★ 蔡利軍 施易輝 何慧 芮曉薇 王坤根（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006）

王坤根教授是主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，首屆全國(guó)名中醫(yī)，首屆浙江省國(guó)醫(yī)名師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科“中醫(yī)治未病學(xué)”和“脾胃病學(xué)”學(xué)術(shù)帶頭人，全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，王師從事中醫(yī)藥工作至今已50余年，有著極其深厚的理論功底及豐厚的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療內(nèi)科及疑難雜癥上名聲顯赫，尤以治療肝膽、脾胃病見長(zhǎng)，在患者中有著極高的評(píng)價(jià)。筆者作為王師傳承人，長(zhǎng)期跟隨王師門診學(xué)習(xí)，王師在中醫(yī)治療慢性膽囊炎中有著良好療效，現(xiàn)總結(jié)王師經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病名歸屬

慢性膽囊炎是消化系統(tǒng)的常見疾病之一，多由感染、結(jié)石刺激及急性膽囊炎遷延不愈而導(dǎo)致膽囊慢性炎性改變或功能障礙，臨床上以右上腹疼痛，飽脹、噯氣、惡心等消化不良癥狀為主要表現(xiàn)［1］。慢性膽囊炎在中醫(yī)中尚無相匹配的命名，但早在《內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)其描述，《素問·繆刺論》云：“邪客于足少陽(yáng)之絡(luò)，令人脅痛不得息?！薄鹅`樞·脹論》亦有相關(guān)描述：“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息?！币虼四壳爸嗅t(yī)把慢性膽囊炎歸屬為脅痛、膽脹等［2］。

2 病因病機(jī)

在中醫(yī)治療中，歷來醫(yī)家在病因病機(jī)中多將肝膽及脾胃放在較為重要的位置，《癥因脈治》就曾提到:“肝膽主木，最喜條達(dá)，不得疏通，膽脹乃成?！闭J(rèn)為膽脹乃肝膽失疏所致。張介賓在《景岳全書·脅痛》云:“以飲食勞倦而脅痛者，此脾胃之所使也?！闭J(rèn)為脾胃功能失司是導(dǎo)致脅痛的重要原因。王師認(rèn)為慢性膽囊炎其病位明確在膽，且同肝、脾、胃聯(lián)系密切，多由于外邪侵襲、情志不遂、飲食不節(jié)、勞累體虛而引起，情志不遂，木乘土位，脾失運(yùn)化，則濕濁內(nèi)生；飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃受損，脾失運(yùn)化，胃失腐熟，久郁化熱，濕熱內(nèi)壅，肝膽郁滯，而見膽失疏泄，膽汁瘀滯不行，甚則久而化煉成石，故見疾患。其病機(jī)之關(guān)鍵在于肝膽疏泄失常，脾胃運(yùn)化無能，濕濁內(nèi)生，氣機(jī)不暢，郁而化熱，肝膽?zhàn)鰷?，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)慢性膽囊炎往往病勢(shì)遷延纏綿，時(shí)伴膽囊壁明顯增厚，氣虛血瘀為其致病之關(guān)鍵。

3 辨證論治

王師認(rèn)為首先應(yīng)從病位著手，膽雖為六腑之一，“泄而不藏”，但其內(nèi)藏精汁，又屬奇恒之腑，為六腑之腑而兼有臟，具備臟與腑兩者之功能。在奇恒之腑中，除了膽屬六腑外，其他和五臟均無表里關(guān)系，故在治療中當(dāng)遵循肝膽同治，臨證時(shí)當(dāng)以肝膽氣滯為先，同時(shí)需關(guān)注虛實(shí)兩端，體用同調(diào)。一般分為以下5個(gè)證型。

3.1 肝膽氣滯證 患者可見脅肋脹滿，以右側(cè)為主，甚則疼痛難耐，常有噯氣，噯氣后癥狀緩解。苔薄白舌淡紅，脈弦。治則以疏肝行氣、利膽止痛、方以柴郁二陳湯加減。

3.2 肝膽濕熱證 脅肋灼痛，胃脘痞悶，身重乏力，口有異味，小便不利，大便粘滯不爽，甚者面目黃染，高熱惡寒，右脅處疼痛劇烈。苔黃膩舌紅赤，脈弦滑數(shù)。治則以清肝利濕、利膽止痛、方以龍膽瀉肝湯加減。

3.3 氣滯血瘀證 右脅處痞塊，刺痛感，痛劇難耐，胸脅脹悶，情緒不寧。舌紫暗可見瘀斑淤點(diǎn)，舌下絡(luò)脈曲張，脈弦澀。治則以行氣化瘀、利膽止痛、方以血府逐瘀湯加減。

3.4 肝郁脾虛證 右脅脹痛，腹脹便溏，四肢倦怠，腸鳴轆轆，噯氣頻多。苔白舌胖嫩，脈弦細(xì)。治則以疏肝健脾，方以逍遙散加減。

3.5 肝陰不足證 右脅隱痛，雙目干澀，口干舌燥，五心煩熱，夜間寐劣，情緒不寧。苔薄舌紅，脈弦細(xì)。治則以柔肝滋陰利膽，方以一貫煎加減。

4 遣方用藥原則

4.1 疏肝理氣為重 王師認(rèn)為膽藏于肝內(nèi)，蘊(yùn)藏膽之“精汁”，肝經(jīng)屬肝絡(luò)膽，肝膽互為表里，肝為風(fēng)臟，喜性條達(dá)，二者共司升發(fā)疏泄之職，故慢性膽囊炎初期多以肝膽氣滯為常見，故需要將治療肝膽放于首位，重在疏肝利膽、行氣解郁、柔肝止痛為法，以調(diào)暢氣機(jī)、疏肝利膽為要，常運(yùn)用四逆散及行氣藥等加減，如枳殼、柴胡、白芍、郁金、香附、元胡、川楝子、陳皮、青皮等。

4.2 通降氣機(jī)為順 膽內(nèi)藏精汁，兼具膽汁輸布之功，由于其屬六腑，六腑“泄而不藏”，以通降下行為順，膽隨胃降，不僅有助于胃腑受納、腐熟水谷之功，且能共同調(diào)暢脾胃、肝膽之氣機(jī)，因此，中焦氣機(jī)不利，升降失司，無不影響膽腑和降，所以臨床上每遇腹脹，便秘者往往多用行氣導(dǎo)滯通腑之品，蘊(yùn)“腸瀉膽亦瀉”之意，王師常用生大黃、厚樸、枳實(shí)、瓜蔞、萊菔子、檳榔等行氣通腑導(dǎo)滯。

4.3 和解少陽(yáng)為要 膽囊炎為足少陽(yáng)經(jīng)之所屬，病位在膽，而少陽(yáng)位處半表半里，治療當(dāng)以和解少陽(yáng)為要?！秱摗吩唬骸氨咎?yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下苦滿，嘔不欲飲食，往來寒熱……與小柴胡湯”，且少陽(yáng)乃樞轉(zhuǎn)氣機(jī)之要，因此治療少陽(yáng)病應(yīng)予和解之法，樞暢氣機(jī)，三焦得以通利，而致安正去邪，故慢性膽囊炎而見少陽(yáng)證，當(dāng)予小柴胡湯加減，可清少陽(yáng)之郁熱，亦能利膽，如若少陽(yáng)陽(yáng)明合并，當(dāng)予大柴胡湯主之，既和解少陽(yáng)、寒熱平調(diào)，又內(nèi)瀉熱結(jié)、通利腸腑，常用藥物：柴胡、黃芩、半夏、大黃、枳實(shí)、甘草、生姜、大棗等。

4.4 久病不忘補(bǔ)虛柔肝 慢性膽囊炎多病程頗長(zhǎng)，病勢(shì)遷延，初期以肝膽氣滯、濕濁內(nèi)阻為主，若反復(fù)發(fā)作，日久不愈，脾胃所傷，正氣耗損，可致脾胃虛寒、脾腎陽(yáng)虛或肝腎陰虛之正虛邪實(shí)之候，王師指出久病不忘“脾虛”“陰虛” ，以補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)益肝腎為治，常予四君子、理中湯之類如黃芪、黨參、茯苓、炙甘草、白術(shù)、米仁、桂枝、干姜等溫補(bǔ)脾胃，一貫煎之類如枸杞、生地、當(dāng)歸、白芍、女貞子、麥冬、石斛、黃精、玉竹等養(yǎng)陰柔肝。

4.5 結(jié)石旨在利膽排石 《中藏經(jīng)》有云：“邪熱漸強(qiáng)，結(jié)聚而成砂”［3］，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，膽精不運(yùn)，濁清不調(diào)，淤而化熱，熬煎膽汁，聚為砂石。王師認(rèn)為結(jié)石的產(chǎn)生，為肝膽氣滯，脾胃失運(yùn)，濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)而化熱，煎熬成石，故常用金錢草、郁金、雞內(nèi)金、金鈴子、海金沙之品，以奏清熱化濕、利膽排石、行氣止痛之功效。若證見便秘則予生大黃、生白術(shù)、佛手、枳殼、厚樸調(diào)氣通腑，證見口有異味、身熱體重、苔黃膩舌紅者，則予茵陳、梔子、虎杖、黃芩清利濕熱。

5 驗(yàn)案舉隅

鐘某，男，56歲，2016 年 3月25日初診。患者因右側(cè)脅肋部疼痛1周于浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院名醫(yī)館就診，既往有慢性胃病史，曾行胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，腹部彩超（2016年3月23日）提示：膽囊炎伴膽固醇結(jié)晶。肝囊腫，左腎囊腫。癥見：右脅脹痛不適，脘腹痞悶不舒，噯氣頻多，諸癥噯氣后可緩解，舌紅，苔黃膩，脈弦。中醫(yī)診斷：脅痛?。ǜ文憵鉁C）；西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎。治則以疏肝利膽，行氣和胃。處方：柴胡9 g，郁金12 g，陳皮10 g，半夏9 g，茯苓15 g，枳殼12 g，浙貝母15 g，蒲公英30 g，炒黃連6 g，吳茱萸3 g，陽(yáng)春砂6 g，煅瓦楞子30 g，赤芍12 g，川芎9 g，香附12 g，14劑。每日1劑，煎汁200 mL，早晚餐后溫服。

2016年4月8日用藥后脅痛脘痞基本已消，噯氣減而未除，舌淡苔薄白，脈細(xì)緩。去黃連、吳茱萸、浙貝母、煅瓦楞子，加蒼術(shù)12 g，厚樸12 g，蘇葉12 g，蘇梗10 g，14劑。

1周后諸癥消失，在當(dāng)?shù)仂柟讨委煟堪肽陱?fù)查腹部B超。

按：患者B超提示膽囊炎，膽囊膽固醇結(jié)晶，初診癥見右側(cè)脅肋部脹痛，噯氣則舒，為肝膽氣滯之象，肝氣橫逆犯胃，氣機(jī)郁滯，郁而化熱，故見脘腹痞塞，胃脘嘈雜，舌淡紅略暗，苔薄白，脈弦為肝膽郁滯、氣滯血瘀之證，故方用王師自擬方柴郁二陳湯加減，由柴胡、郁金、香附、陳皮、半夏、茯苓、蒲公英七味藥物組成。方用柴胡、郁金疏肝解郁，合香附以行氣活血止痛，更兼清熱之能，二陳湯除痰濕以和胃氣，蒲公英既瀉肝熱，復(fù)清胃腸積熱，故王師臨證時(shí)常用柴郁二陳湯治療肝氣犯胃所致之胃痛、吞酸、脅痛諸疾。王師在柴郁二陳湯基礎(chǔ)上加左金丸（黃連、吳茱萸）辛開苦降，瀉肝消痞，陽(yáng)春砂、枳殼和胃寬中，浙貝母、煅瓦楞子制酸止痛，川芎、赤芍活血化瘀止痛，共奏清利肝膽、行氣止痛、和胃消痞之功，二診脅疼脘痞已消，噯氣仍作，故去黃連、吳茱萸、浙貝母、煅瓦楞子，加蒼術(shù)、厚樸、蘇葉、蘇梗取半夏厚樸湯之意，以期降逆化痰，行氣散結(jié)寬中之效，遂1周后諸癥得消。