陳泳成，莫學(xué)忠，彭慧

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科 廣東廣州 510655

藏毛竇是指發(fā)生于臀溝骶尾部的皮下病灶，常反復(fù)感染破潰而形成竇道[1]。Mayo于1833年首先闡述了這一疾病[2]，1880年Hodges正式將其命名為藏毛竇[3]。藏毛竇在美國(guó)的發(fā)病率約為26/100 000[4]，近年來其在我國(guó)的發(fā)病率較前上升。藏毛竇好發(fā)于男性，多見于體毛旺盛、肥胖及久坐人群，經(jīng)常在青春期后發(fā)病[5]。目前藏毛竇的確切病因仍不清楚，國(guó)際上大部分觀點(diǎn)認(rèn)為與臀溝毛發(fā)密切相關(guān)，即脫落的毛發(fā)損傷并穿透皮膚，毛發(fā)作為異物引發(fā)異物反應(yīng)，最終導(dǎo)致中線小凹出現(xiàn)及繼發(fā)性感染的發(fā)生而形成藏毛竇[6]。

目前藏毛竇的主要治療方法是手術(shù)治療，手術(shù)方式包括切除病灶一期縫合、切除病灶開放二期愈合及各種皮瓣手術(shù)等。前兩種均為傳統(tǒng)手術(shù)方式，在復(fù)發(fā)率方面，開放二期愈合比一期縫合要低，但愈合時(shí)間較長(zhǎng)（平均41～91 d）[7]，且需每日進(jìn)行創(chuàng)面換藥。一期縫合又可分為中線縫合以及偏中線縫合，偏中線縫合與傳統(tǒng)的中線縫合相比，具有療效確切、術(shù)后感染率低、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)[8]。皮瓣手術(shù)，可分為Karydakis皮瓣手術(shù)、Bascom臀間裂抬高術(shù)、菱形（Limberg）皮瓣手術(shù)、“V—Y”推進(jìn)皮瓣手術(shù)、Z形成形術(shù)等，但不少皮瓣手術(shù)存在損傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)正常工作時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。而藏毛竇的手術(shù)治療至今仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，大多時(shí)候主刀醫(yī)師根據(jù)個(gè)人擅長(zhǎng)和經(jīng)驗(yàn)選擇術(shù)式。正因如此，對(duì)組織損傷小、愈合快、不適感輕且恢復(fù)快的非手術(shù)治療逐漸發(fā)展，且漸漸被臨床醫(yī)師和患者所接受。目前藏毛竇非手術(shù)治療主要包括脫毛法、苯酚注射治療、纖維蛋白膠治療、抗生素治療以及富血小板血漿治療?，F(xiàn)將幾種非手術(shù)治療方法綜述如下。

1 脫毛法

毛發(fā)嵌入是藏毛竇發(fā)生的原因，同時(shí)也是其復(fù)發(fā)的高危因素之一，因?yàn)榍度氲拿l(fā)會(huì)減緩術(shù)后創(chuàng)面自然恢復(fù)，延遲臀溝深處的愈合。因此，去除臀溝中的毛發(fā)對(duì)藏毛竇治療是有益的。

剃毛是藏毛竇非手術(shù)治療方法中最簡(jiǎn)便的方法，由于該技術(shù)安全且并發(fā)癥少，推薦作為手術(shù)治療后的輔助治療。對(duì)于急性藏毛竇的初次治療，采用局部側(cè)切引流或囊腫切除，結(jié)合剃除臀溝及周圍皮膚毛發(fā)的方法，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，防止復(fù)發(fā)[9]。剃毛應(yīng)至少每周一次，并加強(qiáng)會(huì)陰衛(wèi)生護(hù)理直至創(chuàng)面完全愈合，剃毛范圍為從肛門至骶前臀溝5 cm內(nèi)[10]。慢性藏毛竇行病灶切除術(shù)后，采用前期由醫(yī)師每隔1～2周剃毛一次并加強(qiáng)護(hù)理直至創(chuàng)面愈合，后期指導(dǎo)患者自行剃毛的方法，已證實(shí)對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有益[11]。然而Petersen等[12]研究發(fā)現(xiàn)，藏毛竇切除術(shù)后定期剃毛可能會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，該研究納入504例藏毛竇患者，平均隨訪11.3個(gè)月，結(jié)果顯示術(shù)后剃毛組復(fù)發(fā)率為30.1%，而未剃毛組復(fù)發(fā)率為19.7%，P=0.01[12]。盡管剃毛可能增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但剃毛簡(jiǎn)單、安全且并發(fā)癥少，可發(fā)揮輔助治療作用。

激光脫毛是剃毛之外一種更具優(yōu)勢(shì)的療法，于2002年首次報(bào)道應(yīng)用于治療藏毛竇[13]。激光脫毛需在局麻下進(jìn)行，在進(jìn)行操作前，常規(guī)對(duì)治療區(qū)域剃毛。一旦發(fā)現(xiàn)毛發(fā)再生，可再進(jìn)行激光脫毛以提高療效。在并發(fā)癥方面，Pronk等[14]薈萃分析結(jié)果則顯示，采用激光脫毛治療的378例藏毛竇患者中有106例（28.0%）發(fā)生激光脫毛相關(guān)并發(fā)癥【45例（11.9%）報(bào)告不適，39例（10.3%）治療區(qū)域出現(xiàn)暫時(shí)性疼痛，13例（3.4%）出現(xiàn)創(chuàng)面裂開，8例（2.1%）出現(xiàn)創(chuàng)面感染，1例（0.3%）出現(xiàn)膿腫，另1例（0.3%）報(bào)告為毛囊炎】。

激光脫毛亦可作為復(fù)發(fā)性藏毛竇的單一治療方法，Lindholt-jensen等[15]報(bào)道，35例初發(fā)或復(fù)發(fā)性藏毛竇患者，平均行4.7次激光脫毛治療，隨訪15.2個(gè)月后，75.7%患者在未追加其他治療的情況下無任何癥狀。

Lopez等[16]報(bào)道，13例青少年藏毛竇患者術(shù)后進(jìn)行激光脫毛3個(gè)療程，耐受性為100%，中位隨訪13個(gè)月未見復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道激光脫毛治療藏毛竇的復(fù)發(fā)率為0～28%[17]，且不同文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率差異較大。Halleran等[17]的系統(tǒng)綜述認(rèn)為，激光脫毛治療是一項(xiàng)有前景的治療方式，可以降低藏毛竇切除術(shù)后復(fù)發(fā)率。然而Demircan等[18]的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，使用翠綠寶石激光裝置對(duì)60例Karydakis皮瓣重建術(shù)后患者進(jìn)行脫毛，經(jīng)1年隨訪，未行激光脫毛治療組的復(fù)發(fā)率為4%，而激光脫毛組復(fù)發(fā)率為20%，P=0.045。因此仍有待更多證據(jù)驗(yàn)證激光脫毛在減少藏毛竇復(fù)發(fā)方面的有效性。

2 苯酚注射治療

1964年，Maurice等[19]首次使用苯酚注射治療藏毛竇，其原理是通過硬化作用破壞竇道上皮，去除深埋的毛發(fā)，形成肉芽組織并纖維化，從而促使竇道愈合[20]。苯酚是一種腐蝕性物質(zhì)，會(huì)引起黏膜和皮膚灼傷，在使用時(shí)，要注意對(duì)肛門及其周圍皮膚的保護(hù)。

苯酚注射治療是一種門診微創(chuàng)治療，不需要住院，治療后可立即投入正常工作及生活，創(chuàng)面瘢痕小。其治療過程包括脫毛、刮除竇道以及單次注射1～3 mL苯酚，通常需要重復(fù)1～4次上述治療，直至創(chuàng)面愈合。應(yīng)用苯酚注射治療一次，成功率為56%～83%[21]。首次治療失敗時(shí)，可重復(fù)應(yīng)用，總成功率可達(dá)60%～100%[22]。此外，徹底清除竇道內(nèi)毛發(fā)組織和壞死組織，可以提高單次注射治療成功率。但對(duì)于有3個(gè)以上竇道開口或有藏毛竇膿腫引流史的患者，盡管多次使用苯酚，其成功率仍非常低[23]。苯酚注射治療的復(fù)發(fā)率為0～18.9%[24]，而最常見的并發(fā)癥是膿腫和蜂窩織炎，總發(fā)生率為8.7%[22]。

常用于治療的苯酚有2種：80%苯酚溶液和結(jié)晶苯酚。使用結(jié)晶苯酚比80%苯酚溶液效果更好，治療成功率更高（95%）[21]。亦有文獻(xiàn)研究苯酚濃度對(duì)治療藏毛竇成功率的影響，一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比了80%濃度苯酚與30%濃度苯酚的效果，平均隨訪1年，發(fā)現(xiàn)前者復(fù)發(fā)率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而愈合時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]。Calikoglu等[26]將單純應(yīng)用苯酚與切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組的治愈率均為100%，但應(yīng)用苯酚則愈合速度更快、疼痛更輕、恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間更短。

綜上，苯酚注射治療具有損傷小、可重復(fù)操作、簡(jiǎn)單方便、無需住院、并發(fā)癥少以及不影響追加治療方法選擇的優(yōu)勢(shì)。因此有學(xué)者曾建議將苯酚注射治療作為原發(fā)性藏毛竇的一線治療方法，并認(rèn)為有望成為手術(shù)治療的良好替代方法。但苯酚的毒性作用限制了其在臨床的廣泛使用[27]，臨床推廣仍需進(jìn)一步的專家共識(shí)指導(dǎo)。

3 纖維蛋白膠治療

纖維蛋白膠是一種生物粘合劑，由人纖維蛋白原制成。作用原理如下：纖維蛋白原活化形成纖維蛋白凝塊（組織密封膠）、促進(jìn)血管生成、刺激巨噬細(xì)胞合成，發(fā)揮促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖和膠原蛋白生成的作用，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[28]。Vitale等[29]首先應(yīng)用纖維蛋白膠治療藏毛竇。此外，纖維蛋白膠亦可用于填充一期縫合或皮瓣手術(shù)后的縫合死腔，或用于開放手術(shù)以及小凹挖除后留下的空腔[30]。

纖維蛋白膠治療過程包括：切除小凹，刮除竇道，向竇道或空腔注射纖維蛋白膠。需要注意的是應(yīng)用時(shí)需從病灶取出所有的碎片、毛發(fā)以及壞死組織，以免殘留感染物[31]。

有報(bào)道稱，患者對(duì)纖維蛋白膠治療藏毛竇的滿意度很高，大多患者在治療1周內(nèi)即可恢復(fù)正常生活[32]。Sian等[33]單一應(yīng)用纖維蛋白膠治療藏毛竇患者，經(jīng)過2次治療后，患者的愈合率可達(dá)96.9%。在術(shù)后輔助治療方面，Altinli等[34]將纖維蛋白膠用于Limberg皮瓣手術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)使用纖維蛋白膠后創(chuàng)面引流量更少、住院時(shí)間更短，且創(chuàng)面全部愈合，隨訪8個(gè)月未見復(fù)發(fā)病例。然而Lund等[35]認(rèn)為，還不能確定纖維蛋白膠作為單一療法或作為手術(shù)輔助治療有無益處。此外，Saedon等[36]對(duì)比單一應(yīng)用纖維蛋白膠與切除病灶一期縫合的療效，發(fā)現(xiàn)兩者在復(fù)發(fā)率方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（29%vs.24%，P=0.629），但前者感染率更低（6%vs.47%，P=0.045），認(rèn)為纖維蛋白膠的治療效果并不劣于切除病灶一期縫合。

總之，纖維蛋白膠作為一種治療藏毛竇安全、簡(jiǎn)單的方式，其有效性及推廣價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究。

4 富血小板血漿治療

富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）是將新鮮全血通過特定離心方式得到的含高濃度血小板的血漿，亦即血小板濃縮物。血小板相關(guān)產(chǎn)品自1985年以來一直被用于促進(jìn)創(chuàng)面愈合，迄今為止在治療皮膚軟組織慢性損傷、頜面外科、整形外科等領(lǐng)域取得了令人滿意的應(yīng)用效果。Spyridakis等[37]指出，術(shù)后應(yīng)用PRP可加速創(chuàng)面愈合30%～40%。

PRP發(fā)揮作用的原理如下：（1）PRP中含高濃度的血小板，血小板激活后通過脫顆粒作用釋放多種生長(zhǎng)因子，這些生長(zhǎng)因子能夠促進(jìn)細(xì)胞增殖、遷移及毛細(xì)血管的生成；（2）PRP中的白細(xì)胞可聚集于炎癥部位，產(chǎn)生抑菌作用；（3）PRP中的纖維蛋白原裂解后轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體，進(jìn)一步聚合成不溶性纖維蛋白多聚體而形成纖維蛋白網(wǎng)，在損傷部位形成三維空間結(jié)構(gòu)，這不僅有利于血小板、白細(xì)胞和其他細(xì)胞的增殖及特定功能的發(fā)揮，還可作為藥物傳遞系統(tǒng)維持血小板活性因子的緩慢持續(xù)釋放[38]。此外，PRP作為自體生長(zhǎng)因子來源，具有成本低、易于分離、無免疫反應(yīng)及無疾病傳播等優(yōu)點(diǎn)。

應(yīng)用PRP治療是一種可加速創(chuàng)面愈合、減輕疼痛的新方法。作為藏毛竇術(shù)后的輔助治療時(shí)，Spyridakis等[37]報(bào)道，PRP組創(chuàng)面完全愈合時(shí)間更短（24 dvs.＞30 d，P＜0.01），生活質(zhì)量評(píng)分更高 【（75±4.2）分vs.（62±5.6）分，P＜0.03】。另外，Alamdari等[39]應(yīng)用PRP于藏毛竇術(shù)后輔助治療，患者術(shù)后疼痛更輕【（6.95±2.80）分vs.（4.68±2.66）分，P=0.014】；Mohammadi等[40]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用PRP的患者恢復(fù)正?；顒?dòng)更早 【（3.3±0.6）周vs.（6.5±1.0）周，P＜0.01】。此外，Sevinc等[41]報(bào)道，單用PRP治療藏毛竇（治療過程與纖維蛋白膠治療類似，可在門診進(jìn)行，無需住院），第1個(gè)月后的成功率達(dá)97.1%，平均愈合時(shí)間為14 d，中位隨訪60.2個(gè)月，復(fù)發(fā)率為8.2%。但令人稍有遺憾的是，此方法需要較高的設(shè)備要求及技術(shù)水平方可進(jìn)行。

5 抗生素治療

抗生素在非急性感染期藏毛竇手術(shù)中的價(jià)值尚不明確，建議對(duì)其進(jìn)行個(gè)體化選擇。但在嚴(yán)重的蜂窩織炎、存在免疫抑制或伴隨全身性疾病的情況下應(yīng)該積極使用[9]。

當(dāng)用于圍手術(shù)期預(yù)防時(shí)，Karip等[42]對(duì)進(jìn)行Kary?dakis皮瓣手術(shù)患者的研究顯示，應(yīng)用抗生素時(shí)切口感染率更低（13.3%vs.47.6%，P=0.046），并認(rèn)為實(shí)施Karydakis皮瓣手術(shù)前有必要常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。然而，Kundes等[43]對(duì)Limberg皮瓣手術(shù)圍手術(shù)期使用抗生素的研究結(jié)果顯示，使用抗生素與否在切口感染率方面并無差異，認(rèn)為沒有必要預(yù)防性使用抗生素，應(yīng)用后會(huì)增加細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療成本。

關(guān)于局部使用抗生素的效果，各項(xiàng)研究得出的結(jié)論并不一致。Vogel等[44]研究結(jié)果表明，慢性藏毛竇或急性藏毛膿腫引流術(shù)后，使用可吸收的含慶大霉素膠原海綿填塞創(chuàng)面組與不使用組相比，創(chuàng)面愈合率更高（86%vs.35%，P＜0.001），手術(shù)部位感染率更低（7.5%vs.50%，P＜0.001）。然而，該結(jié)論不能排除此差異由膠原海綿材料本身作用所致。相反，Anders?son等[45]報(bào)道使用與不使用含慶大霉素膠原海綿的患者在創(chuàng)面愈合率（85%vs.90%）、手術(shù)部位感染率（22%vs.26%）方面的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，抗生素作為一類用于抑制細(xì)菌生長(zhǎng)或殺死細(xì)菌的藥物，在非急性感染期藏毛竇治療中的應(yīng)用價(jià)值尚有待進(jìn)一步研究。

6 小結(jié)與展望

藏毛竇為形成于骶尾部臀溝軟組織內(nèi)的一種慢性竇道，目前其治療方式仍以手術(shù)治療為主，但由于手術(shù)后諸如創(chuàng)面裂開、疼痛、愈合時(shí)間長(zhǎng)以及伴隨的相關(guān)并發(fā)癥等問題，使近年來藏毛竇的非手術(shù)治療備受關(guān)注。以上所列舉的藏毛竇的非手術(shù)治療方法優(yōu)點(diǎn)眾多，包括但不限于：疼痛輕、愈合快、治愈率高、復(fù)發(fā)率與手術(shù)治療相當(dāng)、造成不適感輕以及術(shù)后臥床時(shí)間較短。然而無論使用何種方法，非手術(shù)治療的首要目標(biāo)仍然是清除所有可能導(dǎo)致慢性炎癥的毛發(fā)和碎片，使竇道保持引流通暢。

隨著對(duì)非手術(shù)治療的進(jìn)一步研究，其作用和療效得到進(jìn)一步證實(shí)，臨床上藏毛竇的治療將會(huì)有更多的選擇。但由于缺乏高質(zhì)量的循證依據(jù)以及全面的數(shù)據(jù)支持，目前尚難以較為客觀全面評(píng)價(jià)非手術(shù)方法在藏毛竇治療中的效果。

如今仍存在以下幾個(gè)問題需解決：非手術(shù)治療是否可單獨(dú)應(yīng)用而非首選手術(shù)治療？非手術(shù)治療是否可考慮常規(guī)用于術(shù)后輔助治療，應(yīng)用于哪種術(shù)式更適合？哪種非手術(shù)治療搭配哪種術(shù)式更具優(yōu)勢(shì)？非手術(shù)治療可否聯(lián)合應(yīng)用？以上種種，期待有更多大型隨機(jī)對(duì)照臨床研究來驗(yàn)證，以推動(dòng)藏毛竇的治療更具科學(xué)性和循證性。