林一娟，楊姝婷

（杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 311100）

機械通氣常面臨著較高撤機失敗的風險，極大地增加了呼吸機相關并發(fā)癥的發(fā)生，嚴重影響重癥呼吸衰竭患者的預后[1]。因此，尋找有效的指標指導機械通氣撤機具有重要意義。淺快呼吸指數(shù)（RSBI）是當前臨床常用的撤機參數(shù)之一，但其尚不能反映呼吸道廓清能力的變化，預測撤機結局的特異度欠佳。膈肌功能障礙是重癥患者的常見臨床表現(xiàn)，也是導致撤機失敗的主要因素[2]。近年來，隨著超聲技術的不斷發(fā)展，床旁超聲動態(tài)檢測膈肌功能的準確性得到較大提升，其中膈肌移動度（DD）、膈肌增厚率（DTF）被眾多專家認為是評價撤機成敗的新型指標[3]。本文將重點分析RSBI、DD和DTF對重癥肺炎患者撤機的指導價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月-2019年6月在本院接受機械通氣治療的重癥肺炎患者62例，納入標準：（1）均符合《中國成人社區(qū)活動性肺炎診療指南》中的重癥肺炎診斷標準[4]；（2）機械通氣總時長均＞24小時。排除標準：（1）存在膈肌麻痹或單側(cè)膈肌矛盾運動；（2）合并大量胸腔積液、未引流的氣胸、連枷胸或腹腔高壓綜合征；（3）既往接受肌麻痹藥物、鎮(zhèn)靜藥物、氣管切開術等相關治療。所有患者在肺部炎癥得到有效控制，生命體征穩(wěn)定后進入自主呼吸試驗（SBT）流程，按照中國重癥醫(yī)學發(fā)布的《機械通氣與脫機指南》[5]SBT試驗的篩查標準，將通過SBT試驗、撤機48小時內(nèi)無需再接受無創(chuàng)機械通氣或重新行插管者列為撤機成功組（44例）；將未通過SBT試驗、撤機48小時內(nèi)需要無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、再插管、氣喘加重甚至死亡者分為撤機失敗組（18例）。撤機成功組：男21例，女23例；年齡 42-66 歲，平均（53.2±6.8）歲；撤機失敗組：男10 例，女 8 例，年齡 44-66 歲，平均（55.4±9.0）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過，且患者知情同意。

1.2 方法 在自主呼吸試驗開始30分鐘內(nèi)，由同一組具有重癥超聲資質(zhì)的ICU醫(yī)師行床旁超聲檢測膈肌功能。（1）DD測量：患者取仰臥位，床頭抬高30°，使用3-5MHz突陣探頭，將探頭置于右鎖骨中線至腋前線與肋弓下緣交界處。以肝臟為透聲窗，選用2D模式找到需要測量的膈肌，再選擇M型超模式觀測膈肌運動，取樣線垂直膈肌。DD=吸氣末膈肌幅度-呼氣末膈肌幅度，重復測量3個呼吸周期的DD，取平均值。（2）DTF測量：使用6-13MHz線陣探頭，將探頭置于腋前線和腋中線之間的第7-9肋間垂直胸壁。在常規(guī)超聲模式下測定膈肌厚度，取樣線垂直膈肌。DTF=（吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度）/吸氣末膈肌厚度×100%，重復測量3個呼吸周期的DTF，取平均值。比較撤機成功組與撤機失敗組DD、DTF以及RSBI等撤機參數(shù)水平，并統(tǒng)計兩組撤機前的機械通氣時間、BMI、氧合指數(shù)（OI）、急性生理與慢性健康（APACHE II）評分、序貫衰竭器官評分（SOFA）、血氧分壓（PO2）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、白蛋白（ALB）等臨床資料的差異。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，并采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，并采用χ2檢驗。采用單因素和多因素Logistic回歸分析影響撤機成功的因素。采用ROC曲線評價RSBI、DD、DTF單獨或聯(lián)合檢測對撤機成功的預測價值。

2 結果

2.1 單因素分析 撤機成功組APACHEⅡ評分、機械通氣時間、RR、RSBI顯著低于撤機失敗組，DD和DTF顯著高于撤機失敗組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表 1。

表1 兩組單因素分析（±s）

表1 兩組單因素分析（±s）

images/BZ_7_237_451_2209_519.png機械通氣時間（h） 228.87±145.70 402.82±214.37 2.641 ＜0.01 BMI（kg/m2） 24.19±4.25 25.07±5.38 1.830 ＞0.05 OI（PaO2/FiO2，mmHg） 265.18±45.32 272.69±51.27 0.610 ＞0.05 APACHEII評分 17.42±7.26 22.27±4.18 2.245 ＜0.05 SOFA（分） 7.27±2.98 8.12±2.04 1.641 ＞0.05 PO2（mmHg） 117.38±16.44 115.24±15.59 1.724 ＞0.05 HR（次/min） 86.38±15.52 88.43±12.57 1.594 ＞0.05 RR（次/min） 16.54±4.50 24.64±5.19 3.823 ＜0.01 ALB（g/L） 95.37±25.82 94.58±18.88 0.552 ＞0.05 RSBI[次/（L·min）] 53.38±12.65 77.57±17.98 4.256 ＜0.01 DD（mm） 14.72±3.53 11.48±3.02 2.638 ＜0.05 DTF（%） 35.04±9.35 29.22±6.26 3.004 ＜0.01

2.2 多因素Logistic回歸分析 將機械通氣時間、APACHEII評分、RR、RSBI、DD、DTF 納入多因素回歸分析，最終得出 APACHEⅡ評分、RSBI、DD、DTF是影響撤機成功的獨立因素。詳見表2。

表2 影響撤機成功的多因素Logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析 以ROC曲線尤登指數(shù)最大者為最佳臨界值，RSBI臨界值為≤62.2 次/（L·min），DD臨界值為≥12.8mm、DTF臨界值為≥28.6%，將三者處理為一個綜合指標，設為Combined。比較ROC 曲線下面積（AUC）。Combined的 AUC 值（0.93）明顯高于 RSBI（0.82）、DD（0.85）、DTF（0.88），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其診斷特異度提升至90.04%，敏感度下降至85.28%。詳見圖1、表3。

表3 RSBI、DD、DTF單獨或聯(lián)合檢測對撤機成功的預測價值

圖1 RSBI、DD、DTF單獨或聯(lián)合檢測預測撤機成功的ROC曲線

3 討論

撤機時機的選擇是目前ICU綜合治療的首要問題之一。SBT試驗是既往撤機過程中的主要參考標準，但其無法動態(tài)、個體化評估患者的心肺功能[6]。RSBI是目前最常用的預測撤機結局的指標之一，主要反映輔助呼吸肌負荷與耐受負荷能力之間的平衡。RSBI在SBT試驗早期即可快速增加，表現(xiàn)為淺快呼吸特征，診斷敏感度較高。但關于RSBI的參考閾值迄今存在較大爭議，波動于60-130次/（L·min）， 較為公認的是當 RSBI＜105 次/（L·min），患者的呼吸頻率可以較好地滿足機體潮氣量的需求，成功撤機的可能性較大[7]，但無論RSBI的閾值如何變化，診斷特異性均不理想[8]。

膈肌是自主呼吸運動時主要的呼吸肌，在人體潮氣量產(chǎn)生過程中占主導地位[9]。研究顯示，機械通氣患者的膈肌功能障礙發(fā)生率較高，難以穩(wěn)定持續(xù)提供機體呼吸負荷增加時所需的潮氣量，極易造成撤機延遲、撤機后插管和呼吸機的再次使用[10]，最終導致撤機失敗。因此，臨床應密切關注膈肌功能的變化。床旁超聲是檢測膈肌功能的新型手段，具有方便、可重復、動態(tài)、無創(chuàng)等優(yōu)勢，可準確觀測機械通氣患者的膈肌移動和厚度[12]。DD是指患者吸氣與呼氣時膈肌發(fā)生的位移，能夠體現(xiàn)膈肌的運動機能。國外Jiang等[13]發(fā)現(xiàn)，采用M型超聲可直接觀察到右側(cè)膈肌的運動方式及范圍，進一步研究顯示，DD越低膈肌功能障礙越嚴重，難以恢復自主呼吸。DTF被認為是更可靠的預測膈肌功能的指標，反映膈肌的收縮情況，與呼吸肌作功能力有密切聯(lián)系。近期Ali等[14]開展DTF預測撤機失敗的研究表明，DTF＞30%的診斷特異度和敏感度與RSBI等傳統(tǒng)撤機預測參數(shù)相比均有較大幅度的提升。

本研究納入62例采取機械通氣的重癥肺炎中有18例（29.03%）撤機失敗，說明重癥肺炎撤機失敗風險較高，因此精確指導重癥肺炎撤機具有重大的臨床意義。本研究采用單因素及多因素Logistic回歸分析得出，APACHEⅡ評分、RSBI、DD、DTF是影響撤機成功的獨立因素。但考慮到RSBI中的潮氣量參數(shù)受到的干擾因素較多，而膈肌是呼吸做功的主要承擔者，因此，DD、DTF可能是判斷撤機能否成功更客觀準確的預測指標。但有研究發(fā)現(xiàn)，當肺部炎癥控制時，單一的膈肌功能指標并不能可靠預測撤機成功率[15]。本文中ROC曲線發(fā)現(xiàn)，采用RSBI、DD、DTF聯(lián)合檢測的AUC明顯高于任意單一指標檢測，診斷特異度也有明顯提升，表明聯(lián)合檢測對預測重癥肺炎成功撤機的效果更好；而在單一檢測指標中，DTF具有較好的預測價值。