王磊，吳常裕，石新木，楊海燕

（舟山醫(yī)院，浙江 舟山 316000）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是急性ST段抬高型心肌梗死伴心律失常高效的治療方法，在臨床已普及，但有可能造成遠(yuǎn)端血栓的脫落，引發(fā)栓塞，預(yù)后不良[1]。介入治療的同時(shí)采用抗血栓藥物可減少術(shù)中栓塞的風(fēng)險(xiǎn)、提高患者心肌再灌注水平[2]。血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑具有高效抗血小板功能，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)配合該類藥物使用可降低術(shù)中栓塞風(fēng)險(xiǎn)、改善心肌再灌注[3]。替羅非班是血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑的一種。本文研究罪犯血管灌注替羅非班對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死心肌灌注的影響和預(yù)后，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2019年1月本院收治的ST段抬高型急性心肌梗死患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病 24 小時(shí)以內(nèi)入院；（2）血清心肌酶學(xué)的特異性標(biāo)志物明顯升高，并伴有以下指標(biāo)中的至少一項(xiàng)：①有心肌缺血的癥狀；②心電圖提示有心肌缺血性病變，ST段抬高，有病理性Q波；③心臟血管造影見(jiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)有血栓形成；④心臟影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存活心肌丟失、局部室壁運(yùn)動(dòng)異常；（3）采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由主動(dòng)脈夾層、冠狀動(dòng)脈生理畸形、陳舊性心肌梗死、川崎病、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等引發(fā)的急性心肌梗死；（2）合并惡性腫瘤、免疫性疾病、感染性疾病等；（3）伴發(fā)腎、肺、肝等重要臟器功能受損；（4）既往有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療/冠狀動(dòng)脈搭橋治療手術(shù)史、腦出血史；（5）有凝血功能障礙性疾病，如血小板減少、血小板病等；（6）對(duì)肝素/阿司匹林等耐藥。120例隨機(jī)分為PCI+替羅非班組和單純PCI組，每組各60例，其中單純PCI組中2例因非治療原因死亡，記為脫落病例，最終58例納入研究。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 （1）術(shù)前用藥。術(shù)前均常規(guī)靜脈注射肝素（3000U）、嚼服硫酸氫氯吡格雷（300mg）和阿司匹林（300mg）。PCI+替羅非班組術(shù)前1小時(shí)于冠狀動(dòng)脈病變區(qū)域經(jīng)微導(dǎo)管注入法灌注替羅非班（10μg/kg），再靜脈持續(xù)滴注替羅非班[0.15μg/（kg·min）]約 36～48 小時(shí)。（2）PCI。單純 PCI組采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，導(dǎo)絲經(jīng)過(guò)罪犯血管并完成第一次球囊擴(kuò)張后于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入生理鹽水（10μg/kg），PCI+替羅非班組于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入替羅非班（10μg/kg）。 （3）術(shù)后用藥。 術(shù)后兩組均長(zhǎng)期口服阿司匹林（100mg/次，1 次/d）、硫酸氫氯吡格雷（75mg/次，1 次/d），皮下注射低分子肝素（4000U/次，7 天）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況：記錄介入支架的長(zhǎng)度、數(shù)量、直徑，球囊擴(kuò)張壓力及手術(shù)時(shí)間。（2）心肌再灌注情況：術(shù)后對(duì)兩組進(jìn)行心臟血管造影，比較心肌灌注TMP分級(jí)情況[4]：未見(jiàn)造影劑密度/心肌顯影為0級(jí)；少量造影劑密度/心肌顯影為1級(jí)；中度造影劑密度/心肌顯影，但低于非病變動(dòng)脈造影劑密度/心肌顯影水平，心肌見(jiàn)部分灌注為2級(jí)；正常造影劑密度/心肌顯影，與非病變動(dòng)脈造影劑密度/心肌顯影水平相當(dāng)，心肌再灌注完全為3級(jí)，比較各組3級(jí)例數(shù)；同時(shí)比較TIMI回落幀數(shù)、ST段90分鐘回落＞50%例數(shù)、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值及持續(xù)時(shí)間、罪犯血管無(wú)復(fù)流例數(shù)。（3）心功能：術(shù)后7天、180天采用心臟彩色超聲多普勒檢查比較兩組心功能指標(biāo)：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。（4）心血管不良事件。術(shù)后隨訪1年比較兩組心血管不良事件MACE（包括再發(fā)性心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭、嚴(yán)重出血、腦卒中等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組置入支架數(shù)量、直徑、長(zhǎng)度、擴(kuò)張壓力及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見(jiàn)表 2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 心肌再灌注情況 PCI+替羅非班組TIM III級(jí)例數(shù)、ST段90分鐘回落＞50%例數(shù)均多于單純PCI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；PCI+替羅非班組TIMI回落幀數(shù)、CK-MB峰值、CK-MB峰值以及峰值時(shí)間及病變血管無(wú)復(fù)流例數(shù)均低于單純PCI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后心肌再灌注情況比較

2.3 心功能 PCI+替羅非班組術(shù)后7天和180天LVEF高于單純PCI組，LVEDD、LVESD均低于單純PCI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后心功能指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組術(shù)后心功能指標(biāo)比較（±s）

與單純PCI組比較*P＜0.05

術(shù)后180天LVEF（%） LVEDD（min） LVESD（min） LVEF（%） LVEDD（min） LVESD（min）PCI+替羅非班組 60 51.32±7.06* 42.21±3.05* 32.36±3.41* 55.46±7.51* 44.12±3.91* 31.68±3.60*單純 PCI組 58 48.11±6.42 48.41±3.84 36.23±3.48 52.38±7.22 49.42±4.28 37.07±3.57術(shù)后7天組別 n images/BZ_11_1402_2888_1424_2968.png

2.4 心血管不良事件 兩組PCI術(shù)后1年內(nèi)再發(fā)性心梗、惡性心律失常、心力衰竭、嚴(yán)重出血、腦卒中等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組不良心血管事件發(fā)生率[n（%）]

3 討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已成為急性ST段抬高型心肌梗死常用的治療手段，該手術(shù)可使心肌缺血癥狀得到改善、心肌細(xì)胞壞死區(qū)域縮小。但在介入治療過(guò)程中由于球囊擴(kuò)張及支架置入等操作，有可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)膜受損[5]、動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊破裂脫落、血小板激活、遠(yuǎn)端栓子脫落等[6]。其中，血小板與體內(nèi)多種趨化因子、血管活性物質(zhì)的釋放有關(guān)，可加重受損血管的內(nèi)皮損傷、引起血管收縮及微循環(huán)阻滯，嚴(yán)重影響急性ST段心肌梗死患者術(shù)后心肌的再灌注情況[7]。目前，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入時(shí)配合抗血小板治療可降低術(shù)后血栓等不良事件的發(fā)生率?？寡“逯委煻嗖捎醚“迥ぬ堑鞍譏Ib/IIIa受體拮抗劑，該類藥物能阻止纖維蛋白原結(jié)合血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體，從而有效阻滯血小板聚集[8-9]。替羅非班是血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑的一種，具有高度特異性[10]，據(jù)研究，替羅非班不僅可阻止纖維蛋白原結(jié)合血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體，還可使血小板激活時(shí)產(chǎn)生的炎癥因子、血管收縮類物質(zhì)明顯減少，促進(jìn)血管舒張，改善微循環(huán)[11-12]。

替羅非班在臨床上主要用于冠脈缺血綜合征患者行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以防治相關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥，也用于不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波型心肌梗死患者（與肝素或阿司匹林聯(lián)用），預(yù)防心臟缺血事件的發(fā)生。據(jù)研究，替羅非班通過(guò)促進(jìn)心外膜下較大血管的舒張、阻滯血小板聚集及炎癥因子釋放等，從而改善機(jī)體的體循環(huán)及微循環(huán)，增大心肌灌注量，改善心功能[13-14]。本研究顯示，兩組手術(shù)情況無(wú)明顯差異，說(shuō)明替羅非班對(duì)PCI手術(shù)無(wú)明顯影響。PCI+替羅非班組術(shù)后TIM III級(jí)、ST段90分鐘回落>50%的例數(shù)高于單純PCI組，TIMI回落幀數(shù)明顯低于單純PCI組，可見(jiàn)替羅非班可明顯提高患者術(shù)后心肌細(xì)胞再灌注水平、改善心肌TMI分級(jí)。PCI+替羅非班組TIM回落幀數(shù)、CK-MB峰值及持續(xù)時(shí)間明顯低于單純PCI組，提示替羅非班能使心肌細(xì)胞得到修復(fù)，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。且PCI+替羅非班組術(shù)后 7天、180天LVEF明顯高于單純 PCI組，LVEDD及LVESD明顯低于單純PCI組，罪犯血管無(wú)復(fù)流例數(shù)明顯低于單純PCI組，提示替羅非班可提高患者術(shù)后近期及遠(yuǎn)期的心功能。周金鋒等[15]研究同樣顯示，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班能有效改善老年ACS患者PCI術(shù)后心肌灌注和心功能；孫英倫[16]報(bào)道，PCI基礎(chǔ)上加用低劑量替羅非班治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征療效顯著，可改善TIMI心肌灌注水平、降低MACE發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。但本研究中兩組術(shù)后1年內(nèi)再發(fā)性心梗、惡性心律失常、心力衰竭、嚴(yán)重出血、腦卒中等心臟不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故罪犯血管灌注替羅非班對(duì)降低術(shù)后MACE發(fā)生率的作用有待進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，急性ST段抬高型心肌梗死患者在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)，對(duì)罪犯血管灌注替羅非班可改善心肌再灌注TMP級(jí)別及心功能，且不增加心臟不良事件的發(fā)生，提高患者的預(yù)后，值得在臨床推廣。