王會(huì)敏，劉艷芳，潘云祥，何薇，舒爽，尚寧

1.廣東省婦幼保健院超聲診斷科，廣東 廣州 511400；2.廣東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東 廣州 511400；*通信作者潘云祥 593014750@qq.com

重型α地中海貧血在我國(guó)華南、西南地區(qū)多見，尤以廣東省、廣西壯族自治區(qū)和海南省為甚[1]。重型α地中海貧血胎兒的主要特征是貧血，典型超聲表現(xiàn)為胎兒全身皮膚水腫、胸腹水、肝脾腫大、心臟增大及胎盤增厚等，胎兒常在中晚孕期發(fā)生胎兒水腫綜合征，于妊娠晚期或出生后數(shù)小時(shí)死亡；孕婦可能出現(xiàn)妊娠高血壓疾病、產(chǎn)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。重型α地中海貧血對(duì)母胎的危害巨大，早期產(chǎn)前診斷尤為重要。部分研究者嘗試將胎兒大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速（middle cerebral artery peak systolic velocity，MCA PSV）、胎盤體積（placental volume，PV）、胎盤厚度（placental thickness，PT）、胎兒心胸橫徑比（cardio thoracic ratio，CTR）等指標(biāo)用于早期篩查重型α地中海貧血，并取得了較好的效果[3-4]。本研究擬通過(guò)超聲檢查獲取11～13+6周正常胎兒的MCA PSV、PV、PT、CTR及頂臀長(zhǎng)（crown-rump length，CRL），探討MCA PSV、PV、PT、CTR與CRL的關(guān)系，并建立上述指標(biāo)的正常參考值范圍，為早期篩查重型α地中海貧血提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018年5月—2020年9月在廣東省婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查的正常單胎妊娠胎兒進(jìn)行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠11～13+6周，45 mm≤CRL≤80 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：圖像質(zhì)量差；胎兒頸項(xiàng)透明層增厚；胎兒畸形或染色體異常。共納入正常單胎妊娠胎兒212名，按照CRL大小分為3組：①11周組：45 mm≤CRL<55 mm，共31例；②12周組：55 mm≤CRL<65 mm，共119例；③13周組：65 mm≤CRL≤80 mm，共62例。產(chǎn)前超聲檢查排除胎兒嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（廣東省婦幼保健院醫(yī)倫第〔201701067〕號(hào)），所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用三星WS80A超聲診斷儀，選用V4-8（三維容積探頭，頻率4～8 MHz）和C2-6（二維凸陣探頭，頻率2～6 MHz），經(jīng)腹部檢查。

1.2.2 檢查方法 所有患者由具有產(chǎn)前診斷資質(zhì)、從事胎兒超聲早孕期篩查5年以上的醫(yī)師按照英國(guó)胎兒基金會(huì)的檢查規(guī)范[5]進(jìn)行檢查，獲取正常胎兒的MCA PSV、PV、PT、CTR及CRL。所有圖像要求清晰，測(cè)量圖像放大至感興趣區(qū)占屏幕3/4以上，測(cè)量起止準(zhǔn)確，所有測(cè)量均重復(fù)3次取平均值。所有圖像存儲(chǔ)至超聲儀器硬盤備查，剔除測(cè)量不合格的病例。

CRL測(cè)量：正中矢狀切面，水平自然仰臥位，顯示頭部與軀干的側(cè)面輪廓及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，超聲聲束與胎兒長(zhǎng)軸盡量垂直。測(cè)量胎兒頭頂皮膚外緣至骶尾部皮膚外緣之間的距離。

MCA PSV測(cè)量：于胎兒安靜不動(dòng)時(shí)，彩色多普勒顯示胎兒大腦Willis環(huán)（圖1A），調(diào)整探頭使聲束方向與MCA走向盡量平行（要求最大夾角≤20°），將取樣容積置于MCA起始段，啟動(dòng)頻譜多普勒，每次選定5個(gè)形態(tài)一致的頻譜波，測(cè)量MCA PSV（圖1B）。

PT及PV測(cè)量：聲束垂直于胎盤、清晰顯示胎盤胎兒面及基底層，取胎盤最厚處，從子面絨毛板至母體面的基底層，垂直測(cè)量PT。利用三維容積探頭，調(diào)節(jié)取樣容積和掃描角度，確保掃查完整包括整個(gè)胎盤，存儲(chǔ)容積數(shù)據(jù)，利用VOCAL技術(shù)測(cè)量PV（圖1C）。

CTR測(cè)量：橫切胎兒胸部獲取四腔心切面，放大圖像，在舒張末期、經(jīng)房室瓣處測(cè)量心臟橫徑（從左心室外側(cè)緣到右心室外側(cè)緣的距離），相同切面測(cè)量胸腔橫徑（從肋骨外緣到肋骨外緣的距離），CTR=心臟橫徑/胸腔橫徑（圖1D）。

圖1 正常胎兒顱腦Willis血管環(huán)（A）、胎兒大腦中動(dòng)脈收縮期峰值流速（B）、胎盤體積（C）、胎兒心胸橫徑比（D）的超聲圖像

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件，正態(tài)分布的定量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析。參考值范圍采用95%CI表示。采用Pearson相關(guān)分析MCA PSV、PV、PT分別與CRL的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 212名正常胎兒的MCA PSV、PV、PT、CTR、CRL分別為（15.79±3.12）cm/s、（46.06±13.48）cm3、（15.19±2.76）mm、0.39±0.02、（61.3±6.5）mm。11周、12周、13周組CRL分別為（51.5±2.3）mm、（59.7±2.8）mm、（69.2±3.3）mm。不同孕周胎兒的MCA PSV、PV、PT、CTR見表1。

表1 不同孕周胎兒超聲檢測(cè)MCA PSV、PV、PT、CTR組間比較（±s）

表1 不同孕周胎兒超聲檢測(cè)MCA PSV、PV、PT、CTR組間比較（±s）

注：MCA PSV為大腦動(dòng)脈收縮期峰值流速，PV為胎盤體積，PT為胎盤厚度，CTR為心胸橫徑比

組別例數(shù)MCA PSV（cm/s）PV（cm3）PT（mm）CTR 11周組 31 13.34±2.61 35.16±8.17 13.94±2.25 0.39±0.01 0.39±0.02 13周組 62 17.31±2.75 52.80±13.55 16.35±3.15 0.38±0.02 12周組119 15.91±3.02 45.40±12.55 14.91±2.46 F值18.163 20.838 10.123 2.389 P值 <0.001 <0.001 <0.001 0.094

2.2 各指標(biāo)的獲取成功率 212名正常胎兒中，成功獲取MCA PSV、PV、PT、CTR、CRL分別為203名（95.75%）、212名（100.00%）、212名（100.00%）、212名（100.00%）、212名（100.00%）。11周、12周、13周組MCA PSV的測(cè)量成功率分別為90.32%（28/31）、95.80%（114/119）、98.39%（61/62）。

2.3 各指標(biāo)的參考值范圍 11周、12周、13周組MCA PSV的參考值范圍（95%CI）分別為8.22～18.46 cm/s、10.81～21.83 cm/s、11.92～22.70 cm/s，PV 分別為19.15～48.97 cm3、20.80～69.99 cm3、26.24～79.36 cm3，PT 分別為9.53～18.35 mm 、10.08～19.73 mm 、10.18～22.52 mm，CTR分別為0.37～0.41、0.35～0.43、0.34～0.42。

2.4 MCA PSV、PV、PT與CRL的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，胎兒MCA PSV、PV、PT均與CRL呈正相關(guān)（r=0.389、0.434、0.313，P均<0.001），CTR與CRL無(wú)顯著相關(guān)性（r=0.135，P=0.057）。

3 討論

重型α地中海貧血是我國(guó)南方地區(qū)危害巨大的常見遺傳性疾病之一，其對(duì)母胎的危害巨大，產(chǎn)前盡早做出診斷尤為重要。早孕期診斷重型α地中海貧血的“金標(biāo)準(zhǔn)”是依靠絨毛穿刺直接獲取胎兒基因進(jìn)行診斷，但其為侵入性檢查，存在一定的胎兒宮內(nèi)感染、損傷、流產(chǎn)或畸形風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道胎兒丟失率約為0.5%～3%[6]。此外，上述技術(shù)主要集中于大型醫(yī)院，在基層醫(yī)院普及不足，應(yīng)用存在一定的局限性。同時(shí)，按照遺傳學(xué)規(guī)律，夫妻雙方α地中海貧血基因攜帶者，孕育重型α地中海貧血胎兒的概率為1/4，如果不加篩選直接對(duì)所有胎兒進(jìn)行絨毛穿刺，則有3/4的胎兒接受了不必要的檢查。近幾年通過(guò)母體外周血分離胎兒基因進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性產(chǎn)前診斷的方法雖然取得了一定的成功，但是整體技術(shù)的成熟性及普及性均需進(jìn)一步完善[1,7-11]，暫時(shí)無(wú)法取代超聲在早孕期對(duì)重型α地中海貧血的預(yù)測(cè)價(jià)值。通過(guò)早孕期超聲檢測(cè)CTR、MCA PSV、PT等指標(biāo)預(yù)測(cè)重型α地中海貧血仍然是目前的研究熱點(diǎn)[2-3,6-7]。

3.1 11～13+6周MCA PSV的獲取成功率及參考值范圍 MCA PSV與胎兒貧血高度相關(guān)，Mari等[12]研究表明MCA PSV在預(yù)測(cè)胎兒重度貧血方面幾乎可以取代臍血檢查。MCA PSV在11～13+6周重型α地中海貧血的早期診斷亦有報(bào)道[13-14]。既往研究表明超聲對(duì)MCA PSV的獲取成功率較高[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)，MCA PSV在11～13+6周檢測(cè)MCA PSV是可行的（獲取成功率為95.75%），而且獲取成功率隨著孕周增大而提高。因?yàn)樵兄茉酱螅猴B內(nèi)Willis環(huán)越容易顯示，MCA PSV就越容易獲取。同時(shí)，操作者的操作方法及熟練度對(duì)MCA PSV的獲取成功率也有明顯影響。在胎兒安靜狀態(tài)下適當(dāng)放大圖像至胎兒顱腦占屏幕大部分，調(diào)節(jié)彩色多普勒的速度標(biāo)尺、增益至能夠清晰顯示顱內(nèi)Willis環(huán)又不出現(xiàn)偽像為最佳，調(diào)節(jié)頻譜取樣框至1.0～1.5 mm有利于成功獲取MCA PSV。

本研究發(fā)現(xiàn)，MCA PSV隨著CRL增大而逐漸增高，因而，建立不同孕周的參考值范圍可能有助于提高M(jìn)CA PSV在早孕期預(yù)測(cè)重型α地中海貧血的敏感性及特異性。

3.2 11～13+6周CTR的參考值范圍 早孕期預(yù)測(cè)重型α地中海貧血最敏感的指標(biāo)是CTR[2]。早孕期CTR具有較高的獲取率，本研究中達(dá)到100%，且數(shù)值相對(duì)穩(wěn)定，使用方便，可推廣至基層醫(yī)院應(yīng)用。然而，不同研究間CTR的參考值存在一定的差異。Tongsong等[15]研究表明，早孕期CTR正常值<0.5，且被沿用至今。最近的一項(xiàng)研究表明，當(dāng)CTR>0.48時(shí)預(yù)測(cè)重型α地中海貧血胎兒的敏感度為92.7%，特異度為95.5%，似然比為20.6%[2]。本研究中，CTR 的正常參考值范圍是0.35～0.43，11周、12周、13周組間的參考值范圍差別非常小。CTR與CRL無(wú)明顯相關(guān)性（P=0.057），研究結(jié)果理論上與胎兒發(fā)育一致，且與其他研究結(jié)果基本相符[9]。本研究結(jié)果有望為預(yù)測(cè)重型α地中海貧血提供敏感性更高的參考值范圍，但需要進(jìn)一步通過(guò)更多的陽(yáng)性病例進(jìn)行驗(yàn)證。

3.3 11～13+6周PT的評(píng)估指標(biāo)及參考值范圍 PT在早孕期及中孕期對(duì)重型α地中海貧血具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。常規(guī)二維超聲檢查依靠PT判斷胎盤的大小，操作簡(jiǎn)單，但測(cè)量結(jié)果易受胎盤位置、附著面積、子宮收縮、醫(yī)師測(cè)量誤差等多種因素影響，重復(fù)性較差[16]。三維技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床研究[17-18]，使得獲取PV成為可能，且PV有可能更能反映胎盤水腫及增厚的程度。本研究中，應(yīng)用三維容積技術(shù)對(duì)研究對(duì)象的PV進(jìn)行精確測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PV隨著CRL增大而增大，與既往研究結(jié)果基本相符[19]。本研究還發(fā)現(xiàn)PV與CRL的相關(guān)性較PT與CRL的相關(guān)性大，表明PV與CRL的相關(guān)性更好。盡管Chen等[20]的研究結(jié)果顯示PV/胎兒CRL的比值在11例Hb Bar’s水腫胎兒與94例非水腫胎兒間無(wú)顯著差異，然而該研究Hb Bar's水腫胎兒較少，其結(jié)果需要更大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究建立的11～13+6周PV與PT的參考值有望為評(píng)估PV在重型α地中海貧血的早期診斷中發(fā)揮價(jià)值。

總之，本研究建立了11～13+6周正常胎兒MCA PSV、PV、PT、CTR等重型α地中海貧血超聲預(yù)測(cè)指標(biāo)的參考值范圍，分析其與孕周（胎兒CRL）之間的關(guān)系及各自的特點(diǎn)，為重型α地中海貧血的早期無(wú)創(chuàng)診斷提供依據(jù)。后續(xù)將不斷增加重型α地中海貧血病例進(jìn)行驗(yàn)證研究，綜合應(yīng)用多個(gè)指標(biāo)，以期提高早孕期超聲診斷重型α地中海貧血的價(jià)值。