王首杰 馮達(dá)云 秦懷洲 蔡 青

側(cè)裂區(qū)附近的病變，多為膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、腦膜瘤或腦膿腫，經(jīng)常伴有周?chē)X組織水腫[1]。該區(qū)域病變手術(shù)通常選擇翼點(diǎn)入路，周?chē)X組織水腫增加術(shù)中顯露病灶的難度，尤其是深部病變；同時(shí)，側(cè)裂靜脈也會(huì)阻礙病灶的顯露，增加病灶全切除的難度。為了達(dá)到病變?nèi)谐哪康模瑒?shì)必牽拉部分腦組織，或損傷部分側(cè)裂區(qū)靜脈，造成醫(yī)源性皮層組織挫裂傷，加重局部腦水腫，導(dǎo)致靜脈回流障礙，繼發(fā)靜脈性梗死，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，因此，部分病例術(shù)中可發(fā)生急性腦膨出，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及病人的生命[2]。本文探討側(cè)裂區(qū)病變周?chē)[對(duì)術(shù)中腦膨出的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年3 月至2020 年9月手術(shù)治療的68例側(cè)裂區(qū)病變的臨床資料，其中男30 例，女38 例；年齡25～71 歲，平均（52±7.4）歲。頭痛28例，癲癇12例，肢體言語(yǔ)功能障礙5例，無(wú)癥狀23例。膠質(zhì)瘤29例，轉(zhuǎn)移瘤11例，腦膿腫8例，淋巴瘤3例，蝶骨嵴腦膜瘤17例；病灶直徑1.5～4.5 cm，平均（3.1±0.9）cm。

1.2 周?chē)[程度評(píng)估 采用EI分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，即EI分級(jí)=水腫加腫瘤的體積/腫瘤的體積[3]。EI=1，無(wú)水腫；1～1.5，輕度水腫；1.6～3，中度水腫；＞3，重度水腫。

1.3 手術(shù)方法 由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)師實(shí)施。經(jīng)額顳部弧形切口，根據(jù)病灶在側(cè)裂靜脈的位置，進(jìn)行皮層造瘺或分離側(cè)裂釋放腦脊液減壓后行病灶切除。因側(cè)裂靜脈發(fā)育結(jié)構(gòu)的變異性，對(duì)于側(cè)裂中淺靜脈遠(yuǎn)端參與形成Trolard及Labbe靜脈的額側(cè)裂靜脈或顳側(cè)裂靜脈盡最大可能保留，參與病灶回流的靜脈及側(cè)裂主干發(fā)出的細(xì)小分支可以電凝離斷，為避免腦組織牽拉，一般先行瘤內(nèi)減壓，體積縮小后行擴(kuò)大切除，邊界清楚的可沿包膜完整分離切除，縫合硬膜，骨瓣復(fù)位。如發(fā)現(xiàn)腦膨出，排除其他原因，給予甘露醇脫水，硬腦膜減張縫合，行浮動(dòng)骨瓣，腦膨出明顯，可咬除顳側(cè)部分骨質(zhì)后浮動(dòng)骨瓣，依次縫合帽狀腱膜及皮膚。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic 回歸分析檢驗(yàn)術(shù)中腦膨出的影響因素；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 周?chē)[與術(shù)中腦膨出的關(guān)系68 例中，無(wú)-輕度水腫25例，術(shù)中發(fā)生腦膨出6例；中-重度水腫43例，術(shù)中發(fā)生腦膨出26 例。中-重度周?chē)[術(shù)中腦膨出發(fā)生率（60.5%）明顯高于無(wú)-輕度周?chē)[（24.0%；P＜0.05）。術(shù)后2 例周?chē)[加重，行去骨瓣減壓術(shù)后，病情好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪(fǎng)1個(gè)月，65例術(shù)后癥狀改善；2例腦膿腫（圖1）、1例淋巴瘤周?chē)[未見(jiàn)明顯減輕，但癥狀無(wú)加重，水腫可能與膿腫感染或炎性因子刺激有關(guān)。

圖1 側(cè)裂區(qū)腦膿腫切除術(shù)后隨訪(fǎng)觀察病變周?chē)[的程度

2.2 術(shù)中腦膨出的影響因素 單因素分析結(jié)果顯示周?chē)[、病變性質(zhì)與術(shù)中腦膨出有關(guān)（P＜0.05，表1）。多因素logistic 回歸分析結(jié)果表明，中-重度水腫、感染性病變是術(shù)中腦膨出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表1）。

表1 側(cè)裂區(qū)病變切除術(shù)中發(fā)生急性腦膨出危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

3 討論

術(shù)中腦膨出是側(cè)裂區(qū)病變切除術(shù)中不可忽視的問(wèn)題，直接影響病人的預(yù)后。了解側(cè)裂區(qū)病變切除術(shù)中發(fā)生腦膨出的原因，并采取有效的處理措施，有助于預(yù)防術(shù)中腦膨出及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中急性腦膨出多見(jiàn)于重型顱腦損傷，原因主要為遲發(fā)性硬膜外血腫及彌漫性腦腫脹[4]。顱內(nèi)腫瘤或感染性病變擇期手術(shù)中腦膨出并不多見(jiàn)，且膨出的嚴(yán)重程度比顱腦損傷輕，腦組織仍有波動(dòng)，大部分還可以回納，但仍應(yīng)引起高度重視。

本文結(jié)果顯示病變周?chē)[和感染性病變是側(cè)裂區(qū)病變術(shù)中腦膨出的重要原因。病變周?chē)[形成的主要原因?yàn)殪o脈回流障礙，以及水腫相關(guān)因子刺激，主要有分泌排泄理論和流體力學(xué)理論等[5]。側(cè)裂區(qū)存在大量回流靜脈，該區(qū)域病灶易壓迫腦實(shí)質(zhì)及靜脈，造成靜脈回流不暢，引起靜脈壓迫性水腫。同時(shí)，病灶性質(zhì)不同，瘤周水腫形成的機(jī)制也不一樣，如惡性膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤多因破壞血腦屏障，增加毛細(xì)血管的通透性，形成細(xì)胞毒性水腫；腦膿腫屬于感染病灶，炎性因子刺激可形成彌漫性水腫。但病變也可同時(shí)具有多種水腫因素相互作用，造成嚴(yán)重的周?chē)[，術(shù)中多出現(xiàn)急性腦膨出。對(duì)于病變周?chē)[明顯的病例，根據(jù)不同水腫機(jī)制，可采取相應(yīng)的處理措施，其中解除中淺靜脈壓迫及保護(hù)主干靜脈的完整性是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于側(cè)裂區(qū)靜脈解剖變異比較大，主干由1～3條靜脈組成，大多數(shù)側(cè)裂靜脈內(nèi)下匯入海綿竇或蝶頂竇，外上與大腦上靜脈吻合形成Trolard 靜脈，外下與大腦下靜脈吻合形成Labbe 靜脈[6]。盡可能保護(hù)病變周?chē)o脈，減少術(shù)中腦組織牽拉，解除病灶壓迫是預(yù)防周?chē)[加重、術(shù)中腦膨出的重要手段[7～9]。

為了避免術(shù)中腦膨出，尤其對(duì)中-重度周?chē)[病例，可以采取一系列預(yù)防措施：根據(jù)水腫機(jī)制，術(shù)前給予甘露醇、糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物（如甲強(qiáng)龍等）控制或減輕水腫程度[10]；對(duì)于感染性病變，如膿腫，不建議使用激素類(lèi)藥物控制水腫[11]；術(shù)中開(kāi)顱可行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，形成大骨瓣，以達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，同時(shí)開(kāi)放側(cè)裂池釋放腦脊液[12]，進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓，盡可能保留側(cè)裂回流靜脈；側(cè)裂靜脈主干分支可電凝，主干盡可能保留；與靜脈壁粘連的腫瘤可少量殘留；術(shù)中操作輕柔，避免過(guò)度牽拉腦組織；病變的完整切除也可以釋放一部分空間；如腦組織仍有膨出，可在B超引導(dǎo)下行額角側(cè)腦室穿刺[13]，進(jìn)一步釋放腦脊液，達(dá)到減壓的目的。

綜上所述，側(cè)裂區(qū)病灶常壓迫靜脈引起周?chē)[，易導(dǎo)致術(shù)中腦膨出。采取有效措施緩解周?chē)[，可以有效避免或減少術(shù)中腦膨出。