胡旭萌 李曉麗 李 苗 黃子旭 張貝貝 魏圓夢 楊琪翔 周佳木 葛可可 李 盼 宋宗明

特發(fā)性黃斑前膜(IMEM)是生長在玻璃體視網(wǎng)膜交界處最常見的纖維細(xì)胞膜，與年齡顯著相關(guān)[1]。IMEM患者早期無明顯癥狀，最終會出現(xiàn)視力下降或視物變形。Lombardo等[2]報(bào)道IMEM患病率達(dá)7%，女性患病率略高。玻璃體切割(PPV)聯(lián)合黃斑前膜(MEM)及內(nèi)界膜(ILM)剝除是目前治療IMEM的有效方法，PPV聯(lián)合白內(nèi)障吸出手術(shù)比單純PPV聯(lián)合延期白內(nèi)障手術(shù)改善視力更快[3-4]。但術(shù)后患者恢復(fù)正常視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)所需時(shí)間不同，且部分患者視功能恢復(fù)不理想[5]。因此，我們推測IMEM患者手術(shù)前視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)變化可能與其術(shù)后視功能恢復(fù)程度相關(guān)。

目前，頻域OCT(SD-OCT)參數(shù)為IMEM術(shù)后視力的預(yù)測因素[6-7]。視功能恢復(fù)多與外層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)相關(guān)，如黃斑中心凹厚度(CFT)、橢圓體區(qū)(EZ)、嵌合體帶及感光細(xì)胞內(nèi)節(jié)/外節(jié)的完整性等[8-11]。然而IMEM的切線方向及向心性牽引力也可使內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)改變，僅分析外層視網(wǎng)膜損傷不足以評估預(yù)后，近年來已有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度、內(nèi)層視網(wǎng)膜不規(guī)則指數(shù)、視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)紊亂及異位中心凹內(nèi)層(EIFL)的形成與視功能下降有關(guān)[6,12-14]。EIFL的概念由Govetto等[6,15]率先提出，即黃斑中心凹區(qū)域由內(nèi)核層和內(nèi)叢狀層延伸而成的連續(xù)低反射和高反射條帶，術(shù)前EIFL厚度(EIFLT)與術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)呈負(fù)相關(guān)。目前尚無關(guān)于EIFL分期對IMEM患者術(shù)后視力及解剖學(xué)復(fù)位影響的相關(guān)研究。因此，本研究對IMEM患者黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)外層結(jié)構(gòu)變化進(jìn)行綜合分析，評估基于SD-OCT圖像的EIFL分期方案作為IMEM患者術(shù)后視力及解剖學(xué)復(fù)位的預(yù)后因素，從而為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為回顧性非隨機(jī)臨床研究，遵循《赫爾辛基宣言》。選擇2019年1月至2021年1月于河南省立眼科醫(yī)院就診并手術(shù)的79例單眼IMEM患者，采用23 G PPV剝除MEM和ILM，同時(shí)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸出(Phaco)及人工晶狀體(IOL)植入術(shù)。男34例，女45例；右眼42眼，左眼37眼；年齡44～89(64.58±8.64)歲；病程1～36個(gè)月，平均13.7個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者主訴視力下降和(或)視物變形；(2)散瞳后行眼底檢查見黃斑區(qū)金箔樣膜狀反光，SD-OCT示玻璃體視網(wǎng)膜交界處膜樣高反射帶，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，EIFL分期≥2期，具有手術(shù)指征，術(shù)后隨訪時(shí)間大于6個(gè)月；(3)患者及家屬了解研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光間質(zhì)異?；鞚嵊绊憴z查和手術(shù)者；(2)既往有高度近視(≥-6.00 D)、青光眼、眼外傷、內(nèi)眼手術(shù)史者；(3)存在炎癥、出血、視網(wǎng)膜血管阻塞及糖尿病視網(wǎng)膜病變等可能引起繼發(fā)性MEM的誘因者；(4)視網(wǎng)膜有變性、裂孔或脫離者；(5)檢查和治療過程中無法配合或圖像質(zhì)量差者；(6)合并嚴(yán)重的全身性疾病及其他不能耐受手術(shù)者。

1.2 眼科檢查治療前及每次隨訪時(shí)，所有患者均行裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、BCVA、眼壓、彩色眼底照相、SD-OCT檢查。由同一位驗(yàn)光師行BCVA檢查，使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表并將結(jié)果轉(zhuǎn)換為最小分辨角對數(shù)(logMAR)記錄，以便進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用非接觸式眼壓計(jì)測量眼壓。彩色眼底照相檢查采用英國OPTOS PLC公司的歐堡眼底照相機(jī)進(jìn)行。SD-OCT檢查采用德國海德堡公司SPECTRALIS OCT進(jìn)行，由同一位醫(yī)師操作執(zhí)行。使用單線水平掃描模式(B-掃描)，將黃斑中心凹作為中心，掃描線長度為4.5 mm，掃描范圍為15°。

根據(jù)Govetto等[6]的EIFL分期方案將IMEM分為4期：1期為內(nèi)胚層輕度變薄，黃斑中心凹形態(tài)正常，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)正常；2期為外核層增厚，黃斑中心凹陷消失，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)清晰；3期為黃斑中心凹陷消失，EIFL覆蓋整個(gè)黃斑中心凹，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)較為清晰；4期為黃斑中心凹陷消失，較厚的EIFL覆蓋整個(gè)黃斑中心凹，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)紊亂。使用SD-OCT的“卡尺”功能手工定位分析測量，重復(fù)檢查三次，取平均值，測量參數(shù)為：(1)EIFLT，即內(nèi)界膜內(nèi)緣至外核層內(nèi)緣的垂直距離；(2)外核層厚度(ONLT)，2期ONLT為內(nèi)界膜內(nèi)緣至外界膜內(nèi)緣的垂直距離，3期和4期的ONLT(包括外叢狀層和外核層)為內(nèi)核層外緣至外界膜內(nèi)緣的垂直距離；(3)CFT為內(nèi)界膜內(nèi)緣至RPE/Bruch膜復(fù)合體外緣的垂直距離；(4)定性評估其他預(yù)后因素，包括中心凹處EZ不完整，“棉球征”(CB，即中心凹處外層視網(wǎng)膜上的圓形高反射病變)，黃斑囊樣水腫(CME，即視網(wǎng)膜層間的低反射囊樣腔隙)。術(shù)前不同分期患者的典型OCT圖像見圖1，典型病變見圖2。

圖1 術(shù)前EIFL不同分期IMEM患者的典型OCT圖像 A：1期；B：2期；C：3期；D：4期。

圖2 IMEM患者典型病變OCT圖像 A：MEM，箭頭示EZ不完整；B：MEM，虛線圈示CB；C：MEM，箭頭示CME。

1.3 手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成?；颊呔袠?biāo)準(zhǔn)23 G PPV。術(shù)中切除玻璃體并剝除MEM，0.25 g·L-1吲哚菁綠輔助染色，在上下血管弓范圍內(nèi)剝除ILM，玻璃體內(nèi)填充灌注液，同時(shí)聯(lián)合Phaco+IOL植入術(shù)。患者術(shù)后均接受局部抗生素和抗炎藥物滴眼的標(biāo)準(zhǔn)方案。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，行眼科檢查測得各項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)判斷是否有手術(shù)并發(fā)癥，如高眼壓、視網(wǎng)膜裂孔、眼內(nèi)炎等，以術(shù)后6個(gè)月作為療效觀察時(shí)間點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較使用方差分析或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。使用Bonferroni檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行組間的兩兩比較。使用配對樣本t檢驗(yàn)或配對樣本W(wǎng)ilcoxon符號秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間的成對比較。分類變量用率和百分比表示，比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。Spearman秩相關(guān)分析兩個(gè)變量間的相關(guān)性。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料2期患者15例，視力稍下降，就診者少；3期患者54例，自覺明顯視力下降或視物變形，促使患者就診；4期患者10例。術(shù)前IMEM患者基本情況及EIFL各分期SD-OCT圖像上的定性病變特征見表1，2期、3期、4期患者各指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.2 患者BCVA比較術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，不同分期患者BCVA差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.001)(表2)。術(shù)前，2期患者BCVA優(yōu)于3期患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.224)。3期患者BCVA優(yōu)于4期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)后6個(gè)月，2期患者BCVA優(yōu)于3期、4期患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05、P<0.001)。3期患者BCVA優(yōu)于4期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

所有分期患者術(shù)后BCVA均有明顯提高(表2)。2期、3期、4期患者術(shù)前BCVA與術(shù)后6個(gè)月相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05、P<0.001、P<0.05)(表3)。

表2 不同EIFL分期患者術(shù)前與術(shù)后參數(shù)比較

表3 不同EIFL分期患者術(shù)前與術(shù)后參數(shù)比較

2.3 患者OCT檢查結(jié)果不同EIFL分期IMEM患者手術(shù)前后OCT圖像見圖3。

圖3 不同分期IMEM患者手術(shù)前后OCT圖像 A、B：2期患者術(shù)前與術(shù)后分期有所改善；C、D：2期患者術(shù)前與術(shù)后分期未改善；E、F：3期患者術(shù)前與術(shù)后分期有所改善；G、H：3期患者術(shù)前與術(shù)后分期未改善；I、J：4期患者術(shù)前和術(shù)后分期未改善。

術(shù)前，2期、3期、4期患者ONLT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)，不同分期患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月CFT、EIFLT，術(shù)后6個(gè)月ONLT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

術(shù)前，2期、4期患者CFT與3期患者相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.001)。2期患者EIFLT與3期患者相比，4期患者EIFLT與3期患者相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.001)。

術(shù)后6個(gè)月，2期患者有7眼(46.7%)恢復(fù)中心凹正常形態(tài)，3期患者有3眼(5.6%)改善為2期，4期患者有10眼(100.0%)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)稍改善，但仍存在EIFL。

術(shù)后6個(gè)月，2期、3期及4期患者CFT均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。術(shù)后6個(gè)月，3期及4期患者EIFLT，均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月，2期、3期及4期患者ONLT均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.001)。

SD-OCT的定性參數(shù)如EZ不完整、CB、CME，這些與視網(wǎng)膜損傷相關(guān)的形態(tài)學(xué)特征，是影響視力的負(fù)面預(yù)后因素，但術(shù)前不同分期患者的組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.4 相關(guān)性分析IMEM患者EIFL分期與患者術(shù)前BCVA、CFT均呈正相關(guān)(r=0.543、0.788，均為P<0.001)；與患者術(shù)后6個(gè)月BCVA、CFT也均呈正相關(guān)(r=0.601、0.690，均為P<0.001)。

2.5 并發(fā)癥情況79眼中，術(shù)后1 d眼壓25～30 mmHg者5眼(6.33%)(1 kPa=7.5 mmHg)，給予降眼壓藥物后眼壓恢復(fù)正常，余74眼眼壓為10～21 mmHg。隨訪期間，患者均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)或MEM復(fù)發(fā)。

3 討論

SD-OCT可以定性、定量反映黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化，有助于選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，預(yù)測術(shù)后視力。本研究評估了基于SD-OCT圖像的EIFL分期方案對79例接受PPV和ILM剝離聯(lián)合Phaco+IOL植入術(shù)的IMEM患者視力預(yù)后的預(yù)測作用。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，2期IMEM患者的BCVA優(yōu)于3期和4期患者，2期患者進(jìn)行手術(shù)不僅視功能恢復(fù)更好，且分期改善概率也更高。術(shù)后6個(gè)月，2期15眼中有7眼(46.7%)改善為1期，黃斑中心凹恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，BCVA明顯提高，而3期54眼中僅3眼(5.56%)改善為2期，余51眼(94.4%)和4期10眼(100.0%)仍存在EIFL，這可能是3期、4期患眼術(shù)后視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及BCVA恢復(fù)較差的原因。EIFL類似物理屏障，介于傳入光和光感受器之間，阻礙或破壞投射到視錐細(xì)胞上的視覺圖像。EIFLT增大可使光學(xué)障礙的程度加大。黃斑區(qū)細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)一步改變，感光細(xì)胞和視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞受損，正常的神經(jīng)傳遞被破壞，造成視力下降和視物變形[15]。

IMEM患者EIFL分期與患者手術(shù)前后BCVA、CFT呈正相關(guān)，表明隨分期增大，患者手術(shù)前后BCVA均較差，與2期及3期患者相比，4期患者手術(shù)前后視力均明顯下降，可能與內(nèi)層視網(wǎng)膜受MEM牽拉較重，同時(shí)外層視網(wǎng)膜上的光感受器細(xì)胞受到慢性、持久性損傷相關(guān)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前ONLT與手術(shù)前后BCVA無明顯相關(guān)性，與Doguizi等[16]研究結(jié)果一致，推測單純的ONLT增大不影響視力。

術(shù)后6個(gè)月，大部分患者CFT未完全恢復(fù)正常，可能因?yàn)镸EM長期對黃斑中心凹結(jié)構(gòu)進(jìn)行機(jī)械牽拉，切線方向和向心性牽拉力均可使黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚。有研究報(bào)道視物變形與內(nèi)層視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)受損程度尤其是內(nèi)核層厚度有關(guān)，而視力下降與外層視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)變化相關(guān)[17]。2期患者術(shù)后視力及黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)恢復(fù)均好于3期及4期患者。

Jeon等[12]研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)層視網(wǎng)膜損傷造成的BCVA 下降相對可逆，與術(shù)后長期視力改善相關(guān)，而外層視網(wǎng)膜損傷造成的BCVA下降則不可逆。本研究還評估了三個(gè)定性參數(shù)：EZ不完整、CB和CME，其與不良視力預(yù)后因素相關(guān)[18]，但術(shù)前不同分期患者的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果表明，SD-OCT EIFL分期方案是一種簡便、快速、重復(fù)性好的評估IMEM視力預(yù)后的方法。IMEM患者早期行手術(shù)治療可穩(wěn)定提高術(shù)后視力，促進(jìn)黃斑中心凹正常解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)。因此，臨床醫(yī)師在選擇IMEM手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)考慮EIFL的形成，即無EIFL的2期患者行手術(shù)治療可恢復(fù)更好的視力，提高黃斑區(qū)解剖復(fù)位率。但本研究也存在一些不足之處。首先，部分患眼視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)邊界不清，手動測量值存在一定誤差。其次，患者行PPV聯(lián)合Phaco+IOL植入術(shù)，不排除術(shù)后BCVA與晶狀體吸出相關(guān)[19]。此外由于本研究為回顧性臨床分析，病例數(shù)較少，結(jié)果存在一定局限性。今后的研究尚需擴(kuò)大樣本量、延長隨訪時(shí)間對本研究結(jié)論加以驗(yàn)證。