余麗雅 吳錦陽 肖燕 張勇 袁衛(wèi)軍 張詩雷

【提要】 下頜骨缺損的修復(fù)重建，屬于口腔頜面外科的高難度整復(fù)手術(shù)，應(yīng)用導(dǎo)航技術(shù)有助于提高手術(shù)的精度，加強相應(yīng)的護理配合能力則有助于保證手術(shù)順利完成，縮短手術(shù)時間。護理配合的主要內(nèi)容是加強對下頜骨導(dǎo)航理論知識和導(dǎo)航器械的培訓(xùn)，以及強化護士對于大型高難度手術(shù)的統(tǒng)籌能力。本文總結(jié)了輔助導(dǎo)航技術(shù)輔助下頜骨缺損重建術(shù)中手術(shù)室護理配合的經(jīng)驗，以供參考。

下頜骨是頜面部的重要組成部分，與咀嚼、吞咽和說話等功能以及面部美容形態(tài)密切相關(guān)。許多頜面部疾病，如口腔癌、骨質(zhì)疏松癥、骨髓炎和雙膦酸鹽相關(guān)頜骨壞死，或者嚴(yán)重的頜面部創(chuàng)傷造成的下頜骨缺損，嚴(yán)重影響下頜骨的功能和面部形態(tài)，影響患者的生存質(zhì)量及身心健康。

隨著計算機輔助導(dǎo)航系統(tǒng)(Computer-assisted navigation system，CANS)在口腔頜面外科手術(shù)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用[1-2]，下頜骨缺損的修復(fù)重建手術(shù)的精度得到了極大地提升[3]。這類新技術(shù)新設(shè)備的應(yīng)用，對傳統(tǒng)的手術(shù)室護理配合提出了新的要求，本文就導(dǎo)航技術(shù)輔助下頜骨缺損重建術(shù)中的護理經(jīng)驗進行歸納與總結(jié)。

1 一般資料及手術(shù)方法

1.1 一般資料

2012年12月到2019年12月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科在計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下完成的下頜骨缺損修復(fù)手術(shù)共18例，其中男11例、女7例，年齡12～54歲。

1.2 術(shù)前設(shè)計與模擬

術(shù)前在局麻下行定位釘植入，以備術(shù)中配準(zhǔn)(Registration)。在上頜前庭溝處的牙槽骨上植入5顆自攻鈦釘，植入時注意保證各鈦釘間距適當(dāng)，以避免CT掃描時產(chǎn)生偽影?；颊吲臄zCT前，需要佩戴預(yù)先做好的咬合板，使下頜骨處于穩(wěn)定的位置，保證術(shù)前和術(shù)中的位置一致。術(shù)前虛擬設(shè)計時，根據(jù)鏡像技術(shù)，使用虛擬的腓骨或髂骨對下頜骨缺損進行重建。將CT數(shù)據(jù)以及術(shù)前設(shè)計數(shù)據(jù)輸入導(dǎo)航系統(tǒng)，供術(shù)中導(dǎo)航使用。

1.3 治療方法

患者仰臥位，全麻，在患者額部安放導(dǎo)航參考架，并進行面部標(biāo)志點的注冊及校對。計算機中的影像數(shù)據(jù)可精準(zhǔn)完成手術(shù)導(dǎo)航，按術(shù)前設(shè)計完成下頜骨缺損的修復(fù)手術(shù)。術(shù)畢取下導(dǎo)航參考架，關(guān)閉創(chuàng)口，整理用物。

2 護理配合

2.1 導(dǎo)航系統(tǒng)及其配套手術(shù)器械的配合

2.1.1 導(dǎo)航系統(tǒng)常規(guī)使用及護理特點

導(dǎo)航系統(tǒng)屬于精密儀器，價格昂貴，導(dǎo)航輔助手術(shù)應(yīng)安排在較大的或者專用的手術(shù)間進行，各型儀器的布局要合理，設(shè)備與人員布局應(yīng)定點定位[4]，盡量避免挪動導(dǎo)航儀，以防碰撞損壞。導(dǎo)航器械一般放置于專用器械盒內(nèi)，按器械編號對應(yīng)放置，在使用、清洗時必須輕拿輕放，避免跌落、彎曲，以免影響導(dǎo)航儀的準(zhǔn)確定位[5]。使用后，需及時清洗導(dǎo)航器械上的血漬及其他污漬，并進行相應(yīng)保養(yǎng)。此外，導(dǎo)航專用器械特殊而且復(fù)雜，每件器械都有特定的用途，為了能更好地配合手術(shù)操作，洗手護士和巡回護士必須了解每件器械的用途、使用方法和注意事項，以及清洗和消毒要求[6]。

2.1.2 熟悉下頜骨導(dǎo)航手術(shù)的原理

點配準(zhǔn)是口腔頜面部導(dǎo)航手術(shù)最可靠的配準(zhǔn)方法之一。下頜骨導(dǎo)航手術(shù)時，采用導(dǎo)航探針點取口腔內(nèi)術(shù)前植入的鈦釘進行配準(zhǔn)。洗手護士要提前檢查好紅外線反光球表面反光層的完好性，保證其表面清潔干燥無血跡，確保紅外線接收器能夠準(zhǔn)確識別，然后將紅外線反光球旋緊于參考架和導(dǎo)航探針上，以備隨時使用。目前我們使用的導(dǎo)航系統(tǒng)均采用光學(xué)定位法，光學(xué)定位儀和紅外線反光球之間不能有障礙物阻擋。此外，面中、下部手術(shù)中，全麻氣管插管會朝患者頭頂方向放置。因此，巡回護士既要注意觀察插管的牢固性，還要提醒手術(shù)醫(yī)生、助手和其他人員(如學(xué)生、參觀手術(shù)人員)不能阻擋參考架，以免影響光學(xué)信號的接收，干擾注冊。

2.1.3 安裝導(dǎo)航參考架的護理

下頜骨導(dǎo)航手術(shù)中，導(dǎo)航參考架安裝于患者的額部。洗手護士要熟練掌握導(dǎo)航參考架安裝的護理配合，以協(xié)助完成相關(guān)操作步驟。安裝參考架時，準(zhǔn)備好11號尖刀片和骨膜剝離器。暴露顱骨前需要備好參考架基座、自攻螺絲刀，并用另一螺絲刀裝好用于固定基座的鈦釘(鈦釘?shù)囊?guī)格為直徑1.5 mm、長6.0 mm)，還需要備好已安裝紅外線反光球的參考架。手術(shù)過程中，巡回護士和洗手護士要時刻注意觀察導(dǎo)航參考架的穩(wěn)固性，如果需要暫時性取下參考架，需避免因手臂壓迫或碰觸導(dǎo)致頭架松動移位，同時標(biāo)記好參考架與頭架之間連接點的位置，以便于后期重新連接安裝。

2.2 導(dǎo)航輔助下頜骨缺損重建手術(shù)的配合

2.2.1 全麻手術(shù)的術(shù)前皮膚準(zhǔn)備

下頜骨缺損的修復(fù)重建，手術(shù)切口包括頜下切口、頜后切口、口內(nèi)切口、發(fā)跡內(nèi)切口及供骨區(qū)切口。男性患者需要常規(guī)口周備皮。如果下頜骨重建涉及髁突，建議耳周3指區(qū)域備皮。因為安裝導(dǎo)航參考架，需采用發(fā)跡內(nèi)切口，術(shù)中需用碘伏溶液對切口周圍頭皮、皮膚及毛發(fā)進行消毒。如利用腓骨肌皮瓣進行修復(fù)，需要對下肢進行備皮；如利用髂骨肌皮瓣進行修復(fù)，建議對會陰部進行備皮。

2.2.2 加強對導(dǎo)航輔助下頜骨缺損修復(fù)重建的術(shù)中護理配合

下頜骨導(dǎo)航術(shù)中往往需要患者佩戴咬合板并行頜間固定[3]，洗手護士需要提前檢查咬合板是否存在缺損或是否發(fā)生變形，同時備好牽引釘、鋼絲圈和鋼絲剪；牽引釘安裝后，需要提醒是否有松動，避免脫落并掉入消化道或呼吸道；鋼絲剪斷后，需要檢查其完整性，避免遺留患者體內(nèi)[7-8]。術(shù)中導(dǎo)航時，由于導(dǎo)航范圍較廣而部位深在，洗手護士在每次定位后都需要檢查導(dǎo)航探針是否發(fā)生變形或損壞，并時刻檢查紅外線反光球表面是否清潔干燥無血跡，以免影響導(dǎo)航的精度。導(dǎo)航輔助移植骨就位后，固定鈦板、鈦釘時，洗手護士需備好配套的器械與動力系統(tǒng)。在植入過程中，洗手護士需要妥善保管鈦板、鈦釘，不能直接用手拿取，應(yīng)用鑷子或組織鉗夾取，并在不用時及時放回收納盒，同時備好導(dǎo)航探針，以便隨時進行導(dǎo)航操作。此過程要求洗手護士必須熟練掌握導(dǎo)航器械、動力系統(tǒng)和內(nèi)固定材料的護理配合。

此外，下頜骨缺損的修復(fù)重建，屬于口腔頜面外科的大型高難度手術(shù)。手術(shù)由頜面部和供骨區(qū)兩組醫(yī)生同時開展，涉及的手術(shù)范圍較大，需要的手術(shù)器械較多，巡回護士和洗手護士均需要具備較強的統(tǒng)籌能力。由于血管化游離骨瓣術(shù)中需要進行血管吻合，洗手護士還需要熟練掌握顯微外科的護理配合。而顯微鏡亦為大型精密儀器，巡回護士要協(xié)調(diào)好顯微鏡和導(dǎo)航系統(tǒng)的位置布局，避免設(shè)備損壞。

2.2.3 導(dǎo)航系統(tǒng)的手術(shù)后整理

手術(shù)完成后，拆除導(dǎo)航參考架，動作要輕柔，避免損壞器械。鈦釘拆除后，必須檢查鈦釘?shù)耐暾?，避免由于誤操作而使部分鈦金屬殘留患者體內(nèi)。拆除紅外線反光球，手套必須干燥，動作必須輕柔，以免損壞球的反光層；對于完好的反光球，可經(jīng)過低溫等離子消毒后，再次利用。導(dǎo)航器械清洗時，需要松開器械的各個關(guān)節(jié)，用清水沖洗并擦拭干凈，以防血跡或生理鹽水滲入腐蝕，損壞器械。導(dǎo)航系統(tǒng)需要關(guān)閉軟件系統(tǒng)和操作系統(tǒng)后，才能關(guān)閉總電源，以防軟硬件的損傷。

3 小結(jié)

計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于下頜骨缺損的修復(fù)重建，通過術(shù)中實時導(dǎo)航可協(xié)助對供區(qū)骨組織進行良好塑形和定位，提升術(shù)后的功能及美學(xué)效果[3]。目前，計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)在口腔頜面外科有普及趨勢，要求手術(shù)室護士掌握計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)的理論知識，熟悉導(dǎo)航系統(tǒng)及相關(guān)器械的術(shù)中配合，保證手術(shù)的順利進行，提高手術(shù)室護理水平，為給患者提供更加精準(zhǔn)、微創(chuàng)和安全的手術(shù)治療提供幫助。