李雪，陳燕宏 綜述 趙中江，2，鄧哲， 審校

1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524000；2.深圳市第二人民醫(yī)院門診部，廣東 深圳 518035；3.深圳大學(xué)附屬第一醫(yī)院（深圳市第二人民醫(yī)院）急診科，廣東 深圳 518035

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是因?yàn)闋I養(yǎng)心肌的冠狀動(dòng)脈血流快速中止而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈支配的相應(yīng)區(qū)域的心肌發(fā)生了急性不可逆性缺血性病理性損傷，通過一系列檢驗(yàn)可發(fā)現(xiàn)血液中具有異常的心肌損傷標(biāo)志物[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial Infarction，STEMI)是AMI的常見類型之一，發(fā)病率高，STEMI發(fā)病急，發(fā)病人群、地區(qū)分布極為廣泛，一旦發(fā)生，患者容易延遲就診，錯(cuò)過最佳搶救時(shí)間，2016 年住院總費(fèi)用高達(dá)190.85 億元，給家庭和社會(huì)帶來巨大壓力[2]。爭分奪秒行直接PCI 作為首選治療方案，通過早期進(jìn)行介入治療，開通病變血管，可以減少心肌梗死面積，但即使行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)仍有相當(dāng)部分STEMI 患者存在預(yù)后不佳情況，因此探明影響急性ST段抬高型心肌梗死患者行直接PCI 的預(yù)后因素，并根據(jù)該預(yù)后因素早期針對性實(shí)施相應(yīng)干預(yù)，可有效降低急性心梗發(fā)病率、并發(fā)癥甚至死亡率。

1 心肌梗死病理基礎(chǔ)

最早在19世紀(jì)后期，一項(xiàng)尸檢報(bào)告中表明冠狀動(dòng)脈血栓閉塞與心肌梗死之間可能存在關(guān)系，接著在20世紀(jì)初，出現(xiàn)第一個(gè)新臨床描述并最終明確定義名稱為“心肌梗死(myocardial infarction，MI)”。心肌梗死的病理特征表現(xiàn)為長時(shí)間的心肌缺血進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞的死亡，初始超微結(jié)構(gòu)變化是肌原纖維松弛、細(xì)胞糖原減少以及肌膜破壞，可在10～15 min 時(shí)觀察到線粒體超微異常[3]。

2 AMI預(yù)后相關(guān)影響因素

2.1 人口學(xué)特征 目前多項(xiàng)臨床研究證明，年齡和性別是影響急性ST 段抬高型心肌梗死患者行PCI預(yù)后的危險(xiǎn)因素。同一年齡段，性別不同，預(yù)后有差異，年齡越高，患者預(yù)后越差，原因與年齡增加導(dǎo)致動(dòng)脈硬化程度加重相關(guān)，年齡是患者短、中期病死率預(yù)測因素。為深入了解中國AMI 患者心血管危險(xiǎn)因素分布構(gòu)成情況，高曉津等[4]對涉及全國31個(gè)省、市和自治區(qū)的107 家醫(yī)院共17 773 例AMI 患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)中國平均首次發(fā)病年齡為62.88 歲，以55 歲作為發(fā)病節(jié)點(diǎn)，年輕AMI 患者是年老AMI 患者比較，其危險(xiǎn)因素構(gòu)成情況存在顯著差異，年輕AMI患者危險(xiǎn)因素多與肥胖超重體型、不健康生活飲食、吸煙和嚴(yán)重血脂指標(biāo)代謝異常等不良生活管理方式相關(guān)，而年老患者危險(xiǎn)影響因素主要為患有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)血管或代謝疾病。BUGIARDINI 等[5]對6 022 例STEMI 患者研究證實(shí)，由于及時(shí)就診時(shí)間存在差異，女性從癥狀發(fā)作到住院總時(shí)間比男性長，女性STEMI患者30 d 全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)高于男性。上海同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院對206例STEMI患者進(jìn)行了6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，性別差異導(dǎo)致獨(dú)立預(yù)后預(yù)測因素不同，BUN≥7.73 mmol/L，肌紅蛋白≥705.8 ng/mL和Kilip分級≥2級是男性STEMI 患者預(yù)后不良獨(dú)立預(yù)測因素，而D-二聚體≥0.43 mg/L則是女性STEMI 患者預(yù)后不良獨(dú)立預(yù)測因素，發(fā)病原因可能是女性患者在絕經(jīng)后出現(xiàn)體內(nèi)雌激素保護(hù)細(xì)胞作用弱化現(xiàn)象，女性患者吸煙人數(shù)比例較少，但與男性患者相比多存在合并有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病[6]。

2.2 季節(jié) LASHARI 等[7]發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者入院人數(shù)隨季節(jié)變化而變化，AMI患者數(shù)量不僅在冬季增加，而且也會(huì)在夏季隨著溫度突然變化而增加，但冬季AMI死亡率增加較明顯。低溫會(huì)改變血液動(dòng)力學(xué)和血液學(xué)因素，通過增加紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板、血液黏度、纖維蛋白原和血脂等而導(dǎo)致心血管壓力增加，有利于動(dòng)脈血栓形成。同樣，一項(xiàng)針對深圳市急性心肌梗死流行病學(xué)特點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)，深圳急性心肌梗死患者中以冬季與春季發(fā)病比例相對較高，一天中以早晨7至12點(diǎn)時(shí)間段為發(fā)病高峰[8]。

2.3 吸煙 吸煙是STEMI 發(fā)病及預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其病理生理機(jī)制可能是由于尼古丁一方面對冠狀動(dòng)脈有氧化應(yīng)激作用，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂、產(chǎn)生炎癥性功能異常，激活血小板，血液黏稠度異常，形成動(dòng)脈粥樣硬化；另一方面加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展，促進(jìn)血栓進(jìn)一步形成，導(dǎo)致STEMI發(fā)生[9]。有流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，即使平衡基線水平各個(gè)因素后，吸煙者較非吸煙者有更高院內(nèi)生存率，此現(xiàn)象被稱為“吸煙者悖論”。然而，REDFORS 等[10]對 2 564 例STEMI患者研究證明，吸煙者在未經(jīng)校正的分析中比非吸煙者預(yù)后好，但校正年齡和表現(xiàn)特征等明顯差異后，吸煙者在1年隨訪中發(fā)生再次梗塞風(fēng)險(xiǎn)更高，死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)也更高。

2.4 基礎(chǔ)疾病 高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病被認(rèn)為是STEMI常見患病危險(xiǎn)因素和預(yù)后影響因素，高血壓患者患STEMI風(fēng)險(xiǎn)是正常血壓者的2～5倍，STEMI患者合并高血壓時(shí)再發(fā)心肌梗死率及90 d 內(nèi)患者全因死亡率升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11-12]。血壓持續(xù)增高時(shí)可損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，激活氧化應(yīng)激，釋放出多種炎癥因子等，然而保持一定程度高血壓狀態(tài)有益于STEMI 患者預(yù)后[13]。高血糖是AMI 患者重要危險(xiǎn)影響因素，血糖水平異常波動(dòng)造成脂肪動(dòng)員增加，更多游離脂酸釋放入血，產(chǎn)生胰島素抵抗、凝血功能出現(xiàn)異常等，同時(shí)合并持續(xù)高血糖狀態(tài)可以使心肌細(xì)胞出現(xiàn)代謝異常，血栓容易形成，增加心肌梗死壞死面積，減少心臟側(cè)枝循化和心肌缺血預(yù)適應(yīng)[14]。SHAHID等[15]通過分析256例STEMI患者院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)，合并有2型糖尿病患者院內(nèi)死亡率較正常血糖患者高。我國一項(xiàng)為期7 年并納入512 869 名志愿者的前瞻性全國性隊(duì)列研究[16]證明，糖尿病志愿者發(fā)生缺血性心臟病風(fēng)險(xiǎn)是血糖正常志愿者2.4 倍，且死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein，LDL)濃度升高與加速動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成關(guān)系密切，LDL水平增加也可加快各種心血管疾病發(fā)生[17]。高血脂增加患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)，并且是STEMI患者發(fā)病后30 d內(nèi)可能發(fā)生主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[18]。

2.5 血漿Apelin Apelin為一種通過APLN基因編碼的肽，其與受體結(jié)合后，可以激活磷脂酶(PLC)，進(jìn)而分解磷脂酰肌醇雙磷脂酯(PIP2)為肌醇三磷脂(IP3)和二?；视?DAG)，DAG 通過激活蛋白激酶C(PKC)，增加了肌膜Na+/H+交換子(NHE)的活性。Apelin 通過PKC 激活其在肌鈣蛋白I 上的位點(diǎn)，從而調(diào)節(jié)心肌中的Ca2+敏感性和ATPase 活性，Apelin 在包括心肌和血管內(nèi)皮細(xì)胞等多種組織中表達(dá)。研究證明，心肌缺血損傷時(shí)，apelin和APJ表達(dá)水平增加可抑制心肌損傷[19]。KRASNIQI 等[20]通過觀察 100 例行直接PCI治療的STEMI患者的第1天及第7天時(shí)STEMI患者Apelin-12和肌鈣蛋白I的水平證明，在STEMI急性期中，Apelin-12 與肌鈣蛋白I 之間具有相關(guān)性，Apelin-12具有保護(hù)心肌的作用；在STEMI非急性期，低Apelin 水平患者M(jìn)ACE 發(fā)生率較高，預(yù)后較差，STEMI 患者中Apelin-12 可能作為其他風(fēng)險(xiǎn)分層工具，并有可能用作治療方法。JORDI 等[21]通過對250例行直接PCI 治療的STEMI 患者進(jìn)行了6 個(gè)月的隨訪證明，入院時(shí)STEMI 患者血漿Apelin 濃度升高增加 6 個(gè)月死亡率，且在 Apelin＞1.46 ng/mL 時(shí)死亡率最高(P＜0.001)，Apelin與BNP和sTnI的組合進(jìn)一步提高了Apelin的預(yù)測價(jià)值。

2.6 血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP) BNP在臨床上多被用于診斷心力衰竭，亦是STEMI預(yù)后不良獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。BNP主要分泌于急性梗死與非急性梗死發(fā)病區(qū)域交界的邊緣地帶，與急性心肌梗死發(fā)生具有明顯聯(lián)系。王蓓等[23]研究發(fā)現(xiàn)血漿中N末端前腦鈉肽(NT-pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP)在心梗發(fā)病早期比肌酸激酶、肌酸激酶同工酶與肌鈣蛋白等生物標(biāo)志物更敏感。此外，NT-proBNP 濃度可反映冠脈病變嚴(yán)重程度[24]。

2.7 紅細(xì)胞分布寬度(redbloodcell distributionwidth，RDW) RDW 是體現(xiàn)紅細(xì)胞大小多樣性的參數(shù)，除用于鑒別貧血，也在一定程度影響STEMI預(yù)后，研究證明RDW升高與STEMI患者心臟功能中收縮和舒張功能障礙皆相關(guān)[25]。ZALAWADIYA 等[26]研究發(fā)現(xiàn)每增加0.1%RDW可增加1.38%STEMI。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院對390 例STEMI 患者進(jìn)行研究證明RDW 聯(lián)合急性冠狀動(dòng)脈事件注冊評分(GRACE)可以作為STEMI 患者行直接PCI 術(shù)后可能再發(fā)心肌梗死或發(fā)生心因性死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)[27]。

2.8 尿酸(uric acid，UA) UA水平升高可作用于血小板，通過加速血小板黏附、聚集，加速動(dòng)脈硬化形成。另外，尿酸鹽晶體可沉積于血管內(nèi)膜，造成血管壁損傷，再次加速動(dòng)脈硬化[28]。KRISHNAN 等[29]通過行冠狀動(dòng)脈CT 檢查并對比尿酸水平，發(fā)現(xiàn)血尿酸水平增加可加速冠狀動(dòng)脈鈣化。

2.9 遠(yuǎn)隔缺血處理(remote ischemic conditioning，RIC) 冠脈血流急劇中斷一段時(shí)間，通過自身或者醫(yī)源性原因恢復(fù)血供，可造成心肌缺血再灌注現(xiàn)象，并且引起缺血/再灌注損傷(ischemia/reperfusion injury，I/RI)，進(jìn)而可導(dǎo)致心肌缺血梗死面積逐漸擴(kuò)大，甚至造成致命性心律失常，RIC 對減少再灌注損傷和限制壞死心肌發(fā)展具有重要意義，可作為再灌注治療補(bǔ)充。早在1986 年MURRY 等[30]對犬在體實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，預(yù)先多次短暫阻斷冠狀動(dòng)脈血流，然后松開恢復(fù)血流供應(yīng)，多次循環(huán)，結(jié)果顯示預(yù)先采用這種缺血再復(fù)灌方法處理使犬心肌梗死面積明顯減少，心律失常發(fā)生率降低，提示短暫缺血預(yù)處理能提高心肌對I/RI 耐受能力，對心肌功能具有強(qiáng)大保護(hù)效應(yīng)。RIC可分為遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理(remote ischemic preconditioning，RIPre)、遠(yuǎn)隔缺血后處理(remoteischemic postconditioning，RIPos)以及遠(yuǎn)隔缺血時(shí)處理(remote ischemic perconditioning，RIPer)，三者中最具臨床應(yīng)用價(jià)值的是RIPre，即心肌缺血前采用止血帶等簡單工具致使肢體反復(fù)經(jīng)歷數(shù)次短暫缺血，從而觸發(fā)缺血適應(yīng)性刺激使心肌獲得類似缺血預(yù)處理保護(hù)作用，但由于臨床上大部分急性心肌梗死無法預(yù)知，限制其在臨床中應(yīng)用。因此，SCHMIDT等[31]提出了RIPer，即在阻斷豬心冠脈左前降支40 min期間給予4次一側(cè)肢體5 min缺血/5 min再灌注處理，結(jié)果證實(shí)可減少心肌梗死面積，改善左室舒張能力，極大地降低再灌注期間心律失常發(fā)生率。MUNK 等[32]對 242 例 STEMI 患者研究證實(shí)，在心肌梗死發(fā)病至運(yùn)送至醫(yī)院途中給予患者一側(cè)上肢4個(gè)周期5 min缺血/5 min再灌注處理，分析RIC對風(fēng)險(xiǎn)心肌面積(AAR)大小、梗死部位和目標(biāo)血管通暢性影響，發(fā)現(xiàn)RIC能改善傾向于發(fā)展為大面積心肌梗塞的高?；颊咦笮墓δ?。GASPAR等[33]通過一項(xiàng)前瞻性研究證明RIC通過改善STEMI患者左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，可以降低院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率、利尿劑、正性肌力藥或主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵需求。

2.10 入門就診至首次球囊擴(kuò)張(door-to-balloon time，DTBT) 早在11 年前美國指南[34]即指出患者DTBT 一般應(yīng)當(dāng)是＜90 min，最好是＜60 min，DTBT 時(shí)間≤90 min 時(shí)患者心肌梗死面積較小，短期內(nèi)發(fā)生MACE較少。一項(xiàng)納入189 904例急性心肌梗死患者薈萃分析證實(shí)，DTBT ＜90 min組比DTB≥90 min組院內(nèi)死亡率低，院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加與DTBT 時(shí)間增加幾乎成線性關(guān)系，DTBT每增加10 min，院內(nèi)死亡率增加1.053 倍[35]。盡管 ACC/AHA 指南建議已提出多年，中國DTBT中位數(shù)明顯大于美國，LONG等[36]研究發(fā)現(xiàn)，未能及時(shí)簽署手術(shù)知情同意可能是中國DTBT明顯延長的主要因素，大多數(shù)人是由家屬同意簽字，僅2.7%是由患者本人簽知情同意。然而，即使D2B時(shí)間顯著縮短，但其僅覆蓋院內(nèi)救治時(shí)間，患者總死亡率保持不變，其詳細(xì)原因有待進(jìn)一步探索。

2.11 首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張(first medical contact-to-balloon，F(xiàn)MC-to-B) 2013 年 ACC/AHA 臨床指南[37]明確表明院前急診治療的特殊重要性，提出FMC-to-B這一涵蓋部分院前急救時(shí)間的概念，并建議FMC-to-B 時(shí)間應(yīng)＜90 min。KOUL 等[38]研究證明，F(xiàn)MC-to-B 延遲時(shí)間增加，病死率顯著上升，且FMC-to-B 時(shí)間目標(biāo)定為＜60 min 比?。?0 min 對患者預(yù)后更好，超過60 min 后，患者1 年病死率明顯增加。魏騰飛等[39]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MC 時(shí)間縮短在90 min 以內(nèi)時(shí)，可有效延長STEMI 患者生存期，降低STEMI 發(fā)生后MACE發(fā)生率。

2.12 總?cè)毖獣r(shí)間(total ischemic time，TIT) TIT地位愈加受到重視，現(xiàn)一直認(rèn)為應(yīng)盡量減少臨床癥狀發(fā)作至首次球囊擴(kuò)張時(shí)間。TIT 增加，心肌壞死面積越大，與STEMI患者預(yù)后有密不可分[40]。2017年ESC發(fā)布STEMI 指南特地強(qiáng)調(diào)了TIT 重要性[41]，縮短TIT可減少心肌再灌注指數(shù)，盡早縮短血流中斷時(shí)間可顯著降低MACE。

3 展望

人們不斷加深對STEMI的認(rèn)知及重視程度，運(yùn)用更多藥物和非藥物治療手段治療STEMI，近年來國內(nèi)外有大量研究去探索影響STEMI 患者行直接PCI 的預(yù)后因素，證實(shí)臨床上不能單調(diào)地從單一因素來預(yù)測其臨床預(yù)后，應(yīng)結(jié)合多因素來評估預(yù)后并應(yīng)用于臨床。例如年齡、性別、季節(jié)等因素屬于不可控制客觀因素，但臨床中可在三個(gè)層面改善STEMI 患者預(yù)后，患者本身可加深對自身疾病重視、健康飲食、規(guī)律適度運(yùn)動(dòng)等；院前盡量縮短發(fā)病至首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間(symptom onset-to-Balloon，SO-to-B)、TIT時(shí)間，嘗試遠(yuǎn)隔缺血時(shí)處理等新治療手段，竭力減少心肌梗死面積進(jìn)展；院內(nèi)盡早行再灌注治療，積極控制患者BNP、RDW、UA 等指標(biāo)，共同指導(dǎo)完善臨床治療策略，降低STEMI患者M(jìn)ACE發(fā)生率、死亡率。因此對于STEMI患者，接診時(shí)可在救護(hù)車上常規(guī)行遠(yuǎn)隔缺血預(yù)處理及應(yīng)用血漿Apelin，到達(dá)醫(yī)療場所后第一時(shí)間送往導(dǎo)管室行直接PCI，且術(shù)中行4 周期遠(yuǎn)隔缺血處理，為STEMI患者預(yù)后影響因素提供重要的研究方向。