21.4%[26]。另外，具有旁路移植物的原位冠脈血管病變有加速進展的趨勢，其中左前降支以外血管更為明顯。與動脈移植物的相應(yīng)原位冠脈相比，SVG的相應(yīng)原位冠脈病變進展速度更快[27]。

除非在手術(shù)室即診斷了急性移植物閉塞，有癥狀的移植物衰敗患者的首選治療措施是PCI。當(dāng)冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)不適合PCI、大面積心肌瀕臨缺血危險、多個重要移植物閉塞或發(fā)生吻合口病變時，可推薦再次CABG[28]。

急性SVG閉塞具有短期及長期不良后果，Welsh等[29]研究表明，當(dāng)梗死相關(guān)動脈為原位冠狀動脈時，既往CABG患者發(fā)生急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)與既往無CABG的患者的預(yù)后相似，然而對于罪犯血管為SVG的CABG術(shù)后患者的90 d死亡率更高(19%vs.5.7%，P=0.05)。有血栓形成的SVG通常有較重的血栓負荷，術(shù)中可使用血栓抽吸裝置或EPDs，ELCA可作為另一種選擇，鑒于國內(nèi)無EPDs可供選擇，可考慮應(yīng)用ELCA。

由SVG閉塞引起的STEMI的治療是非常具有挑戰(zhàn)性的，鑒于溶栓治療閉塞的SVG的結(jié)局不理想，PCI是目前首選的再灌注方式[30]。SVG病灶易碎且有大量血栓，無復(fù)流的風(fēng)險很高，術(shù)后血流達到心肌梗死溶栓試驗(TIMI)3級的概率較罪犯血管為原位冠狀動脈的概率低，且這類患者再住院及30 d死亡率和1年MACEs發(fā)生率更高[30]。由于較高的支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率及其他并發(fā)癥風(fēng)險，除非沒有其他治療選擇，目前指南尚不推薦嘗試開通SVG-CTO[31]。但對于無其他治療方式可選擇的患者，嘗試PCI術(shù)中結(jié)合激光消融手段開通SVG-CTO可提供新的治療策略[15-16]。

7 關(guān)于左側(cè)乳內(nèi)動脈橋血管的介入治療

對IMA橋血管進行PCI應(yīng)該嚴格把握適應(yīng)證范圍，在導(dǎo)絲或微導(dǎo)管通過IMA橋血管時，彎曲的IMA被矯直后可能會出現(xiàn)假性病變(“折疊效應(yīng)”)，從而導(dǎo)致血流受損甚至缺血事件的發(fā)生。假性病變須與血管痙攣及內(nèi)膜剝離鑒別，應(yīng)用血管擴張劑對該類假性病變無效，應(yīng)回撤導(dǎo)絲予以糾正。深插引導(dǎo)導(dǎo)管及應(yīng)用延長導(dǎo)管可能會導(dǎo)致乳內(nèi)動脈損傷甚至穿孔[32]。盡管存在上述局限，與SVG-PCI相比，IMA病變PCI術(shù)后TIMI血流3級的概率較高、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低[20]。處理IMA吻合口病變推薦使用球囊擴張血管成形術(shù)，而大多近段及中段病變需植入支架。Sharma等[33]分析了288例患者311處IMA病變，發(fā)現(xiàn)吻合口支架植入比單純球囊擴張治療有較多的不良事件發(fā)生(25%vs.4.2%，P=0.006)。對于有IMA移植物的患者，推薦評估鎖骨下動脈近端。該部位的嚴重病變可能導(dǎo)致冠狀動脈缺血甚至急性冠脈綜合征的發(fā)生。對該類患者，鎖骨下動脈支架植入術(shù)或許是較為有效的治療措施[34]。

8 關(guān)于CABG術(shù)后患者原位冠狀動脈介入治療

2018年ESC/EACTS心肌血運重建指南指出，與移植物的PCI相比，更推薦對原位血管實施PCI(Ⅱa C)[35]。當(dāng)罪犯病變?yōu)镾VG病變，尤其是急性冠脈綜合征患者，可首先處理SVG病變(特別是當(dāng)原位冠脈病變較為復(fù)雜時)，數(shù)周或數(shù)月后再擇期處理原位冠狀動脈[36]。因血栓形成而閉塞的SVG有非常高的再閉塞率，因此在首次介入手術(shù)后應(yīng)考慮對相應(yīng)的原位冠狀動脈進行擇期PCI，且對這部分病例應(yīng)盡量避免將支架植入SVG遠端吻合口，因為這可能會阻礙原位冠狀動脈的后續(xù)介入治療。上述策略仍需要在大規(guī)模臨床研究中得以驗證。

原位冠脈PCI成功后，來自SVG的競爭性血流可能導(dǎo)致原位血管支架內(nèi)血栓形成[37]。雖然尚缺乏大規(guī)模數(shù)據(jù)支持，但一些術(shù)者主張在原位冠狀動脈PCI成功后常規(guī)對SVG行線圈盤繞法使其閉塞[38]。

9 CABG術(shù)后及橋血管衰敗并PCI術(shù)后的抗栓藥物治療

長期雙聯(lián)抗血小板治療(dual antiplatelet therapy，DAPT)在CABG術(shù)后患者中或許更具有優(yōu)勢。一項針對22項研究的薈萃分析顯示，將DAPT與CABG后單用阿司匹林進行比較，DAPT組有較低的心血管死亡率(OR=0.67，P=0.02)和較低的全因死亡率趨勢(OR=0.78，P=0.08)，DAPT組1年SVG閉塞率明顯降低(OR=0.64，P<0.01)。另外，接受>6個月DAPT治療的患者卒中發(fā)生率較低(OR=0.47，P=0.04)，但大出血發(fā)生率較高(OR=1.31，P=0.03)[39]。Zhao等[40]研究發(fā)現(xiàn)與單用阿司匹林相比，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林雙聯(lián)抗栓治療可提高擇期CABG術(shù)后1年的SVG通暢率。在DAPT研究中，SVG-PCI術(shù)后患者應(yīng)用30個月的DAPT結(jié)局優(yōu)于12個月的DAPT[41]。SVG-PCI術(shù)后患者接受更長時間的DAPT治療可能是有益的，但尚需要更多的研究數(shù)據(jù)支持。

抗凝治療能否減少CABG術(shù)后移植物衰敗的發(fā)生率及改善臨床結(jié)局仍存在爭議。COMPASS試驗顯示，在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合小劑量利伐沙班口服并沒有較單用阿司匹林降低移植物衰敗發(fā)生率(9.1%vs.8.0%，OR=1.13，95%CI：0.82～1.57，P=0.45)，也沒有降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的復(fù)合終點(2.4%vs.3.5%，HR=0.69，95%CI：0.33～1.47，P=0.34)[42]。

10 總結(jié)及展望

綜上所述，既往CABG患者心導(dǎo)管介入診療并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增加，通常需要較為復(fù)雜的手術(shù)操作。VH-IVUS及OCT等腔內(nèi)影像學(xué)可能會提供更多有意義的信息，ELCA及EPDs可能會降低SVG-PCI相關(guān)無復(fù)流的發(fā)生。幾項新的臨床研究從入路選擇、遠端栓塞及無復(fù)流防治、支架的選擇、不同靶病變介入治療策略選擇及術(shù)后抗栓治療等方面提高了我們對CABG術(shù)后患者心導(dǎo)管檢查和PCI最優(yōu)化策略的認識。未來尚需要針對橋血管衰敗機制、橋血管衰敗的預(yù)防、橋血管病變功能學(xué)及腔內(nèi)影像學(xué)評估做進一步的研究。對于建立更優(yōu)化的橋血管病變介入診療體系，尚需要不斷的研究及完善。