王聞慧，劉霄，張麗麗，張?jiān)剖?，栗克清

本文要點(diǎn)：

本研究選取河北省精神衛(wèi)生中心于2016年6—8月進(jìn)行的精神障礙患病率及相關(guān)情況的流行病學(xué)調(diào)查中排除精神科疾病的、年齡≥60歲的老年人群作為分析對(duì)象，探討河北省老年人吸煙與睡眠質(zhì)量的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)在河北省老年人群中，相對(duì)于不吸煙者，吸煙者合并睡眠質(zhì)量不佳的比例較高；在不同的年齡、性別、城鄉(xiāng)、教育水平、收入等人群中，隨著吸煙程度增加睡眠質(zhì)量不佳的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增強(qiáng)?？紤]可能是尼古丁與焦慮情緒的協(xié)同作用所致。

睡眠質(zhì)量不佳是一個(gè)日益突出的全球問題，發(fā)達(dá)國家睡眠調(diào)查報(bào)告顯示睡眠質(zhì)量不佳在普通人群發(fā)生率為23%～56%［1-5］；國際睡眠障礙分類第三版（ICSD-3）明確指出，慢性失眠在人群中的患病率為9%～12%，短暫性失眠為30%～35%［6］。影響睡眠質(zhì)量的因素有年齡、性別、噪聲、酒精和睡前玩電子產(chǎn)品等［7-9］。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，急性或慢性煙草暴露都會(huì)影響正常晝夜節(jié)律的表達(dá)，從而打破了小鼠以往睡眠生物鐘規(guī)律［10］。煙草的燃燒霧中最主要的有害物質(zhì)當(dāng)屬尼古丁，其是使人產(chǎn)生依賴或戒斷反應(yīng)的主要成分［11-13］，GRIESAR等［14］對(duì)于非吸煙者尼古丁暴露的研究認(rèn)為尼古丁會(huì)增加非吸煙者的警覺性，這可能提示吸煙會(huì)延長入睡時(shí)間而干擾睡眠質(zhì)量。COHRS等［15］對(duì)德國一般人群的多中心對(duì)照研究認(rèn)為吸煙者在主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間和睡眠障礙等方面受到不良影響，但吸煙者日間功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較低；MCNAMARA等［16］對(duì)美國20歲及以上人群的調(diào)查性研究認(rèn)為吸煙者與不吸煙者相比，睡眠時(shí)間更短、睡眠潛伏期更長、夜間醒來更頻繁；而RIEDEL等［17］的研究認(rèn)為只有輕度吸煙與慢性失眠和自我報(bào)告的睡眠時(shí)間減少有關(guān)。而現(xiàn)今中國已成為世界上最大的煙草消費(fèi)國之一［18］，2015年中國成人煙草流行調(diào)查報(bào)告顯示，我國現(xiàn)有吸煙者人數(shù)約3.16億，我國15歲及以上人群吸煙率為27.7%［19］。目前針對(duì)中國人群的研究相對(duì)較少，本研究基于大樣本的流行病學(xué)資料，探討中國河北省老年人吸煙與睡眠質(zhì)量的關(guān)系，為臨床睡眠指導(dǎo)提供理論依據(jù)，為吸煙對(duì)睡眠影響的基礎(chǔ)研究提供新方向。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 數(shù)據(jù)來源于河北省精神衛(wèi)生中心于2016年6—8月進(jìn)行的精神障礙患病率及相關(guān)情況的流行病學(xué)調(diào)查［20］。根據(jù) n=［DEFF×Np（1-p）］/［d2/×（N-1）+p×（1-p）］ 公 式［21］， 用 OpenEpi程序計(jì)算樣本量，給定設(shè)計(jì)效應(yīng)DEFF為2.0，Zα取2.58（99%CI），p（據(jù)河北省早期流調(diào)結(jié)果的精神障礙患病率［22］）取18.51%，d（估計(jì)值精度）取0.1p，則樣本量至少為20 013，假設(shè)回復(fù)率為80%，計(jì)算所需樣本為24 000例。采用多階段、分層、整群隨機(jī)抽樣方法，根據(jù)公安部門提供的人口資料，選取河北省11個(gè)行政區(qū)域，采用隨機(jī)數(shù)字表法，按每個(gè)行政區(qū)的城鄉(xiāng)居民比例，隨機(jī)選取1～4個(gè)區(qū)和1～7個(gè)鎮(zhèn)，最終納入20個(gè)城市的社區(qū)和58個(gè)農(nóng)村村莊。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）河北省常住人口（在河北省居住1年以上）；（2）能夠理解訪談內(nèi)容，能與調(diào)查員正常溝通；（3）簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員面對(duì)面的調(diào)查，調(diào)查員向被調(diào)查者說明調(diào)查目的并簽署知情同意書后方可進(jìn)行調(diào)查，在信息收集過程中家屬與患者意見不一致時(shí)反復(fù)進(jìn)行核查，以確保本次調(diào)查客觀有效。本次調(diào)查通過了河北省精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)的審批〔冀精倫審（科）201507號(hào)〕。

1.2.1 診斷調(diào)查 包括兩階段：（1）篩查：采用一般健康問卷 12 項(xiàng)（General Health Questionaire，GHQ-12）；（2）診斷檢查：采用《精神疾病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-Ⅳ-TR軸）Ⅰ障礙定式臨床檢查（SCID-I/P）患者版為診斷標(biāo)準(zhǔn)［23］；以診斷出包括了情感性障礙、精神病性障礙、物質(zhì)使用障礙、焦慮障礙、軀體形式障礙、進(jìn)食障礙、適應(yīng)障礙等精神科疾病，將患有精神科疾病的人群排除統(tǒng)計(jì)分析之外。

1.2.2 問卷調(diào)查 采集所有調(diào)查對(duì)象的一般情況和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI），包括患者年齡、性別、教育水平、家庭收入、家庭住址和生活方式等內(nèi)容，其中詳細(xì)記錄了是否吸煙、每日吸煙支數(shù)及吸煙年數(shù)。參照以往吸煙健康損害的研究，將吸煙嚴(yán)重程度用吸煙指數(shù)表示，吸煙指數(shù)=每天吸煙的支數(shù)×吸煙年數(shù)，輕度吸煙為＜200，中度吸煙為 200～400，重度吸煙為 ＞400［24-25］。

1.2.3 PSQI PSQI由19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，18個(gè)自評(píng)條目參與計(jì)分，包括睡眠質(zhì)量的7個(gè)維度：主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能損害，每個(gè)維度按0～3分計(jì)分，累計(jì)各維度得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。以PSQI總分≤7分為睡眠質(zhì)量正常，＞7分為低睡眠質(zhì)量，PSQI奇偶分半信度系數(shù)是0.824［26］，以PSQI＞7分為界值，判斷病例與正常人的靈敏度和特異度分別為98.3%、90.2%［27］。

1.3 研究對(duì)象 本研究選取此次精神疾病流行病學(xué)調(diào)查人群中排除精神科疾病的、年齡≥60歲的老年人群作為分析對(duì)象。本次調(diào)查共回收問卷20 884份，年齡≥60歲的老年人6 223例，將量表重要內(nèi)容缺失75例及按照DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查篩查出患有精神疾病的805例排除分析之外，最終有5 343例納入本次研究。將患者按照其吸煙指數(shù)分為不吸煙組、輕度吸煙組、中度吸煙組、重度吸煙組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，PSQI得分為非正態(tài)分布，中位得分難以看出趨勢，故仍以（±s）表示，比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，采用Bonferroni法進(jìn)行組間兩兩比較。采用Logistic回歸分析評(píng)估睡眠障礙的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共納入5 343例研究者，平均年齡（68.4±7.0）歲，其中不吸煙組3 973例（74.36%）、輕度吸煙組536例（10.03%）、中度吸煙組512例（9.58%）、重度吸煙組322例（9.77%）。四組患者年齡、性別、城鄉(xiāng)、教育水平、居住情況、醫(yī)保、家庭月總收入、飲酒頻率、患心腦血管疾病和腫瘤情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 四組PSQI比較 四組主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能損害得分及PSQI總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。中度吸煙組主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、習(xí)慣性睡眠頻率、催眠藥物得分及PSQI總分高于不吸煙組（P＜0.05）；中度吸煙組睡眠潛伏期、習(xí)慣性睡眠頻率得分及PSQI總分高于輕度吸煙組（P＜0.05）；重度吸煙組主觀睡眠質(zhì)量得分高于不吸煙組（P＜0.05，見表2）。

2.3 吸煙對(duì)老年人睡眠質(zhì)量影響的Logistic回歸分析Logistic回歸模型以睡眠障礙（賦值：無睡眠障礙=1，有睡眠障礙=2）為因變量，在調(diào)整了年齡（賦值：60～64歲=1，≥65歲=2）、性別（賦值：男=1，女=2）、城鄉(xiāng)（賦值：城市=1，農(nóng)村=2）、教育水平（賦值：小學(xué)/文盲=1，中學(xué)/中專=2，?？萍耙陨?3）、居住情況（賦值：不獨(dú)居=1，獨(dú)居=2）、醫(yī)保（賦值：無醫(yī)保=1，有醫(yī)保=2）、家庭月總收入（賦值：＜3萬元=1，≥3萬元=2）、飲酒頻率（賦值：＞3次/周=1，1～2次/周=2，＜1次/周=3）、體育鍛煉情況（賦值：≥ 3次 /周 =1，1～2次 /周 =2，＞1次 /周 =3）、心腦血管（賦值：否=1，是=2）及腫瘤疾?。ㄙx值：否=1，是=2）后，以是否吸煙為自變量（賦值：不吸煙組=1，吸煙組=2），吸煙者相對(duì)于不吸煙者發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加〔OR（95%CI）=2.452（1.738，3.461）〕；以吸煙指數(shù)組別為自變量（賦值：不吸煙組=1，輕度吸煙組=2，中度吸煙組=3，重度吸煙組=4），與不吸煙組相比，輕度吸煙〔OR（95%CI）=1.622（1.032，2.549）〕、中度吸煙〔OR（95%CI）=2.753（1.833，4.137）〕、重度吸煙〔OR（95%CI）=3.554（2.304，5.483）〕的人群患睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)均增加（見表3）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在河北省老年人群中，相對(duì)于不吸煙者，吸煙者合并睡眠質(zhì)量不佳的比例較高；吸煙者的主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能損害得分均更高，且與吸煙嚴(yán)重程度相關(guān)；在不同的年齡、性別、城鄉(xiāng)、教育水平、收入等人群中，隨著吸煙程度增加睡眠質(zhì)量不佳的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增強(qiáng)，這與以往對(duì)于不同民族、年齡人群的類似研究結(jié)果一致［15-16，28-29］。吸煙對(duì)睡眠的影響是多維度的，這提示吸煙對(duì)睡眠破壞作用的機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，這可能大多歸因于煙草中的致依賴物質(zhì)尼古丁。尼古丁增加中樞系統(tǒng)興奮性、增加交感神經(jīng)張力［13，15］，這可能延長吸煙者的入睡潛伏期；夜間吸煙者體內(nèi)的尼古丁濃度下降可能造成戒斷反應(yīng)而出現(xiàn)夜間易醒、早醒癥狀［11-13，30］；吸煙是打鼾、睡眠呼吸暫停的危險(xiǎn)因素［31］，吸煙可能因其中介效應(yīng)而造成睡眠質(zhì)量下降。

有研究認(rèn)為，只有輕度吸煙者（＜15支/d）與自我報(bào)告的慢性失眠及總睡眠時(shí)間和臥床時(shí)間減少有關(guān)，而吸煙者與不吸煙者在日記測量上的睡眠開始潛伏期、夜間覺醒次數(shù)、睡眠開始后覺醒時(shí)間或睡眠效率沒有明顯差異［17］，這與LIAO等［32］研究結(jié)果（睡眠質(zhì)量與每日吸煙支數(shù)無線性相關(guān)）一致，這可能因?yàn)橹?、重度吸煙者的吸煙頻率更高，體內(nèi)有更高水平、更平穩(wěn)的尼古丁濃度，這在一定程度上減輕了夜間出現(xiàn)戒斷癥狀造成睡眠質(zhì)量下降的問題。焦慮情緒下吸煙量往往會(huì)增加［13］，所以吸煙者的睡眠問題可能是尼古丁與焦慮情緒的協(xié)同作用所致。該研究以60歲以上的老年人群為研究對(duì)象，該人群往往有更長的吸煙史，吸煙危害在該人群顯現(xiàn)出更明顯時(shí)間累積效應(yīng)。另外，有研究指出，在嘗試戒煙前睡眠質(zhì)量不佳的參與者有更大的失敗風(fēng)險(xiǎn)，建議將睡眠治療作為戒煙的輔助療法［33-34］，本研究從側(cè)面再次論證了這一觀點(diǎn)。

表1 四組老年人基本情況比較Table 1 Comparison of general demographic data of four groups of elderly people

表2 4組老年人PSQI得分比較（ ±s，分）Table 2 Comparison of the average scores of subscales of PSQI in four groups

表2 4組老年人PSQI得分比較（ ±s，分）Table 2 Comparison of the average scores of subscales of PSQI in four groups

注：PSQI=匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表；PSQI各維度得分為非正態(tài)分布，但每個(gè)維度按0～3 分計(jì)分，中位計(jì)分難以看出得分趨勢，故得分以（ ±s）表示，但統(tǒng)計(jì)分析采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；與不吸煙組比較，aP＜0.05；與輕度吸煙組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 主觀睡眠質(zhì)量 睡眠潛伏期 睡眠時(shí)間 習(xí)慣性睡眠效率 睡眠障礙 催眠藥物 日間功能損害 PSQI總分不吸煙組 3 973 0.90±0.660 0.88±0.946 0.80±0.943 0.32±0.824 0.80±0.586 0.13±0.535 0.68±0.897 4.52±3.225輕度吸煙組 536 1.18±0.931 0.81±0.955 0.86±0.961 0.32±0.857 0.76±0.563 0.86±0.432 0.71±0.951 4.74±3.295中度吸煙組 512 1.18±0.862a 1.38±1.144ab 0.80±0.887 0.42±0.887ab 0.85±0.788 0.59±0.365a 0.77±0.882 5.46±3.327ab重度吸煙組 322 1.21±1.151a 0.91±0.972 0.85±0.976 0.34±0.838 0.81±0.625 0.12±0.526 0.70±0.902 5.80±3.653 H值 88.643 114.809 106.776 17.741 21.713 18.894 8.534 80.524 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.036 ＜0.001

表3 吸煙對(duì)老年人睡眠質(zhì)量影響的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the effect of smoking on sleep quality of the elderly

本研究為橫斷面研究，未能考慮睡眠障礙的發(fā)生發(fā)展與吸煙造成軀體生理病理變化發(fā)生發(fā)展的關(guān)系，無法明確表明兩者之間的因果關(guān)系。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測是睡眠質(zhì)量檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，而PSQI為自評(píng)量表，這可能存在主觀因素的偏倚。該研究基于大樣本精神疾病流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，研究對(duì)象充分排除各類精神疾病，盡可能地減少了其他繼發(fā)性睡眠障礙的混雜因素，但是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）［31］、不寧腿綜合征（restless legs syndrome，RLS）［35］均可引起繼發(fā)性睡眠障礙，本研究的結(jié)果無法排除與此相關(guān)的影響，需要在今后的研究解決以上問題，并探討吸煙和睡眠質(zhì)量縱向的發(fā)展關(guān)系。

綜上所述，研究發(fā)現(xiàn)在中國老年人群，吸煙人群相對(duì)于不吸煙人群，睡眠障礙更為普遍，吸煙年數(shù)、每日吸煙根數(shù)越多，睡眠質(zhì)量損害越嚴(yán)重，雖然吸煙者主要是男性（通常女性的睡眠質(zhì)量比男性差［36］）。吸煙的人應(yīng)了解吸煙與睡眠質(zhì)量之間的聯(lián)系，并應(yīng)告知其戒煙對(duì)健康的重要益處之一可能是改善睡眠質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：王聞慧負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；劉霄、張麗麗負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析；劉霄、張?jiān)剖缲?fù)責(zé)論文的修訂；劉霄、栗克清負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。