譚皓，丁嘉明，續(xù)菡，陳鑫球，金鑫，孫鋒△

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院研究生 廣東廣州 510405

2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 廣東廣州 510405

痔發(fā)病普遍，是最常見的肛腸外科疾病，主要表現(xiàn)為出血、疼痛、肛門腫物脫出，可不同程度影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[1]，由此，痔的診療也成為肛腸外科臨床醫(yī)師一直以來所關(guān)注的研究方向。2006年，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸病專業(yè)委員會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會聯(lián)合發(fā)布《痔臨床診治指南（2006版）》[2]。隨著臨床醫(yī)師對痔發(fā)病機制研究的深入和臨床經(jīng)驗的積累，痔的診療內(nèi)容已有更新，并形成了符合現(xiàn)階段我國國情的痔診療指南——《中國痔病診療指南（2020）》[3]，該指南于2020年10月發(fā)表于《結(jié)直腸肛門外科》雜志，并于同年11月在廣州發(fā)布。筆者從流行病學(xué)、病因、疾病診斷、中醫(yī)辨證及治療方法等角度對《中國痔病診療指南（2020）》進行要點解讀，與同道交流。

1 關(guān)注流行病學(xué)和病因

《中國痔病診療指南（2020）》系統(tǒng)介紹了目前痔病有關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，共包括4組數(shù)據(jù)，分別是美國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果[4-6]、我國中醫(yī)肛腸學(xué)會于1975—1997年收集的普查數(shù)據(jù)、2013—2014年的大陸城市居民[7]和2012—2017年上海奉賢5個農(nóng)村社區(qū)的調(diào)查結(jié)果[8]。這些數(shù)據(jù)提示痔的發(fā)病率高，患病率隨年齡的增加而升高，但痔的發(fā)生率是否與性別有關(guān)暫無定論，有待更多研究數(shù)據(jù)支持。該指南亦認為肛墊和支撐組織的減弱以及內(nèi)括約肌的痙攣是痔的主要病因[9]，不健康的生活方式（如飲酒、辛辣飲食、久站久行）和錯誤的排糞習(xí)慣是誘發(fā)痔的高危因素，為從日常生活角度進行干預(yù)提供了參考。

2 規(guī)范痔的診斷

2.1 新增診療流程圖和證據(jù)分級

《中國痔病診療指南（2020）》制作了痔診療流程圖，這便于臨床醫(yī)師制定痔的診療方案。在推薦意見方面，證據(jù)分級以JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)（2014版）[10]為基礎(chǔ)，參考FAME結(jié)構(gòu)（即證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義），采用阿拉伯數(shù)字（1～5）結(jié)合英文字母（A、B）方式表示。阿拉伯數(shù)字依據(jù)循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、證據(jù)發(fā)表時間優(yōu)先和國內(nèi)指南優(yōu)先的原則劃分，英文字母則根據(jù)專家共識推薦強度分為A級推薦（強推薦）和B級推薦（弱推薦）。

2.2 修訂診斷依據(jù)

痔的診斷依據(jù)包括病史、癥狀、體征和輔助檢查。雖然憑借上述方法對痔進行診斷并不難，但肛管直腸疾病種類繁多，應(yīng)注重細節(jié)辨別?！吨膛R床診治指南（2006版）》根據(jù)痔相對齒狀線的位置將其分成內(nèi)痔、外痔和混合痔，簡練描述各類痔的臨床表現(xiàn)，且有鑒別診斷的內(nèi)容，但《中國痔病診療指南（2020）》中未提及痔鑒別診斷的內(nèi)容。關(guān)于痔的發(fā)病機制，目前多種學(xué)說相互補充以解決不同的臨床問題。自Thomson[1]于1974年首次提出“肛墊”概念后，人們對痔的病理生理學(xué)機制有了新的理解，“肛墊下移學(xué)說”受到業(yè)內(nèi)普遍認同，《痔臨床診治指南（2006版）》在痔的成因方面也基于此進行闡釋?！吨袊滩≡\療指南（2020）》則基于“靜脈曲張學(xué)說”描述痔的定義，并對痔的癥狀做了補充。關(guān)于內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)，在出血和脫出的基礎(chǔ)上，補充了肛周潮濕、瘙癢，參照Goligher分類法相關(guān)內(nèi)容，在Ⅰ度內(nèi)痔的便血情況補充描述了可呈噴射狀出血，Ⅳ度內(nèi)痔除便血和持續(xù)脫出外，偶伴感染、水腫、糜爛、壞死和劇烈疼痛。對于外痔，指出其表面有皮膚覆蓋，不易出血。

除癥狀外，《中國痔病診療指南（2020）》指出病史采集對痔的診斷和后續(xù)治療的重要性，應(yīng)有針對性地了解病情，飲食和生活習(xí)慣，既往病史，用藥史，孕產(chǎn)史與月經(jīng)情況（若為女性患者）共五個方面的信息。在體格檢查方面，規(guī)范先視診，再行直腸指診和肛門鏡檢查的做法，并指出條件允許時應(yīng)進行肛管直腸可視化檢查，強調(diào)除肛門狹窄或有劇烈疼痛外，所有就診患者應(yīng)常規(guī)行直腸指診，并介紹了指診體位、操作要點和觀察內(nèi)容。輔助檢查內(nèi)容沿用《痔臨床診治指南（2006版）》所推薦的糞便隱血試驗和結(jié)腸鏡檢查。但《中國痔病診療指南（2020）》著重指出糞便隱血試驗具有簡、易、廉的優(yōu)勢，推薦常規(guī)應(yīng)用，也根據(jù)《中國早期結(jié)直腸癌篩查流程專家共識意見（2019，上海）》[11]中對高危個體的劃分標準，修訂了結(jié)腸鏡檢查指征，包括：（1）年齡＞50歲（近十年內(nèi)未接受過結(jié)腸檢查）；（2）有消化道癥狀，如便血、黏液便及腹痛；（3）不明原因貧血或體重下降；（4）曾有結(jié)直腸癌病史或結(jié)直腸癌癌前疾病，如結(jié)直腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、血吸蟲病等；（5）直系親屬有結(jié)直腸癌或結(jié)直腸息肉；（6）有盆腔放療史；（7）糞便隱血試驗結(jié)果為陽性。

3 完善中醫(yī)辨證相關(guān)內(nèi)容

《中國痔病診療指南（2020）》關(guān)于痔診斷的中醫(yī)辨證類型沿用《痔臨床診治指南（2006版）》的相關(guān)內(nèi)容，即包括風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血瘀和脾虛氣陷共四個證型。主要的區(qū)別在于兩方面，一是補充各證型的推薦方藥，二是根據(jù)臨床實際修訂了具體證候特點，如：風(fēng)傷腸絡(luò)證中刪除大便干結(jié)、口干咽燥等傷津癥狀。

4 推薦痔的治療方法

治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，前者包括保守治療和器械治療，后者主要包括痔切除術(shù)、吻合器痔切除術(shù)（SH）、經(jīng)肛痔動脈結(jié)扎術(shù)（THD）共三大術(shù)式。治療方法的選擇通常與引起癥狀的痔核組織類型、臨床醫(yī)師的經(jīng)驗和判斷有關(guān)?！吨袊滩≡\療指南（2020）》刪減總的治療原則，在分述各類治療時增添證據(jù)分級評價，可更有針對性地指導(dǎo)臨床工作。

4.1 一般治療

肯定了調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、培養(yǎng)良好的排糞習(xí)慣可改善痔的臨床癥狀，指出了常被臨床醫(yī)師推薦的坐浴和磁療暫缺RCT證實其治療痔的作用，舉例苦參五倍子湯加減坐浴可作為治療痔急性炎性水腫疼痛的選擇。

4.2 藥物療法

藥物治療是治療痔的重要方法，《中國痔病診療指南（2020）》具體介紹了緩瀉劑、靜脈活性藥物、鎮(zhèn)痛藥、傳統(tǒng)中藥和局部外用藥物的相關(guān)內(nèi)容。推薦適當口服纖維素類緩瀉劑以改善癥狀、純化微粒化黃酮成份（MPFF）作為首選的靜脈活性藥物用于各度痔，可將MPFF作為器械療法或手術(shù)療法的輔助治療[12-15]。傳統(tǒng)中藥需根據(jù)患者局部癥狀和整體情況辨證施治，推薦根據(jù)辨證結(jié)果選擇對應(yīng)方劑，并列舉地榆、地黃、槐角等中藥可用于治療有癥狀性痔[16]。在局部外用藥的選擇上，含麻醉鎮(zhèn)痛成分或激素的局部外用藥物長期使用效果不明顯，且可能引起局部反應(yīng)或致敏，不推薦長期使用[17-18]。硫酸鋁成分藥物可通過發(fā)揮屏障保護作用加速傷口愈合[19]，可用于器械治療或手術(shù)治療后。

4.3 器械治療

《中國痔病診療指南（2020）》對器械治療的使用范圍進行規(guī)范，推薦將其用于保守治療無效的Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔和不愿接受手術(shù)治療或存在手術(shù)禁忌證的Ⅳ度內(nèi)痔患者，較《痔臨床診治指南（2006版）》的相應(yīng)內(nèi)容更為具體化。治療上建議采用膠圈套扎法（RBL），也可考慮注射療法。雖然RBL在器械療法中復(fù)發(fā)風(fēng)險最低，但相比手術(shù)療法，存在復(fù)發(fā)率高、甚至極少數(shù)情況下有致死性感染風(fēng)險等不足。該指南明確列出八項禁止使用RBL的情況，指導(dǎo)醫(yī)師在制定臨床決策時應(yīng)篩選適用患者并提前告知風(fēng)險。注射療法中使用不同藥物的治療成功率和并發(fā)癥發(fā)生率各有不同，石碳酸類藥物治療效果總體欠理想，且可能有局部潰瘍、甚至用藥后死亡等報道[20-21]，不予推薦。芍倍注射液療效穩(wěn)定且遠期效益理想，推薦在排除纖維化明顯的內(nèi)痔、結(jié)締組織性外痔、血栓性外痔、妊娠期婦女等治療禁忌證后用于Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔和靜脈曲張性混合痔患者。

4.4 手術(shù)治療

《中國痔病診療指南（2020）》規(guī)范了各類手術(shù)的治療適應(yīng)證，推薦醫(yī)師在術(shù)前與患者討論各手術(shù)療法的優(yōu)缺點，綜合考慮患者意見、操作可行性和進一步操作的適用性后選擇最佳術(shù)式。手術(shù)類型方面，該指南重點闡述痔切除術(shù)、SH術(shù)、THD術(shù)共三大術(shù)式，其中也提及了選擇性痔上黏膜切除術(shù)（TST）、經(jīng)肛痔動脈結(jié)扎術(shù)結(jié)合黏膜固定術(shù)（THDm）的相關(guān)內(nèi)容。痔切除術(shù)雖有術(shù)后疼痛較為明顯、恢復(fù)期較長，肛門自制功能和肛管精細感覺受影響的缺點，但效果明確、成功率高，仍應(yīng)作為Ⅲ～Ⅳ度痔患者的“金標準”術(shù)式[22]。SH術(shù)是基于肛墊學(xué)說理論所產(chǎn)生的契合微創(chuàng)理念的術(shù)式，于1998年由Longo等人率先提出，在我國，2000年已有學(xué)者采用該術(shù)式治療痔[23]，由于該術(shù)式療效理想而得到迅速推廣，近20年來在全球范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用[24]。相比痔切除術(shù)，SH術(shù)的短期效益更多，其在術(shù)后疼痛、傷口愈合效果、住院時間、手術(shù)時間和恢復(fù)正常活動時間方面均有優(yōu)勢。但近年來關(guān)于SH術(shù)的長期臨床觀察結(jié)果顯示，該術(shù)式具有較高的術(shù)后脫垂發(fā)生風(fēng)險及復(fù)發(fā)率[25-27]，且與直腸陰道瘺、釘線處出血、釘線處狹窄等數(shù)種特殊的并發(fā)癥[28]相關(guān)，在臨床實踐中應(yīng)對病例進行理性思考、揚長避短，盡量避免發(fā)生并發(fā)癥。TST術(shù)基于SH術(shù)和分段齒形結(jié)扎療法的理論所建立[29-31]，對有痔區(qū)的痔上黏膜及部分痔體進行分段切除吻合，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率較SH術(shù)有所下降。THD相比痔切除術(shù)和SH術(shù)，術(shù)后疼痛輕；應(yīng)用THDm可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

4.5 特殊痔患者的治療原則

關(guān)于特殊痔患者，《中國痔病診療指南（2020）》在血栓性外痔、合并免疫缺陷、妊娠期和產(chǎn)后早期人群等特殊患者的基礎(chǔ)上，新增合并凝血功能障礙、合并炎性腸病（IBD）兩種類型。此外，伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的進步和診療技術(shù)的提高，可認為急性嵌頓痔解除急性癥狀及高齡、合并貧血、高血壓病、糖尿病患者控制基礎(chǔ)疾病后，可按常規(guī)選擇治療方案。

《中國痔病診療指南（2020）》中關(guān)于血栓性外痔、妊娠期和產(chǎn)后早期特殊人群的治療原則與《痔臨床診治指南（2006版）》基本一致。血栓性外痔基本治法為保守療法，若72小時內(nèi)出現(xiàn)痔的急癥，建議盡早手術(shù)；妊娠期、產(chǎn)后早期首選保守治療，無效可考慮手術(shù)干預(yù)。兩版指南的主要區(qū)別在于細化了具體治療方法，《中國痔病診療指南（2020）》指出：血栓性外痔需根據(jù)癥狀選擇治療方案，急性期可選SH術(shù)，非急性期則宜采取保守治療。妊娠期痔患者的治療目的主要是緩解癥狀，尤其是控制疼痛[32]，首選保守治療，但應(yīng)謹慎選擇藥物。一項關(guān)于羥乙基苷的Cochrane綜述報道中，安慰劑組和治療組分別報告了1例胎兒死亡和1例可能與藥物處理無關(guān)的先天性畸形[32]，因此在具備更新、更高質(zhì)量證據(jù)論證前，暫不推薦；類黃酮類藥物易穿過胎盤屏障，高劑量可能對胎兒造成危險[33]，應(yīng)嚴格按照說明書服用。痔合并免疫缺陷患者的治療方式有待進一步研究，目前沒有證據(jù)證明何種方式最佳。任何干預(yù)措施都會增加免疫缺陷患者發(fā)生肛門直腸敗血癥和組織愈合不良的風(fēng)險，在采取任何干預(yù)前應(yīng)使用抗生素進行預(yù)防。

對于合并凝血功能障礙和合并IBD的患者，保守治療被列為主要的治療方式。凝血功能障礙患者出血和血栓的風(fēng)險需謹慎評估，保守治療無效后可考慮注射療法，或THD術(shù)，或痔切除術(shù)，不建議使用RBL。IBD患者應(yīng)重視原發(fā)病治療，痔病治療宜根據(jù)疾病所處時期進行選擇。腸道疾病活動期行手術(shù)治療是危險的，緩解期中保守治療無效且評估并發(fā)癥風(fēng)險后，可選擇手術(shù)干預(yù)。特別指出克羅恩病患者的肛周皮贅的病理基礎(chǔ)與腸道炎癥一致，應(yīng)避免誤診[34]。

5 小結(jié)

《中國痔病診療指南（2020）》的內(nèi)容符合現(xiàn)階段我國國情，為肛腸外科臨床醫(yī)師提供了較為全面的關(guān)于痔診斷與治療的指導(dǎo)意見，在痔病流行病學(xué)、病因、疾病診斷、中醫(yī)辨證的相關(guān)內(nèi)容及痔的治療方面有較為具體的闡述，并就痔的治療推薦意見進行了證據(jù)評級和推薦強度分級，體現(xiàn)了精準治療的理念。但該指南也指出目前痔診療相關(guān)的臨床研究在多個方面缺乏RCT等高質(zhì)量的科學(xué)證據(jù)、不少治療方式仍存在爭議，這些應(yīng)作為未來研究的重點并深入探討，以期為肛腸外科臨床醫(yī)師提供更科學(xué)完善的診療參考意見。