張 妮 徐 佳 韋永祥

腦底異常血管網(wǎng)癥，又稱煙霧病、Moyamoya ?。╩oyamoya disease，MMD），是一種病因不明的，以雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端及大腦前動脈、大腦中動脈起始部慢性、進行性狹窄或閉塞為特征的，并在顱底形成異常血管網(wǎng)的一種腦血管疾病。根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學特征，MMD 可分為缺血型和出血型兩類[1，2]，其中出血型多發(fā)生在亞洲成年人群[3]。MMD急性發(fā)作顱內(nèi)出血的原因，目前仍不清楚。有研究指出微動脈瘤的形成和破裂是MMD顱內(nèi)出血的原因之一[4]。也有研究指出，我國成年出血型MMD 與環(huán)指蛋白213的A4399 T 基因多態(tài)性有關(guān)[5]。本文探討成人出血型MMD 短期預(yù)后的危險因素，為臨床MMD 的診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例入選和排除標準 入選標準：①年齡≥18；②出血后24 h內(nèi)入院；③入院后CT檢查明確發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血且DSA明確診斷MMD；④病人家屬簽署知情同意書。排除標準：①臨床資料不完整；②既往有顱腦損傷史或顱腦手術(shù)史；③合并顱內(nèi)腫瘤、神經(jīng)纖維瘤病、動脈粥樣硬化及唐氏綜合癥等。

1.2 研究對象 回顧性分析2018 年1 月至2020 年1月收治的122例出血型MMD的臨床資料，其中男51例，女71例；年齡36～48歲，平均（42.2±7.4）歲。雙側(cè)70例，單側(cè)52例；合并動脈瘤24例；合并蛛網(wǎng)膜下腔出血27 例，腦實質(zhì)內(nèi)出血46 例，腦室內(nèi)出血72 例。入院時GCS評分7～14分，平均（10.1±1.2）分。Suzuki分期≥3級19例，＜3級103例。

1.3 處理方法 入院即完善頭顱CT 與DSA 檢查，記錄生命體征并評估GCS評分，完善血常規(guī)、凝血功能及電解質(zhì)等檢查。所有病人均嚴格按照自發(fā)性顱內(nèi)出血救治指南進行治療[6]，急性期予以靜脈輸注甘露醇和皮質(zhì)激素控制腦水腫，同時應(yīng)用腦室外引流術(shù)降低顱內(nèi)壓。若復查顱腦CT 發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)出血量超過30 ml或腦室出血造成腦室系統(tǒng)鑄型，均需接受急診手術(shù)治療。術(shù)后常規(guī)予以改善血循環(huán)、止血、抗血小板聚集及康復理療等對癥治療。

1.4 危險因素的收集 包括性別、年齡、血壓、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、入院時GCS評分及CT特征、Suzuki 分期、外周血白細胞、外周血紅細胞、外周血血小板、血糖、凝血酶原時間、國際標準化比率和活化的部分凝血活酶時間等。

1.5 預(yù)后評估 出院時，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估預(yù)后，0～2分為預(yù)后良好，≥3分為預(yù)后不良。

1.6 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件分析；計量資料以±s表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用多因素logistic回歸分析檢驗短期預(yù)后不良的危險因素；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后情況122例中，根據(jù)出院時mRS評分，預(yù)后不良66例，預(yù)后良好56例。

2.2 預(yù)后不良的危險因素 單因素分析結(jié)果顯示，入院GCS評分、外周血白細胞、腦積水、腦實質(zhì)內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、Suzuki 分期及中線移位與出血型MMD 短期預(yù)后相關(guān)（P＜0.05；表1）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，入院GCS評分≤9分、腦積水、腦實質(zhì)內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及中線移位≥5 mm 為出血型MMD 短期預(yù)后不良的獨立危險因素（P＜0.05；表2）。

表1 122例出血型MMD短期預(yù)后影響因素的單因素分析

表2 出血型MMD預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本文122例出血型MMD，出院時mRS評分≥3分66例，預(yù)后不良率為54.1%；多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示入院GCS 評分≤9 分、腦積水、腦實質(zhì)內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及中線移位≥5 mm 為出血型MMD出院時預(yù)后不良的獨立危險因素。

之前的研究發(fā)現(xiàn)，入院時GCS評分較低、中線移位明顯等指標可作為評估自發(fā)性顱內(nèi)出血預(yù)后不良的指標[7，8]。本文發(fā)現(xiàn)入院時GCS 評分較低、中線移位明顯是成年出血型MMD 短期預(yù)后不良的獨立危險因素。還有研究指出，對于出血型MMD，出血類型與病人長期預(yù)后不良有關(guān)[9]。本文發(fā)現(xiàn)腦實質(zhì)內(nèi)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血是出血型MMD 短期預(yù)后不良的獨立危險因素。有研究指出Suzuki分期是成人出血型MMD 術(shù)后顱內(nèi)再出血的危險因素之一[10]。本文結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)影像學檢查特征，如中線移位≥5 mm與腦積水是病人短期預(yù)后不良的危險因素[11]，但Suzuki分期與病人短期預(yù)后無明顯相關(guān)性。這可能是因為Suzuki 分期主要反映出血型MMD 的長期病理過程，而早期顱腦CT檢查結(jié)果能更直觀地反映早期顱內(nèi)出血及腦積水情況。而且，本文還發(fā)現(xiàn)年齡與病人短期預(yù)后也沒有明顯相關(guān)性，而先前的研究指出年齡較大是自發(fā)性顱內(nèi)出血病人死亡的危險因素之一[12]。這可能是因為成人出血型MMD 的發(fā)病高峰集中于40歲左右[13]。

本文出血型MMD 入院后均按照自發(fā)性顱內(nèi)出血救治指南進行治療，但出血型MMD的干預(yù)治療方案尚無統(tǒng)一意見，抗血小板藥物等保守治療雖廣泛應(yīng)用于出血型MMD，但其療效仍存在爭議[14]。手術(shù)重建血運對改善出血型MMD 的長期預(yù)后至關(guān)重要[15]，但急性發(fā)作顱內(nèi)出血的處理也同樣重要。本文發(fā)現(xiàn)直接旁路手術(shù)與病人短期預(yù)后無明顯相關(guān)性。這可能是因為缺乏長期的隨訪結(jié)果。先前的研究指出對于出血型MMD，直接旁路手術(shù)與間接旁路手術(shù)相比，不僅在血運重建上效果更好，而且腦卒中及腦出血等并發(fā)癥發(fā)生率較低[16]。也有薈萃分析指出直接旁路手術(shù)是出血型MMD的最佳治療方法[17]。

本文也存在一定的局限性，例如樣本量相對較小，僅隨訪時間短，且為單中心、回顧性研究，需要多中心、前瞻性且大樣本研究進一步驗證。盡管長期的隨訪對于成人出血型MMD至關(guān)重要，但對于評估短期預(yù)后不良的危險因素也很重要，保證病人接受進一步的治療才能顯著改善預(yù)后。

綜上所述，對于出血型MMD，入院時GCS 評分低、腦積水、腦實質(zhì)內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及中線移位≥5 mm是短期預(yù)后不良的評估指標。