周寧 綜述 張若鵬 審校

1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，云南 大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)研究所，云南 大理 671000

不同的國家對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)的定義不同，我國將RSA定義為同一性伴侶連續(xù)3次及以上妊娠28周之前的胎兒丟失。美國生殖醫(yī)學(xué)會RSA的標(biāo)準(zhǔn)是2次及以上的妊娠失敗[1]。歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會發(fā)布的《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治指南》將RSA定義為同一性伴侶連續(xù)2次及以上妊娠24周之前的胎兒丟失[2]。引發(fā)RSA 的病因十分復(fù)雜，目前為止，人們對RSA的發(fā)病機(jī)制還不是完全了解，隨著分子生物學(xué)與分子免疫學(xué)等技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外眾多研究取得了很大進(jìn)展，國內(nèi)外都有研究[3-5]認(rèn)為母胎界面中Th1/Th2細(xì)胞因子平衡偏移與RSA的關(guān)系緊密。

1 Th1細(xì)胞亞群

T 細(xì)胞按其表面分化抗原不同分為Th1/Th2 細(xì)胞亞群，Th1 型細(xì)胞主要是一種介導(dǎo)抗胞內(nèi)細(xì)菌及原蟲的免疫反應(yīng)細(xì)胞，參與細(xì)胞免疫、遲發(fā)型超敏反應(yīng)等，主要分泌白細(xì)胞介素-2(IL-2)、干擾素-γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等細(xì)胞因子來增強(qiáng)抗胞內(nèi)病原體的感染和減少同種異體移植排斥反應(yīng)。

1.1 IL-2 與RSA 根據(jù)分化抗原CD56 和CD16的表達(dá)，子宮蛻膜中的自然殺傷(natural killer，NK)細(xì)胞分為 CD56+CD16+NK 細(xì)胞和 CD56+CD16-NK 細(xì)胞。Th1型細(xì)胞所分泌的IL-2可誘導(dǎo)CD56+CD16+NK細(xì)胞在蛻膜中表達(dá)CD16 分子，CD16 分子可以激活NK 細(xì)胞，使NK 細(xì)胞轉(zhuǎn)化為具有細(xì)胞毒作用的LAK細(xì)胞[6]。而CD56+CD16-NK 細(xì)胞不受IL-2所誘導(dǎo)，不表達(dá)或低表達(dá)CD16，主要是表達(dá)殺傷抑制性受體(killer-cell immunoglobulin-like receptors，KIRS)，抑制NK 細(xì)胞轉(zhuǎn)化為LAK 細(xì)胞，減少母體組織對胚胎的免疫排斥反應(yīng)，保護(hù)妊娠的建立[7]。國內(nèi)外研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，RSA 患者蛻膜中CD56+CD16+NK 細(xì)胞含量增加，而CD56+CD16-NK細(xì)胞的數(shù)量低于正常妊娠婦女，從而增加了CD56+CD16+/CD56+CD16-NK細(xì)胞的比例。所以，IL-2 的高表達(dá)可以激活CD56+CD16+NK 細(xì)胞，使其殺傷活性增強(qiáng)，母體與胚胎發(fā)生排斥，導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。

1.2 IFN-γ與RSA IFN-γ在懷孕早期主要由子宮內(nèi)膜殺傷細(xì)胞和滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，可以誘導(dǎo)蛻膜中的巨噬細(xì)胞活化產(chǎn)生一氧化氮(NO)，誘發(fā)流產(chǎn)的發(fā)生[10]。同時(shí)高劑量的IFN-γ可使TNF-α抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞的生長，促進(jìn)其凋亡，并引起胎盤組織損傷，導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。HAOUZI 等[11]研究中報(bào)道，胚胎的成功植入高度依賴于胚胎的質(zhì)量和子宮內(nèi)膜的接受程度。而IL-1是維持子宮內(nèi)膜接受狀態(tài)所必需的重要因素，是母體和胎兒部位植入過程中的功能因子[12]。妊娠時(shí)子宮中的IL-1可以結(jié)合相應(yīng)的受體，介導(dǎo)胚泡與子宮內(nèi)膜上皮之間的初始接觸，還刺激胚泡滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖，從而促進(jìn)胎兒的生長發(fā)育。有實(shí)驗(yàn)[13]檢測了IFN-γ對子宮和胎盤中IL-1β mRNA 的表達(dá)，結(jié)果表明，高劑量的IFN-γ可抑制妊娠期大鼠子宮和胎盤中IL-1β mRNA的表達(dá)，尤其是抑制子宮中IL-1β mRNA的表達(dá)，且在一定程度上IFN-γ與IL-1β mRNA 存在劑量依賴關(guān)系，高劑量的IFN-γ不利于妊娠的維持，可能與IFN-γ抑制IL-1β mRNA的表達(dá)有關(guān)。

1.3 TNF-α與RSA TNF-α是由NK 細(xì)胞活化后所分泌的Th1 型細(xì)胞因子。TNF-α具有多種功能，可以在體內(nèi)或體外殺死某些正常細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞，并且還參與各種免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)。張新宇等[14]實(shí)驗(yàn)表明TNF-α在低濃度時(shí)可以促進(jìn)滋養(yǎng)層細(xì)胞的增殖活性，使滋養(yǎng)細(xì)胞正常生長，促進(jìn)胚泡在子宮內(nèi)膜的植入，進(jìn)而有利于胚胎的發(fā)育和維持正常妊娠的建立，但在早期妊娠時(shí)，高濃度的TNF-α可以抑制其增殖，凋亡增加，造成增殖與凋亡失衡，胎盤發(fā)育障礙，造成自然流產(chǎn)的后果。目前認(rèn)為TNF-α導(dǎo)致RSA 的發(fā)生可能與以下機(jī)制有關(guān)：引起滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡；激活Th1型免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)母親和胎兒之間的排斥反應(yīng)；黃體功能受到抑制，黃體酮合成減少；前列腺素E2 合成增多，引起子宮平滑肌收縮；啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致胎盤組織血管中的血栓形成而導(dǎo)致流產(chǎn)。另外岳聰?shù)萚15]也研究證實(shí)在RSA 組絨毛和蛻膜組織中TNF-α含量均高于正常妊娠人工流產(chǎn)組。

2 Th2細(xì)胞亞群

Th2 型細(xì)胞主要功能是可誘導(dǎo)體液免疫，輔助B淋巴細(xì)胞增殖分化[16]，同時(shí)產(chǎn)生IgE抗體，參與還可以誘導(dǎo)I 型超敏反應(yīng)的發(fā)生，產(chǎn)生支氣管收縮、血管舒張、血管通透性增強(qiáng)和炎癥細(xì)胞的聚集等一系列過敏癥狀，另外在抗寄生蟲感染方面也起到重要作用。Th2 型細(xì)胞主要分泌白介素-4 (IL-4)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)等細(xì)胞因子，在妊娠時(shí)期都可以檢測到Th2型細(xì)胞因子。妊娠的維持及母體與胎兒的識別主要是通過占優(yōu)勢的TH2 型細(xì)胞因子來實(shí)現(xiàn)的[17]。

2.1 IL-4 與 RSA IL-4 是 Th2 型 免 疫反應(yīng) 的 啟動(dòng)因子，可以誘導(dǎo)Th2 型免疫的發(fā)生[18]。有研究[19]表明，與正常妊娠相比，RSA 患者外周血中IL-4 的水平明顯降低。胎盤滋養(yǎng)層分為合體滋養(yǎng)層細(xì)胞和細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞，胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞能合成有益于維持正常妊娠與胚胎發(fā)育的各種激素，例如人絨毛促性腺激素(hCG)、人胎盤生乳素(hPL)、雌激素、孕激素等，其中hCG 尤為重要，可以使月經(jīng)黃體增大變?yōu)槿焉稂S體，增加甾體激素的分泌以維持妊娠，并可以促進(jìn)雄激素芳香化轉(zhuǎn)化為雌激素，同時(shí)能刺激孕激素的形成。而IL-4 在一定濃度內(nèi)可以促進(jìn)胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞的上述功能，有助于妊娠的建立。另外，IL-4 可以抑制IL-2誘導(dǎo)的NK 細(xì)胞的活化作用，抑制LAK 活性，防止對滋養(yǎng)層細(xì)胞造成損傷[20]。如果外周血中IL-4 含量大量減少，勢必不利于妊娠的維持。

2.2 IL-6 與 RSA IL-6 主要由 Th2 細(xì)胞亞群和B細(xì)胞產(chǎn)生，主要生理功能可以促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生抗體，參與體液免疫反應(yīng)，抑制母體對胎兒的排斥反應(yīng)，維持正常妊娠的建立；并且與IL-4有相同促進(jìn)胎盤分泌hCG的作用。在正常妊娠條件下，子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞以及絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞中均可檢測到IL-6，參與女性生殖調(diào)節(jié)的多個(gè)環(huán)節(jié)，在促排卵、卵泡發(fā)育、受精卵形成、胚胎以及胎盤發(fā)育中起到重要作用。IL-6對滋養(yǎng)層細(xì)胞的侵襲性并無影響，然而可以通過刺激滋養(yǎng)層細(xì)胞的某些信號通路，產(chǎn)生可以調(diào)節(jié)hCG分泌和滋養(yǎng)層細(xì)胞分化作用的細(xì)胞因子[21]。黃俊生等[22]研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)自然流產(chǎn)患者Th2型細(xì)胞因子IL-6明顯低于正常妊娠婦女。另外也有研究[23]表明：IL-6 在反復(fù)流產(chǎn)婦女的子宮內(nèi)膜和CBA×DBA/2小鼠的胎盤組織中表達(dá)降低。RSA患者絨毛組織中IL-6表達(dá)減少，其機(jī)制可能是減弱了對胚泡著床、胚胎發(fā)育、胎盤絨毛血管生成以及母體免疫耐受等作用，損害滋養(yǎng)層細(xì)胞，使胚胎缺乏營養(yǎng)物質(zhì)，影響胚胎生長發(fā)育，無法維持正常妊娠，導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。

2.3 IL-10 與 RSA IL-10 并不是全部由 Th2 型細(xì)胞產(chǎn)生，體內(nèi)幾乎所有淋巴細(xì)胞也可產(chǎn)生IL-10，在正常妊娠過程中，胎盤組織中IL-10 的分泌量逐漸增多。QUENBY 等[24]研究發(fā)現(xiàn)，IL-10 可選擇性地抑制IL-2、IFN-γ、TNF-α等一系列Th1 型細(xì)胞因子的產(chǎn)生，防止對胚胎及滋養(yǎng)層細(xì)胞造成損害，使妊娠得以成功維持。姜培娟等[25]報(bào)道具有流產(chǎn)傾向的CBA×DBA/2 孕鼠胎盤中IL-10 含量極低，向CBA×DBA/2孕鼠單獨(dú)注射IL-10 可減少流產(chǎn)率的發(fā)生，相反，用IL-10 抗體注射入CBA× DBA/2 孕鼠體內(nèi)，則增加流產(chǎn)率的發(fā)生。另外IL-10可能促進(jìn)胚胎發(fā)育和胎盤形成的作用[26]。也有實(shí)驗(yàn)[27]表明，反復(fù)流產(chǎn)組絨毛組織中的IL-10含量要比正常早孕人工流產(chǎn)組大大降低。

3 總結(jié)

綜上所述，正常妊娠是一種趨向于Th2 型細(xì)胞因子的現(xiàn)象，異常妊娠的出現(xiàn)是由于妊娠狀態(tài)向Th1 型細(xì)胞因子偏移。Th1 細(xì)胞通過合成IFN-γ抑制Th2 細(xì)胞的功能，Th2 細(xì)胞通過合成 IL-4 抑制 Th1 細(xì)胞[28-29]。Th1/Th2 型細(xì)胞因子平衡向Th1 型細(xì)胞因子的方向移動(dòng)則會損害妊娠，導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生，這說明Th1/Th2型細(xì)胞因子之間的平衡對維持妊娠非常重要。多項(xiàng)研究[30-32]也證實(shí) RSA 的發(fā)生與 Th1/Th2 平衡向 Th1 偏移有關(guān)。因此，在早期妊娠時(shí)檢測Th1/Th2 型細(xì)胞因子的表達(dá)水平，可為RSA患者早期預(yù)防和診治提供重要的參考依據(jù)。