徐連，陳愛蓮 綜述 唐文鳳 審校

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸心外科，重慶 400016

國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的2018 年全球癌癥發(fā)病率和死亡率中，我國食管癌發(fā)病率和死亡率均占全球50%以上[1]。2019年國家癌癥登記中心最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示[2]，我國食管癌發(fā)病率和死亡率分別為17.9/10 萬(第 6 位)和 13.68/10 萬(第 4 位)。食管癌的診斷及手術(shù)作為壓力源會造成患者嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)[3]，大量基于人群的隊(duì)列研究表明，大約50%手術(shù)治療的食管癌患者在手術(shù)后6 個月內(nèi)存在心理困擾，在治療后的5年內(nèi)仍然持續(xù)存在[4]，長期消極的心理狀態(tài)和社會功能減退降低了患者的自我認(rèn)同感，失去與人交往的耐性，對周圍事物失去興趣，日積月累的心理困擾問題會嚴(yán)重影響食管癌患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致自殺[5]。癌癥患者的心理困擾不僅僅只關(guān)注焦慮抑郁等情感因素，還應(yīng)該包含認(rèn)知行為、社交行為以及軀體和精神方面的因素[6-7]。為此，本文從心理困擾的內(nèi)涵、篩查與評估工具、食管癌患者心理困擾干預(yù)的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，為心理困擾的管理策略在食管癌患者中的臨床應(yīng)用提供參考。

1 心理困擾的內(nèi)涵

美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)癌癥患者心理困擾管理指南于1999 年首次發(fā)布。該指南對心理困擾(Distress，國內(nèi)也有譯為心理痛苦)的定義為[8]：即心理上(即認(rèn)知，行為，情感)、社交行為上、精神方面和/或身體方面由多種因素導(dǎo)致的令人不愉快經(jīng)歷，這些經(jīng)歷可能會干擾自身應(yīng)對癌癥的能力、癌癥表現(xiàn)出來的身體癥狀和癌癥的治療效果。而心理困擾一詞的實(shí)質(zhì)也就是各種生理、心理、社會、精神方面的集合，從常見的脆弱、悲傷、恐懼，發(fā)展到焦慮、抑郁、痛苦、社交孤立、生存和精神危機(jī)等。在醫(yī)患交流過程中，“癌癥”與“精神病”一類的詞語表達(dá)通常是比較隱晦的，與心理相關(guān)的問題可能會造成患者的恥辱感，所以使用“心理困擾”一詞更容易被癌癥患者所接受[8]。國際心理腫瘤學(xué)會(International Psycho-Oncology Society，IPOS)以該指南為基準(zhǔn)，出版發(fā)行了《腫瘤臨床醫(yī)生手冊》用于指導(dǎo)腫瘤醫(yī)生的臨床實(shí)踐，同時也強(qiáng)調(diào)心理困擾是作為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛之后的第6項(xiàng)生命體征，心理困擾問題的評估應(yīng)列為臨床護(hù)理實(shí)踐中的常規(guī)項(xiàng)目，并納入臨床護(hù)士的日常護(hù)理工作中[9]。2015年，LAZENBY 等[10]結(jié)合NCCN 指南構(gòu)建了綜合篩查-評估-轉(zhuǎn)介-隨訪-記錄-持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)五個步驟來實(shí)施癌癥患者心理困擾管理，并在全美范圍內(nèi)推廣。

2 心理困擾的篩查與評估工具

心理困擾篩查的目標(biāo)是確定需要進(jìn)一步評估、干預(yù)的患者。NCCN 指南推薦將由心理困擾溫度計(Distress Thermometer，DT) (國內(nèi)亦有人稱之為心理痛苦溫度計)和問題列表(Problem List，PL)組成心理困擾篩查與評估工具。DT 是一個標(biāo)有0～10 共11 個刻度(0=沒有困擾，10=極度困擾)的視覺模擬單一條目量表,通過心理困擾的分值確定患者心理困擾的水平，再結(jié)合PL對患者進(jìn)行具體問題的評估，即實(shí)際問題、家庭問題、情緒問題、精神/宗教信仰問題、軀體問題五個分類，共39個具體問題。NCCN指南建議在患者初次就診期間及適當(dāng)?shù)臅r間間隔，特別是隨著疾病或治療狀態(tài)發(fā)生變化的患者，定期篩查顯得尤為重要。NCCN癌癥困擾管理指南要求腫瘤科醫(yī)生，把DT 得分較高并伴有明顯的中度或重度心理困擾的患者轉(zhuǎn)診至專門的心理腫瘤服務(wù)機(jī)構(gòu)(即，精神科醫(yī)生/心理治療師，咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)，社會工作者或同伴支持小組)[8]。癌癥患者的心理困擾問題在我國也日漸受到關(guān)注。唐麗麗等[11]多位專家對心理困擾溫度計進(jìn)行翻譯和校對，相關(guān)分析顯示 DT 有很好的重測信度(r=0.77，P＜0.01)。張照莉等[12]針對癌癥住院患者建立了心理困擾篩查-診斷-干預(yù)模型，嚴(yán)莉等[13]對患者開展了以“NCCN心理困擾治療臨床指引”為依據(jù)的心理困擾分層管理。JACOB 等[14]利用心理困擾溫度計調(diào)查食管癌患者DT平均得分為5分，60%的患者心理困擾檢測為陽性。位居前十的心理困擾問題有：進(jìn)食困難、緊張、體重變化、疲勞、疼痛、恐懼、身體癥狀、睡眠障礙、情緒控制和抑郁癥。國內(nèi)也有學(xué)者針對初診食管癌患者使用心理困擾溫度計進(jìn)行調(diào)查[15]，結(jié)果顯示心理困擾陽性(DT≥4) 患者占27% (37/137)，PL 占前五位的問題有進(jìn)食、疼痛、疾病治療、呼吸(咳嗽)、緊張和擔(dān)憂。雖然我國已開始心理困擾管理相關(guān)研究，但由于缺乏國內(nèi)指南，仍沒在全國范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。

3 食管癌患者心理困擾的干預(yù)方式

雖然我國已開始關(guān)注癌癥患者的心理困擾問題，但圍繞食管癌患者心理困擾的特征，結(jié)合NCCN指南推薦的認(rèn)知行為療法、支持性心理治療和家庭夫妻治療三種方式相聯(lián)合的綜合干預(yù)方法，尚處于起步階段。同時NCCN指南也明確提出：在解決特定的心理障礙或生理問題的心理教育(主要是提供壓力管理和健康生活的相關(guān)信息，如運(yùn)動鍛煉、癥狀管理等)對癌癥患者有著非常積極的作用。在臨床工作中許多心理教育由醫(yī)師或者更多是由護(hù)士主導(dǎo)完成的。NCCN還認(rèn)為，護(hù)理人員不但需要篩查癌癥患者的心理困擾情況，還需要為其開展有效的護(hù)理干預(yù)手段。研究表明，藥物治療聯(lián)合癥狀管理、心理干預(yù)較單一藥物治療、癥狀管理或心理治療表現(xiàn)出更好的療效[16-17]。

3.1 非藥物干預(yù)

3.1.1 情緒干預(yù) 在生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，臨床和科研工作者在關(guān)注患者生理疾病的同時，逐漸認(rèn)識到社會心理因素對疾病影響。常見的情緒干預(yù)方法有以下三種，例如(1)正念認(rèn)知療法：是采用傳統(tǒng)的認(rèn)知行為療法，結(jié)合新型的心理療法，如正念和冥想，它是以“專注于當(dāng)下、不批判”為核心概念的一種標(biāo)準(zhǔn)化、可評估的用于調(diào)節(jié)情緒的治療方法。(2)支持性表達(dá)團(tuán)體治療(supportive-expressive group therapy)：個體通過小組內(nèi)的人際互動，學(xué)會調(diào)整和改善與他人的關(guān)系，建立正確的認(rèn)知模式和行為方式，進(jìn)而增強(qiáng)適應(yīng)能力[18-19]的干預(yù)方法。(3)聚焦解決模式：是目前廣泛應(yīng)用的一種心理干預(yù)模式，該模式最初用于臨床心理咨詢和治療,它強(qiáng)調(diào)找出患者情緒問題的焦點(diǎn)，通過采用身心結(jié)合的綜合護(hù)理措施來有效地阻斷其身心交織的病理過程,使患者認(rèn)識到自身的力量和資源,并發(fā)掘自己的潛能,從而改變患者的非理性認(rèn)知情緒，優(yōu)化患者應(yīng)對方式，提高患者希望水平[20-21]。一項(xiàng)薈萃分析[22]證明了正念療法對于癌癥幸存者身心健康的有效性。DEMPSTER 等[23]研究表明，正念認(rèn)知療法可能在減少食管癌幸存者的心理困擾方面最有效。正念認(rèn)知療法可以使癌癥患者通過依靠自身，找到內(nèi)心的平和喜悅，不需要依賴藥物、醫(yī)生，不嘗試改變負(fù)面信息，達(dá)到內(nèi)心的和諧統(tǒng)一，該療法能培養(yǎng)患者開放及接納的態(tài)度，使患者能客觀地面對疾病，從而加強(qiáng)情緒管理，有效減輕身心壓力，并可能會完全改變他們的抗癌經(jīng)歷。我國的研究者也在正念訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合其他的方式應(yīng)用于食管癌患者中并達(dá)到更好的效果[24-25]。

除此之外，補(bǔ)充替代療法在情緒干預(yù)中也應(yīng)用廣泛，例如音樂療法、芳香療法、按摩等[26-27]。音樂有助于改善焦慮抑郁情緒與睡眠，還可以減輕疼痛和提高免疫力，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者。研究[28-29]表明音樂療法可有效減輕胸部手術(shù)后的疼痛和焦慮感，也有助于降低術(shù)后收縮壓和心率，但需要進(jìn)行更多的研究來說明音樂干預(yù)的頻率和持續(xù)時間與治療效果之間的關(guān)系。

3.1.2 家庭社會支持 食管癌患者社會支持與焦慮、抑郁情緒呈負(fù)相關(guān)[30]。家庭是主要的社會支持力量，家屬的態(tài)度、行為、社會支持水平對患者情緒改善具有積極的影響[31]。姜玲君等[32]將鏈?zhǔn)焦芾砝砟钜胧彻馨┬g(shù)后患者的居家護(hù)理中，形成了醫(yī)院?？谱o(hù)士(最高管理層)-社區(qū)護(hù)士(主導(dǎo)工序)-居家康復(fù)患者(其余工序)的康復(fù)管理鏈?zhǔn)疥P(guān)系，并實(shí)施橫向“遞次”的間接管理，同時依托醫(yī)院的技術(shù)資源，借助社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)力量和家庭情感支持，建立了“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的食管癌患者照護(hù)方案。因此，患者出院前護(hù)士應(yīng)正確評估患者的社會支持來源，充分發(fā)揮家庭成員的支持作用，鼓勵家屬珍惜患者現(xiàn)有的生存時間，支持與陪伴患者是居家康復(fù)的核心[33-34]，除此之外，醫(yī)院也應(yīng)通過成立抗癌組織、舉行團(tuán)體活動、相互分享最新醫(yī)療資訊與抗癌經(jīng)歷的方式以增強(qiáng)家庭及社會的支持力量。

3.1.3 運(yùn)動干預(yù) 研究[35]表明，一定程度的運(yùn)動與食管癌患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)，與復(fù)發(fā)以及死亡風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)。每周運(yùn)動超過9 h的食管癌患者較未進(jìn)行運(yùn)動或運(yùn)動不足9 h的患者其死亡率和復(fù)發(fā)風(fēng)險分別降低23%和53%。患者進(jìn)行有氧運(yùn)動時，內(nèi)啡肽等物質(zhì)從垂體腺中分泌，可進(jìn)一步刺激神經(jīng)系統(tǒng)，不論是抑郁癥狀，還是肌肉的緊張狀態(tài)，均能得到有效緩解，促使患者大腦皮質(zhì)進(jìn)入放松狀態(tài)，緩解緊張情緒與疲乏感，提升惡性腫瘤患者生活的整體水平[36-37]。李雯等[38]在食管癌化療患者中應(yīng)用有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動，發(fā)現(xiàn)有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動能有效減輕食管癌化療患者的癌因性疲乏，在干預(yù)前后，干預(yù)組與對照組情感功能評分有明顯統(tǒng)計學(xué)差異，并能明顯緩解患者的緊張情緒。馬玲等[39]對食管癌術(shù)后化療的患者采取4周的社區(qū)群體有氧運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)論顯示，通過這樣的康復(fù)訓(xùn)練能提高食管癌術(shù)后化療患者運(yùn)動的積極性和依從性，也增加了患者相互交流的機(jī)會，可以使患者從中獲得較強(qiáng)的心理支持，增強(qiáng)自信心和樂觀向上的態(tài)度。此外，醫(yī)護(hù)人員可將運(yùn)動(如瑜伽、耐力訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練等)與心理干預(yù)相結(jié)合，但運(yùn)動的方式(訓(xùn)練強(qiáng)度或運(yùn)動量)還有待更詳細(xì)的研究說明。

3.1.4 癥狀群干預(yù) 研究[40]指出，食管癌術(shù)后患者所經(jīng)歷的癥狀是影響生活質(zhì)量和生存率的主要因素，最常見的癥狀是反流，對生活質(zhì)量影響最大的是吞咽困難，而飲食問題對功能和癥狀的影響最大。食管癌患者的癥狀與情緒問題互為因果[41]，因進(jìn)餐行為改變和消化功能異常易出現(xiàn)病恥感[42]，長期消極的心理狀態(tài)和社會功能減退降低了患者的自我認(rèn)同感，患者不愿參與社交活動，孤立自己從而影響治療及預(yù)后。多項(xiàng)研究[5，42]認(rèn)為食管癌術(shù)后部分癥狀群是穩(wěn)定存在的，如消化道癥狀群、進(jìn)食困難相關(guān)癥狀群等。徐敏等[43]在對56 例食管癌患者行術(shù)后延續(xù)飲食指導(dǎo)時，要求患者在進(jìn)食過程中遵循由少到多、有稀到稠的原則，每日吞咽面團(tuán)、饅頭等彈性固體食物2～3 次，以擴(kuò)張吻合口，防止吻合口狹窄；針對消化道反流癥狀，指導(dǎo)患者餐后0.5～1 h保持坐位、直立體位或散步，促進(jìn)胃部消化和排空，強(qiáng)調(diào)睡眠時墊高枕頭，睡前2 h內(nèi)避免進(jìn)食以防嘔吐及反流；針對術(shù)后長時間食欲較差的患者，鼓勵其選擇平時喜愛的食物，通過改變食物的烹飪方式，少量多餐的進(jìn)食方法以達(dá)到攝入總量的平衡。歐玉鳳等[44]為了減少胃食管反流或誤吸的發(fā)生，在患者的床頭分別標(biāo)識30°和50°兩種臥位角度線，督促患者進(jìn)食時間和睡眠時間采取正確體位角度。通過管理各種癥狀群，教會患者必要的自我識別和管理癥狀群的方法，也能在一定程度上減輕由身體癥狀群引起的心理困擾。

3.2 藥物干預(yù) 根據(jù)相關(guān)基礎(chǔ)研究結(jié)果證實(shí)[45]，長期的負(fù)面情緒會打破癌細(xì)胞的休眠并加速其繁殖，提高惡性腫瘤細(xì)胞的侵襲性并降低患者免疫力，而抗焦慮抑郁的藥物可以明顯減少其焦慮抑郁的水平，并可能在一定程度上提高患者的免疫力。

苯二氮卓類藥物如米達(dá)唑侖因具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、遺忘作用，還可降低患者術(shù)后疼痛和惡心的風(fēng)險，并能顯著減緩嘔吐發(fā)生的趨勢，被廣泛用于術(shù)前預(yù)處理，是手術(shù)前最常用的焦慮預(yù)防用藥物[46]。研究證明，褪黑素同樣具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，在抗焦慮方面，和苯二氮卓類藥物米達(dá)唑侖具有相同的效果，且具有不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)[47]。 選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑，對于抑郁和焦慮癥狀的臨床療效較好，成為抗抑郁的首選藥[48]，其中代表藥物有氟西汀、帕羅西汀。其中，鹽酸帕羅西汀抗抑郁效果好，且具有鎮(zhèn)痛作用，起效快，耐受性好，適用于伴有疼痛癥狀的抑郁癥患者[49]。萬清廉等[50]針對食管癌根治術(shù)后的老年患者采取鹽酸帕羅西汀藥物治療方案，結(jié)果顯示觀察組CD3+、CD4+、CD8+、NK細(xì)胞比例以及CD4+/CD8+比值的改善情況顯著優(yōu)于對照組患者，情緒與不適癥狀的改善優(yōu)于對照組。結(jié)論證明帕羅西汀可以改善食管癌根治術(shù)患者的心理困擾問題，并能提高其免疫功能，與葛鵬等[51]結(jié)論一致。在食管癌術(shù)后患者用藥過程中，護(hù)士應(yīng)觀察藥物療效及不良反應(yīng)，同時結(jié)合飲食指導(dǎo)及癥狀管理，以減少對藥物的使用。

4 展望

本文結(jié)合美國NCCN 指南重點(diǎn)闡述了目前食管癌患者心理困擾管理的應(yīng)用現(xiàn)狀，應(yīng)用過程中必須考慮整個癌癥治療期間的情況和患者所經(jīng)歷的心理困擾水平。大多數(shù)調(diào)查食管癌患者的研究也主要集中在功能損傷和癥狀方面，關(guān)于食管癌心理困擾的研究的較少，樣本量偏小，缺乏代表性和推廣性，缺乏大樣本和長期隨訪評估干預(yù)有效性的研究。另外，移動醫(yī)療應(yīng)用程序具有促進(jìn)心理困擾管理的潛力，利用網(wǎng)絡(luò)資源及大數(shù)據(jù)，能創(chuàng)建更多有利于食管癌患者使用的網(wǎng)絡(luò)平臺，完成有效的心理困擾篩查與評估、動態(tài)監(jiān)測與干預(yù)。但移動醫(yī)療應(yīng)用程序在使用和推廣上仍然存在一些挑戰(zhàn)：例如年齡較大和收入較低的患者對智能設(shè)備(例如平板電腦和智能手機(jī))的使用相關(guān)障礙；大多數(shù)移動醫(yī)療應(yīng)用程序缺乏有效證據(jù)支持。早期針對食管癌患者的心理困擾進(jìn)行篩查也是十分必要的，食管癌患者的心理支持治療尚未被納入標(biāo)準(zhǔn)治療當(dāng)中，早期篩查也存在較大阻力。心理困擾還沒有統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)、時間及頻次，今后的研究還應(yīng)從生物-心理-社會等多維度探討食管癌手術(shù)患者心理困擾的影響因素，明確各維度影響因素的獨(dú)立作用和交互作用，探索對食管癌患者心理困擾的預(yù)測因素，從早期動態(tài)篩查、評估到干預(yù)的一套適合我國食管癌患者的完整而系統(tǒng)的心理困擾管理方案。