評論者：李來元（甘肅省人民醫(yī)院肛腸科，甘肅蘭州，730000；E-mail：lilaiyuansysu@163.com）；楊熊飛（甘肅省人民醫(yī)院肛腸科，甘肅蘭州，730000；E-mail：yangxiongfei@163.com）

【評論】在西方國家，進展期中低位直腸癌標準治療方案是nCRT，接著進行TME手術及術后的輔助化療；在日本，LLND是進展期中低位直腸癌常規(guī)治療方案的組成部分。這兩種模式均降低了局部復發(fā)率。日本JCOG0212研究表明，盡管兩組5年DFS和OS比較差異并沒有統(tǒng)計學意義，但單獨TME組的局部復發(fā)率（12.6%）明顯高于TME+LLND組（7.4%），進一步的亞組分析顯示，TME+LLND組的側方復發(fā)減少更為明顯[1]。JCOG0212研究隨訪7年的結果表明臨床Ⅲ期直腸癌患者通過側方淋巴結清掃增加了5年無復發(fā)生存率[2]。荷蘭一項研究顯示，放療加手術組10年累計局部復發(fā)率為5%，低于單獨手術組的11%（P＜0.0001）[3]。然而，Ogura等[4]研究發(fā)現(xiàn)約30%的患者對nCRT反應良好。因此，對于nCRT反應良好的患者，LLND是不必要的，對nCRT反應良好的側方淋巴結轉移患者可避免LLND及相關并發(fā)癥發(fā)生。以上研究表明，雖然LLND和nCRT均能提供良好的局部控制，但單靠nCRT并不能完全消除側方淋巴結轉移。中山六院駱衍新等[5]通過分析FOWARC研究發(fā)現(xiàn)nCRT方案不足以控制LARC患者的側方復發(fā)，LLND可能是對側方復發(fā)患者一種補救措施。

nCRT術后側方轉移淋巴結持續(xù)增大與較高的局部復發(fā)和較差的無復發(fā)生存有關[6]。對nCRT反應不佳的患者可能會從進一步的手術中受益，關鍵是找出接受nCRT后還需要LLND的患者。對新輔助治療的反應性是判斷是否需行LLND的一個有價值的潛在指標。MRI能夠準確地預測淋巴結轉移情況，研究發(fā)現(xiàn)側方淋巴結短徑退縮小于33.3%與持續(xù)的側方淋巴結轉移有關[7]，一項多國多中心研究提出使用側方淋巴結短徑7 mm作為減少局部復發(fā)的最佳臨界值[8]。目前，使用側方淋巴結短徑絕對縮小值還是退縮率仍無定論。Ogura等[4]研究表明，原發(fā)性側方淋巴結短徑≥7 mm，放化療后MRI再分期時短徑≥4 mm的患者如果不行LLND，局部復發(fā)率會增高，放化療后側方淋巴結短徑絕對值≤4 mm是比退縮率更好的預測指標。此外，Ogura等[4]研究分析發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)淋巴結轉移比閉孔淋巴結更具侵襲性，對nCRT的反應更低。在側方淋巴結短徑＞4 mm的患者中，髂內(nèi)淋巴結轉移患者的5年局部復發(fā)率為52.3%。相反，閉孔淋巴結轉移患者的5年局部復發(fā)率僅為9.5%。如何根據(jù)可疑側方轉移淋巴結的解剖位置調(diào)整治療策略尚需進一步研究。通過衡量LLND手術的潛在收益和潛在風險，臨床醫(yī)師和患者可以在知情的情況下共同決定是否進行LLND。如何對nCRT反應不佳的患者調(diào)整治療策略尚需進一步研究。

該研究是一項多中心隨機對照研究的事后分析，僅包括了來自牽頭中心的患者且亞組分析的樣本量有限，其次，該隊列中沒有進行額外的LLND。因此，無法得出關于LLND在低位LARC患者中體現(xiàn)益處的直接結論。駱衍新教授牽頭的一項關于TME+LLND對比nCRT+TME的隨機臨床研究正在開展（TELEPHOME，NCT03587480），相信該研究的完成會為LLND在LARC患者中的作用提供更為直接的證據(jù)。