蔡留蕓，鄧芯茹，陸彥旭，羅小東

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科超聲，重慶 400010；*通信作者 羅小東 981831462@qq.com

人體腹直肌在腹中線融合，正常非妊娠狀態(tài)下兩側(cè)腹直肌間距離（inter-rectus distance，IRD）不超過1～2 cm。腹直肌分離（diastasis recti abdominis，DRA）是由于后天因素引起腹直肌沿肌肉長(zhǎng)軸分離超過正常寬度所致[1]，常見于孕期及產(chǎn)后。既往研究顯示，妊娠晚期、產(chǎn)后6周、半年及1年時(shí)DRA發(fā)生率分別為100%、60%、45%和32%[2-3]。DRA會(huì)導(dǎo)致腹部皮膚和肌肉松弛，嚴(yán)重時(shí)甚至引起腹壁膨出。目前關(guān)于DRA和腰背痛及盆腔痛的關(guān)系尚有爭(zhēng)議[3]。近年，超聲廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后腹直肌和盆底肌的檢測(cè)，其準(zhǔn)確性得到廣泛認(rèn)可[4-6]，但尚缺乏超聲診斷DRA的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究擬分析產(chǎn)后6周時(shí)初產(chǎn)婦DRA狀況及影響因素，以期為產(chǎn)后6周時(shí)DRA的診斷、預(yù)防及干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性納入2019年1—12月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科門診進(jìn)行產(chǎn)后檢查的初產(chǎn)婦1 116例，其中單胎妊娠1 102例，雙胎妊娠14例，平均年齡（28.2±3.4）歲，孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（20.8±2.7）kg/m2，產(chǎn)后42 d BMI為（22.7±2.8）kg/m2，新生兒出生體質(zhì)量1 900～4 800 g。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)后（42±3）d；②本次妊娠為單胎或雙胎妊娠；③本次為初次分娩；④足月分娩（單胎分娩孕周≥37周，雙胎分娩孕周≥36周）；⑤在本院進(jìn)行產(chǎn)檢及分娩，可從住院病歷中獲取分娩前腹圍、宮高等信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有先天腹壁肌肉或神經(jīng)缺陷；②既往有非足月分娩史或>24周引產(chǎn)史。

由1名超聲醫(yī)師指導(dǎo)產(chǎn)婦填寫基本情況，包括身高、體質(zhì)量、新生兒出生體質(zhì)量、分娩方式、孕產(chǎn)史等，查閱住院檔案獲取產(chǎn)婦腹圍及宮高。所有受試者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)〔2019〕326）。

1.2 儀器及方法 采用Philips HD15彩色多普勒超聲診斷儀，探頭L12-5，頻率12.5 MHz。超聲探頭放置于腹部正中線位置，橫切測(cè)量臍環(huán)上方5 cm、臍環(huán)上方3 cm、臍環(huán)、臍環(huán)下方3 cm、臍環(huán)下方5 cm共5個(gè)位點(diǎn)處的IRD。分別測(cè)量靜息狀態(tài)（受檢者平臥，雙上肢平放于身體兩側(cè)，下肢屈曲放松腹部肌肉）和屈曲狀態(tài)（受檢者平臥，雙上肢平放于身體兩側(cè)，下肢彎曲放松腹壁肌肉，做抬頭、抬肩動(dòng)作）下各位點(diǎn)的IRD。每次測(cè)量均在產(chǎn)婦呼氣末立即采集靜止圖像，兩側(cè)腹直肌內(nèi)側(cè)緣的距離為IRD（圖1）。所有腹直肌檢查均由同一位超聲科主治醫(yī)師完成。

圖1 IRD測(cè)量。A、B分別為靜息狀態(tài)和屈曲狀態(tài)下。RA：腹直肌

1.3 DRA診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[1]將DRA受累區(qū)域分為劍突下、上腹部、臍部、臍下及恥骨聯(lián)合上方。臍環(huán)處/臍環(huán)上3 cm/臍環(huán)下3 cm處任何部位靜息狀態(tài)下IRD>20 mm診斷為臍部DRA，臍環(huán)上方5 cm處?kù)o息狀態(tài)下IRD>20 mm診斷為臍上DRA，臍環(huán)下方5 cm處?kù)o息狀態(tài)下IRD>20 mm診斷為臍下DRA。IRD 21～30 mm為輕度DRA，31～50 mm為中度DRA，>50 mm為重度DRA。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD法；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用有序Logistic回歸分析影響DRA的因素，計(jì)算比值比（OR）及95%可信區(qū)間（95%CI）描述相關(guān)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1 116例初產(chǎn)婦靜息狀態(tài)及屈曲狀態(tài)下IRD超聲測(cè)量結(jié)果 臍上5 cm、臍上3 cm、臍環(huán)處、臍下3 cm、臍下5 cm靜息狀態(tài)及屈曲狀態(tài)下第10、25、50、75、90百分位的超聲測(cè)量結(jié)果見表1。

表1 1 116例初產(chǎn)婦不同位點(diǎn)靜息狀態(tài)及屈曲狀態(tài)下IRD百分位數(shù)（mm）

5個(gè)部位靜息狀態(tài)下的IRD均大于屈曲狀態(tài)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。靜息狀態(tài)下5個(gè)位點(diǎn)IRD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1 339.81，P<0.001），臍環(huán)處IRD最大，與其余部位兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；屈曲狀態(tài)下5個(gè)位點(diǎn)IRD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=2 000.64，P<0.001），臍環(huán)處IRD最大，與其余部位兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05），見表2。

表2 1 116例初產(chǎn)婦不同狀態(tài)下、不同部位的IRD比較（mm，±s）

表2 1 116例初產(chǎn)婦不同狀態(tài)下、不同部位的IRD比較（mm，±s）

注：a與臍環(huán)處比較，P<0.05；b與臍上5 cm比較，P<0.05；c與臍上3 cm比較，P<0.05；d與臍下3 cm比較，P<0.05；e與臍下5 cm比較，P<0.05。IRD：腹直肌間距離

臍上5 cm（mm） 18.96±8.27acde 15.85±7.17acde 17.137 <0.001<0.05臍環(huán)處（mm） 31.61±9.82bcde 22.03±8.96bcde 8.632 <0.01臍上3 cm（mm）22.58±8.03abde 18.81±7.43abde 4.512<0.001臍下5 cm（mm） 2.56±5.38abcd 1.57±4.20abcd 71.829 <0.001臍下3 cm（mm）12.93±8.03abce 8.59±6.32abce 27.652 F值1339.81 2000.64 P值 <0.001 <0.001

2.2 產(chǎn)后6周DRA情況 1 116例初產(chǎn)婦DRA發(fā)生率為90.8%（1 013/1 116），其中輕度DRA 35.7%（398/1 116），中度DRA 50%（558/1 116），重度DRA 5.1%（57/1 116）。臍部DRA 78.7%（797/1 013），臍上DRA 4.9%（50/1 013），臍部合并臍上DRA 15.8%（160/1 013），臍部合并臍上及臍下DRA 0.6%（6/1 013）。

2.3 初產(chǎn)婦產(chǎn)后6周DRA的單因素分析 正常組、輕度DRA組、中度DRA組和重度DRA組產(chǎn)婦年齡、孕前體質(zhì)量、孕前及產(chǎn)后6周時(shí)BMI、孕期體質(zhì)量增加、孕晚期宮高、腹圍、新生兒出生體質(zhì)量、分娩方式比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.001），各組產(chǎn)婦身高差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 1 116例初產(chǎn)婦DRA相關(guān)危險(xiǎn)因素比較

2.4 初產(chǎn)婦產(chǎn)后6周時(shí)DRA的多因素分析 將連續(xù)變量年齡、孕期增重、孕前/產(chǎn)后6周時(shí)BMI、宮高、腹圍、新生兒出生體質(zhì)量轉(zhuǎn)化為分類變量，多因素Logistic回歸分析顯示，剖宮產(chǎn)、新生兒體質(zhì)量≥3 500 g、腹圍≥100 cm、宮高≥35 cm、雙胎妊娠是產(chǎn)后6周DRA的危險(xiǎn)因素（表4）。

表4 DRA危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

DRA會(huì)導(dǎo)致腹部皮膚和肌肉松弛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起腹壁膨出、腹壁疝[7]，且DRA患者發(fā)生腰痛及盆底功能障礙性疾病的風(fēng)險(xiǎn)亦增加[8-10]。DRA，尤其是中度和重度DRA不僅影響外觀形象，對(duì)健康也有不良影響。超聲可以精確測(cè)量IRD，定量評(píng)估DRA的嚴(yán)重程度，為產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)提供有效的診斷信息。

3.1 初產(chǎn)婦產(chǎn)后6周DRA發(fā)生情況 目前缺乏DRA診斷的國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同研究使用的診斷方法、腹直肌檢查位點(diǎn)存在差異。Sperstad等[3]應(yīng)用觸診的方法，在臍環(huán)處、臍環(huán)上方或下方4.5 cm任一部位IRD>2指寬診斷為DRA，并發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后6周、產(chǎn)后6個(gè)月及產(chǎn)后12個(gè)月DRA發(fā)生率分別為60.0%、45.4%及32.6%。Fernandes等[2]應(yīng)用超聲檢查的方法，定義臍環(huán)下方2 cm處IRD>16 mm為DRA，并報(bào)道產(chǎn)后6～8周、12～14周和6個(gè)月DRA發(fā)生率分別為52.4%、53.6%和39.3%。本研究根據(jù)德國(guó)疝協(xié)會(huì)及國(guó)際內(nèi)鏡疝學(xué)會(huì)關(guān)于腹直肌分離的共識(shí)[1]，靜息狀態(tài)下超聲測(cè)量IRD>2 cm診斷DRA，結(jié)果顯示產(chǎn)后6周時(shí)DRA發(fā)生率為90.8%，高于文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道，其原因?yàn)楸狙芯克罁?jù)的DRA診斷標(biāo)準(zhǔn)較其他研究相對(duì)更嚴(yán)格。進(jìn)一步分析DRA的嚴(yán)重程度發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后6周時(shí)產(chǎn)婦以輕度及中度DRA為主，僅5.1%的產(chǎn)婦發(fā)生重度DRA。既往研究表明，產(chǎn)后6周時(shí)腹直肌處于自然恢復(fù)的狀態(tài)[2-3]，推測(cè)大部分輕度DRA及部分中度和重度DRA可逐漸恢復(fù)正常。產(chǎn)后短期內(nèi)的DRA應(yīng)屬于特定時(shí)期的生理現(xiàn)象，超聲可以準(zhǔn)確判斷DRA的嚴(yán)重程度，為臨床干預(yù)提供參考。

本研究分析不同位點(diǎn)DRA發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后6周時(shí)臍環(huán)處IRD最大，臍部DRA最常見，與Sperstad等[3]及Mota等[11]的研究結(jié)果類似。此外，本研究發(fā)現(xiàn)臍環(huán)處屈曲狀態(tài)下IRD較靜息狀態(tài)小約1 cm，中、重度DRA中，屈曲狀態(tài)下IRD較靜息狀態(tài)縮窄更明顯。因此，屈曲狀態(tài)下評(píng)估腹直肌是否分離可能低估了DRA的嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)，約3.5%的產(chǎn)后女性屈曲狀態(tài)下IRD較靜息狀態(tài)寬度增加，可能與腹部肌肉之間不協(xié)調(diào)有關(guān)。此外，個(gè)體結(jié)締組織薄弱也可能是屈曲狀態(tài)下DRA更明顯的原因。

3.2 初產(chǎn)婦產(chǎn)后6周發(fā)生DRA的高危因素 目前關(guān)于產(chǎn)后DRA的高危因素存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為孕前肥胖、巨大兒、孕期體質(zhì)量增加過多、多次分娩等是產(chǎn)后DRA的高危因素，但缺乏高質(zhì)量的研究支持。王青等[12]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)、新生兒體質(zhì)量更大及產(chǎn)后BMI更低者產(chǎn)后6周發(fā)生DRA的風(fēng)險(xiǎn)更大。本研究結(jié)果表明，雙胎妊娠、宮高大、腹圍大、新生兒體質(zhì)量大、剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后6周DRA的危險(xiǎn)因素，與上述研究結(jié)果一致。新生兒體質(zhì)量大或雙胎妊娠會(huì)使孕婦宮高和腹圍過度增大，導(dǎo)致腹部肌肉被過度拉伸，從而容易發(fā)生DRA。即使剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)腹直肌進(jìn)行縫合，但腹直肌被撕拉所致的直接損傷是產(chǎn)后6周DRA的危險(xiǎn)因素之一。本研究多因素分析顯示，BMI不是產(chǎn)后6周DRA的危險(xiǎn)因素。然而王青等[12]報(bào)道產(chǎn)后BMI低是產(chǎn)后6周DRA的高危因素，其原因可能為觸診精確度較差，肥胖者腹直肌邊緣觸診不清，可能存在假陰性。因此，肥胖產(chǎn)婦腹直肌邊緣觸及不清者，推薦使用超聲檢查腹直肌，可為產(chǎn)后康復(fù)提供準(zhǔn)確的診斷數(shù)據(jù)。

本研究為產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)DRA的回顧性研究，產(chǎn)后更長(zhǎng)時(shí)間腹直肌的恢復(fù)情況及影響因素需后續(xù)進(jìn)一步研究。盡管目前有較多關(guān)于DRA的治療方法[13-16]，但尚缺乏大樣本高質(zhì)量的研究。因此，孕期合理控制胎兒體質(zhì)量，避免孕期過大的宮高和腹圍，盡可能選擇順產(chǎn)，可以減少產(chǎn)后短期內(nèi)DRA的風(fēng)險(xiǎn)。