李峰，肖建強(qiáng)，蔡高軍

專家點評：

遠(yuǎn)端橈動脈入路目前正在臨床逐步開展，與常規(guī)橈動脈入路相比，其具有局部并發(fā)癥少、患者舒適度高等優(yōu)點，可作為冠狀動脈介入診療的替代路徑，但遠(yuǎn)端橈動脈入路穿刺難度較常規(guī)橈動脈入路大。本文通過匯總國內(nèi)外最新研究，對經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的有效性、安全性、優(yōu)勢及存在的問題進(jìn)行了綜述，具有一定先進(jìn)性和實用性，對臨床開展經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑冠狀動脈介入診療很有參考價值。

近年來，橈動脈入路逐漸取代股動脈入路而成為冠狀動脈介入診療的常規(guī)路徑，《2018歐洲心臟病學(xué)會（ESC）/歐洲心胸外科學(xué)會（EACTS）心肌血運重建指南》已推薦橈動脈入路作為冠狀動脈介入診療的常規(guī)路徑[1]。與股動脈入路相比，橈動脈入路具有出血和血管并發(fā)癥少等優(yōu)點，但也存在內(nèi)膜撕裂、血栓形成、夾層、穿孔、閉塞等并發(fā)癥[2]。橈動脈閉塞是橈動脈入路最常見的并發(fā)癥，多數(shù)文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為1%～10%[3-7]，也有文獻(xiàn)報道其發(fā)生率高達(dá)30%[8]，這就限制了再次經(jīng)橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療，但臨床上需多次行冠狀動脈介入診療的患者并不在少數(shù)，如經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后復(fù)查、多支血管病變患者分次行PCI等。此外，臨床上需穿刺左側(cè)橈動脈時，術(shù)者需趴在患者腹部進(jìn)行操作，這除了會降低術(shù)者和患者舒適度外，還會增加術(shù)者放射線暴露劑量。

為了克服橈動脈入路的缺點，ROGHANI-DEHKORDI[9]于2016年提出了“橈動脈更遠(yuǎn)路徑”的概念，KIEMENEIJ[10]于2017年最早對通過該入路行冠狀動脈介入診療進(jìn)行了文獻(xiàn)報道，隨后很多學(xué)者對遠(yuǎn)端橈動脈入路這一新的冠狀動脈介入診療路徑進(jìn)行了研究[11-21]，證實其不僅在常規(guī)冠狀動脈介入診療中安全、可行，而且在急性冠脈綜合征及復(fù)雜冠狀動脈介入診療中同樣安全、有效。筆者分別以“遠(yuǎn)端橈動脈”“鼻煙壺”“鼻咽窩”“冠狀動脈介入診療”及“distal radial artery”“coronary angiography（CAG）”“percutaneous coronary intervention（PCI）”“anatomic snuffbox”為中英文關(guān)鍵詞檢索了中國知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫中發(fā)表時間截至2020年1月的文獻(xiàn)，簡單回顧了經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的發(fā)展歷程，并結(jié)合最新研究進(jìn)展對其有效性、安全性、優(yōu)勢及存在的問題等進(jìn)行了綜述，以期能使更多的心臟介入醫(yī)生了解和應(yīng)用遠(yuǎn)端橈動脈入路，進(jìn)而使行冠狀動脈介入診療的患者更多獲益。

1 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的發(fā)展歷程

2016年11月，ROGHANI-DEHKORDI[9]在第四屆國際心血管聯(lián)合大會上報道了經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈入路行冠狀動脈介入診療的經(jīng)驗；2017年9月，KIEMENEIJ[10]首次對經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈入路行冠狀動脈介入診療進(jìn)行了文獻(xiàn)報道，自此遠(yuǎn)端橈動脈入路逐漸被心臟介入醫(yī)生所關(guān)注[11-21]；2018年1月，LATSIOS等[16]報道了希臘第一例經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療患者；2018年3月，VALSECCHI等[17]報道了意大利人群經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的經(jīng)驗；2018年10月，LEE等[14]發(fā)表了一項關(guān)于經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的單中心研究。我國目前關(guān)于經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的研究報道較少[21-22]。

2 遠(yuǎn)端橈動脈解剖特點

橈動脈起源于肱動脈，沿前臂橈側(cè)向下延伸至手腕（掌橫紋下2～3 cm可觸及橈動脈搏動，為常規(guī)橈動脈穿刺部位），在手腕處橈動脈分為橈動脈終支（即遠(yuǎn)端橈動脈）和橈動脈掌淺支，其中前者與尺動脈掌深支匯合成掌深弓，后者與尺動脈末端匯合成掌淺弓，兩個掌弓之間存在豐富的側(cè)支循環(huán)。遠(yuǎn)端橈動脈最佳穿刺部位為鼻煙壺區(qū)，即位于腕和手背橈側(cè)、伸展拇指時呈尖向拇指的三角形凹陷，其橈側(cè)為拇長展肌和拇短伸肌腱，尺側(cè)為拇長伸肌腱，近側(cè)為橈骨莖突，窩底為舟狀骨和大多角骨（見圖1）。遠(yuǎn)端橈動脈直徑約為腕部橈動脈的80%，經(jīng)多普勒超聲測得的直徑為1.5～4.1 mm，平均為2.5 mm[23]，因此對于大多數(shù)患者來說，遠(yuǎn)端橈動脈直徑可滿足常規(guī)冠狀動脈介入診療要求。

3 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的主要操作步驟

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 遠(yuǎn)端橈動脈穿刺時患者一般取仰臥位，選擇右側(cè)遠(yuǎn)端橈動脈入路者前臂自然下垂并放置于身旁，也可使其手握1塊大小為4 cm×4 cm的紗布或折疊后的治療巾，或使其拇指置于手心、其余四指握住拇指以充分暴露鼻煙壺區(qū)，便于穿刺；選擇左側(cè)橈動脈遠(yuǎn)端入路者可將左手自然放置于下腹部或右側(cè)腹股溝區(qū)。DAVIES等[24]設(shè)計了一款針對遠(yuǎn)端橈動脈穿刺的手臂支撐裝置（見圖2），以使患者手臂固定在適當(dāng)位置并充分暴露鼻煙壺區(qū)。

圖1 遠(yuǎn)端橈動脈示意圖Figure 1 Schematic diagram of distal radial artery

圖2 遠(yuǎn)端橈動脈穿刺手臂支撐裝置Figure 2 Arm support device for distal radial artery puncture

3.2 血管穿刺 橈動脈遠(yuǎn)端穿刺可采用20 G或21 G穿刺針，如日本Terumo公司生產(chǎn)的穿刺套裝（穿刺針為20 G帶鞘穿刺針）和美國Cordis公司生產(chǎn)的橈動脈穿刺針（21 G空心穿刺針），筆者所在醫(yī)院采用的是日本Terumo公司生產(chǎn)的穿刺套裝，穿刺進(jìn)針角度一般為30°～45°。遠(yuǎn)端橈動脈穿刺是否成功可通過動脈噴血或穿刺針搏動進(jìn)行判斷，置入鞘管的導(dǎo)絲一般選擇0.025"直導(dǎo)絲，如遠(yuǎn)端橈動脈直徑較小或存在迂曲而導(dǎo)致導(dǎo)絲置入不暢，可采用更細(xì)的工作導(dǎo)絲（0.014"或0.18"）[25]。鞘管置入后（見圖3）可經(jīng)鞘管注入肝素和血管擴(kuò)張劑（筆者所在醫(yī)院常規(guī)采用普通肝素3 000 U及硝酸甘油200 μg）以預(yù)防血栓形成及血管痙攣，之后再置入5 F TIG導(dǎo)管（日本Terumo公司）以完成冠狀動脈造影，而需行介入治療者可更換指引導(dǎo)管后繼續(xù)進(jìn)行介入治療。

圖3 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈置入6 F動脈鞘Figure 3 Placement of 6 F arterial sheath into distal radial artery

3.3 術(shù)后止血 目前，經(jīng)橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療后止血多采用止血器或彈力繃帶加壓包扎。與此相同，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療后也可采用上述方法，但由于遠(yuǎn)端橈動脈位于手背、活動性較大且遠(yuǎn)端橈動脈下方為骨性結(jié)構(gòu)、止血器可能會隨手腕活動而出現(xiàn)移位，因此經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療后采用市場現(xiàn)有橈動脈壓迫器止血的效果并不好。此外，遠(yuǎn)端橈動脈入路在臨床開展時間較短，專門針對該路徑的止血器亦不多?，F(xiàn)階段，采用紗布或止血紗布和彈力繃帶加壓包扎止血是最常用的經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療后簡單、經(jīng)濟(jì)的止血方法，筆者所在醫(yī)院具體操作如下：首先用1塊折疊的小紗布或止血紗布塊壓迫穿刺點，然后使用彈力繃帶加壓包扎，要求彈力繃帶通過“虎口”進(jìn)行固定以防止紗布塊或止血紗布塊出現(xiàn)移動（見圖4）。需要指出的是，由于遠(yuǎn)端橈動脈血管內(nèi)壓力較腕部橈動脈小，因此其壓迫止血時間一般控制在3 h內(nèi)，較常規(guī)橈動脈入路穿刺后壓迫時間（一般為6 h內(nèi)）短，這明顯增加了患者舒適度并減少了臨床護(hù)理時間[14，26-27]。

圖4 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療后止血Figure 4 Hemostasis after PCI via distal radial artery access

4 遠(yuǎn)端橈動脈穿刺成功率

LIONTOU等[28]通過匯總近兩年來多項關(guān)于經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)研究中遠(yuǎn)端橈動脈穿刺成功率為88%～100%，筆者前期研究結(jié)果顯示遠(yuǎn)端橈動脈穿刺成功率為91.2%[22]，而在上述研究中部分研究對象近一半為急性冠脈綜合征患者[25]。也有研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)端橈動脈穿刺失敗率最高達(dá)30%[26]，分析導(dǎo)致遠(yuǎn)端橈動脈穿刺失敗的主要原因可能包括以下3個方面：（1）遠(yuǎn)端橈動脈直徑較小，穿刺難度較大或穿刺成功后鞘管置入困難；（2）遠(yuǎn)端橈動脈扭曲較多見，易導(dǎo)致導(dǎo)絲及鞘管置入不暢；（3）經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療是近兩年出現(xiàn)的新技術(shù)，大部分術(shù)者缺少相關(guān)穿刺經(jīng)驗，有一定學(xué)習(xí)曲線。

5 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的有效性和安全性

雖然經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療發(fā)展時間較短，但其有效性及安全性已被國內(nèi)外多項研究所證實。荷蘭學(xué)者KIEMENEIJ[10]于2017年9月發(fā)表的最早的關(guān)于經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的單中心研究結(jié)果顯示，經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療成功率為88.57%，術(shù)后穿刺點壓迫時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險低。VALSECCHI等[17]進(jìn)行的一項小樣本量研究結(jié)果顯示，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的成功率為90%，且術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥。LEE等[14]針對韓國人群進(jìn)行的一項關(guān)于經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的研究結(jié)果顯示，遠(yuǎn)端橈動脈穿刺成功率為95.5%，冠狀動脈造影成功率為100%，PCI成功率為98.9%，且術(shù)后無一例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端橈動脈閉塞、穿孔、假性動脈瘤或動靜脈瘺。AOI等[12]進(jìn)行的一項回顧性對照研究表明，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈和常規(guī)橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療成功率均非常高（99.5%與99.0%）。土耳其學(xué)者VEFALI等[20]于2019年7月發(fā)表的一項前瞻性隨機(jī)研究證實，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療與經(jīng)常規(guī)橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療一樣安全、可行。我國學(xué)者進(jìn)行的兩項小樣本量、單中心研究結(jié)果證實，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療在中國人群同樣安全、可行[21-22]。

遠(yuǎn)端橈動脈入路除能完成常規(guī)冠狀動脈介入診療外，也能安全地應(yīng)用于急性冠脈綜合征及復(fù)雜病變PCI患者，如復(fù)雜的多支血管PCI[29]、血管內(nèi)超聲支持下無保護(hù)左主干PCI[30]、超高齡急性冠脈綜合征患者多支血管PCI[31]等。KIM等[25]分析了150例擬行冠狀動脈介入診療的患者經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的可行性，其中25例急性冠脈綜合征患者成功行PCI，手術(shù)成功率為100%。BEREZHNOI等[31]通過左側(cè)遠(yuǎn)端橈動脈入路成功地對1例94歲急性非ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行了右冠狀動脈及回旋支完全血運重建治療，且術(shù)后穿刺點未出現(xiàn)出血等并發(fā)癥。SHEIKH等[32]通過左側(cè)遠(yuǎn)端橈動脈入路成功地對1例75歲的冠狀動脈多支病變、冠狀動脈旁路移植術(shù)后內(nèi)乳動脈橋血管狹窄患者行PCI，且術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。在ZIAKAS等[33]進(jìn)行的一項關(guān)于經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的研究中，雖有24.5%的患者為急性冠脈綜合征患者，但冠狀動脈介入診療總成功率為89.8%，且術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。GASPARINI等[34]通過使用7 F鞘管經(jīng)左側(cè)遠(yuǎn)端橈動脈路徑對41例冠狀動脈慢性閉塞病變患者行PCI，結(jié)果顯示遠(yuǎn)端橈動脈穿刺置管成功率為82.9%，且未發(fā)現(xiàn)血管穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

需要指出的是，遠(yuǎn)端橈動脈入路穿刺存在一定學(xué)習(xí)曲線，早期穿刺時間可能長于常規(guī)橈動脈入路，但對總手術(shù)時間影響不大。KOUTOUZIS等[26]研究發(fā)現(xiàn)，雖然遠(yuǎn)端橈動脈入路穿刺置管時間〔（269±251）s〕長于常規(guī)橈動脈入路〔（140±161）s，P＜0.001〕，但二者在總手術(shù)時間方面并無統(tǒng)計學(xué)差異〔（925±896）s與（831±424）s，P=0.494〕，進(jìn)一步印證了經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的可行性。然而，目前雖已有多項研究證實了經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的可行性、有效性、安全性，但由于其在臨床應(yīng)用時間短、應(yīng)用范圍及樣本量有限，因此今后仍需進(jìn)行更多的隨機(jī)對照臨床試驗來進(jìn)一步證實。

6 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療的優(yōu)勢及應(yīng)用建議

與常規(guī)橈動脈入路相比，遠(yuǎn)端橈動脈入路可使患者手臂保持自然垂位樣，避免了手術(shù)過程中患者手臂的強(qiáng)迫外旋，這對于手臂或肩膀活動受限及不能耐受長時間手術(shù)的老年人來說無疑會提高舒適度，而對于需從左側(cè)橈動脈入路行冠狀動脈介入診療的患者，左側(cè)遠(yuǎn)端橈動脈入路不僅會使患者、術(shù)者更舒適，還會使術(shù)者遠(yuǎn)離放射源，有利于避免過多放射線暴露[10]。

有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療后較短的局部加壓包扎時間與較低的早期慢性橈動脈閉塞發(fā)生率相關(guān)，且不會增加出血發(fā)生風(fēng)險[35]，而經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療后橈動脈閉塞發(fā)生率較低[36-37]的主要原因為：遠(yuǎn)端橈動脈直徑、血管內(nèi)壓力及術(shù)后局部壓迫止血所需壓力均較橈動脈小，止血時間較短[26]。此外，遠(yuǎn)端橈動脈入路避免了對橈動脈的損傷，這對于需行動靜脈瘺、使用橈動脈作為橋血管或需多次行PCI的患者而言具有重要意義。也有研究證實，對于橈動脈閉塞患者，可通過遠(yuǎn)端橈動脈入路行逆行橈動脈再通術(shù)[32]。

由于遠(yuǎn)端橈動脈位于手背部，穿刺及包扎避開了腕部，因此包扎后腕部活動不受影響，局部加壓包扎后因手部靜脈回流受阻而導(dǎo)致的手部腫脹、疼痛及骨筋膜室綜合征發(fā)生風(fēng)險較低，且止血所需壓迫時間短，患者舒適度明顯提高，有利于縮短患者住院時間及減少住院費用[38-39]。

綜上，臨床上對于常規(guī)橈動脈穿刺后痙攣、經(jīng)左側(cè)橈動脈行冠狀動脈介入診療、腎功能不全預(yù)期需行橈動脈動靜脈瘺、可能使用橈動脈作為橋血管、需多次行冠狀動脈介入診療、常規(guī)橈動脈穿刺后橈動脈閉塞及手部外旋受限等患者，建議優(yōu)先嘗試遠(yuǎn)端橈動脈入路，而對于遠(yuǎn)端橈動脈搏動不明顯、經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端橈動脈過于細(xì)小、身材高大患者，則不建議采用遠(yuǎn)端橈動脈入路[40]。

7 經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈行冠狀動脈介入診療存在的問題

截至目前，還沒有遠(yuǎn)端橈動脈入路并發(fā)癥發(fā)生率超過常規(guī)橈動脈入路的研究報道，其原因可能與經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療在臨床應(yīng)用時間較短、一些潛在并發(fā)癥還沒有被發(fā)現(xiàn)有關(guān)。鑒于遠(yuǎn)端橈動脈位置和特殊的解剖結(jié)構(gòu)，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療還存在一些潛在并發(fā)癥，如遠(yuǎn)端橈動脈閉塞、局部出血腫脹導(dǎo)致神經(jīng)和肌肉損傷等，需引起注意。

現(xiàn)階段，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療存在的最主要的問題是遠(yuǎn)端橈動脈細(xì)小而不能成功行血管穿刺置管術(shù)。KALEDIN等[37]通過使用血管超聲對橈動脈及遠(yuǎn)端橈動脈進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端橈動脈平均直徑為2.4 mm，小于常規(guī)橈動脈穿刺部位血管直徑（2.7 mm），因此遠(yuǎn)端橈動脈穿刺更具有挑戰(zhàn)性，且多數(shù)心臟介入醫(yī)生既往并無遠(yuǎn)端橈動脈穿刺經(jīng)驗，需經(jīng)過一定時間的學(xué)習(xí)才能掌握其穿刺技術(shù)及技巧。此外，血管直徑的減小使遠(yuǎn)端橈動脈不易觸及并增加了血管痙攣發(fā)生風(fēng)險，而對于部分需行復(fù)雜PCI的患者，由于其可能需要更大直徑的指引導(dǎo)管，因此遠(yuǎn)端橈動脈入路限制了可使用的指引導(dǎo)管的尺寸。鑒于上述情況，在冠狀動脈介入診療前應(yīng)采用血管超聲評估遠(yuǎn)端橈動脈直徑，對于那些遠(yuǎn)端橈動脈直徑較小的患者應(yīng)盡量避免使用遠(yuǎn)端橈動脈入路或選擇直徑較小的鞘管，以減少血管損傷、疼痛和橈動脈閉塞發(fā)生風(fēng)險[41]。

需要注意的是，遠(yuǎn)端橈動脈常存在扭曲現(xiàn)象，可能造成導(dǎo)絲送入困難、導(dǎo)絲導(dǎo)致血管穿孔等；此外，遠(yuǎn)端橈動脈較常規(guī)橈動脈穿刺點更遠(yuǎn)，對于部分體型較高大的患者，采用常規(guī)長度的導(dǎo)管可能不能到達(dá)冠狀動脈開口。

8 小結(jié)與展望

綜上所述，遠(yuǎn)端橈動脈入路作為冠狀動脈介入診療的新路徑，為患者和術(shù)者提供了一個新選擇，現(xiàn)有研究表明經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療安全、 有效，患者舒適度高，對于大多數(shù)患者而言是可行的，但其與常規(guī)橈動脈入路相比還有哪些優(yōu)勢、是否存在潛在并發(fā)癥等還需更多臨床研究、實踐進(jìn)行證實。雖然經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療在我國剛起步，但其臨床應(yīng)用優(yōu)勢正逐漸被心臟介入醫(yī)生所認(rèn)識，越來越多的心臟介入中心正在嘗試經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療，相信隨著該技術(shù)的逐漸成熟及介入器械的不斷更新、完善，經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑行冠狀動脈介入診療將會有更好的應(yīng)用前景，也將會有更多的患者從中獲益。

作者貢獻(xiàn)：李峰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、文獻(xiàn)檢索與資料整理、撰寫論文；肖建強(qiáng)負(fù)責(zé)文章的可行性分析；蔡高軍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、中英文的修訂，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。