王春亞，相里偉，王 宇，裴 斐

（西安交通大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，危重癥患者的救治水平得到很大提升，從而促進了重癥醫(yī)學的迅猛發(fā)展。然而目前危重癥患者的救治需求與重癥醫(yī)學領域人才供給不足成為突出矛盾，因此需要更多有志從事重癥醫(yī)學的醫(yī)務工作者接受規(guī)范化培訓，從而成長為一名合格的重癥醫(yī)學醫(yī)師。但由于這門學科的復雜性、多樣性及較強的臨床實踐性，相對于其他學科，對培養(yǎng)方式提出了更高要求。傳統(tǒng)教學模式因為形式單一，存在一定的局限性，因此需要更多先進的、新穎的、多樣化的教學模式來滿足當前重癥醫(yī)學教育需求。目前應用較多的教學模式為基于案例的教學方法（Case-based Learning，CBL）、Workshop法、情景模擬法等。本文擬對多樣化復合教學模式在危重癥醫(yī)學教育中的應用加以闡述。

1 CBL教學法——對于臨床思維模式的訓練

CBL是一種基于案例的教學方法，是由20世紀哈佛醫(yī)學院和法學院最早提出的[1-2]，其核心是在教師指導下，通過真實的臨床案例展示讓學員參與病例的討論和分析，教師再經過點評、指導并進行知識拓展，使得住院醫(yī)師可以通過病例分析掌握知識，從而提高學員的臨床實踐能力和臨床思維能力。相對于傳統(tǒng)教學模式，CBL教學法因其靈活性和互動學習的特點深受廣大師生歡迎，被應用于多個領域，取得了良好效果[3-4]。重癥醫(yī)學因其患者病情的危重性和復雜性，需要醫(yī)生在較短時間內迅速理清頭緒，掌握疾病的特點，確定下一步診療方案。經常性在科室內組織以病例為導向的病案討論與臨床思維訓練，可激發(fā)受訓學員的學習熱情，還能更大程度地提升學員的工作能力與救治水平[5-6]。以入住ICU的呼吸衰竭案例為例，學員可在指導教師的帶領下，從病理生理、診斷、治療等多個方面進行探討，比如涉及基礎的知識回顧包括呼吸衰竭的診斷標準和分類有哪些，病理生理是怎樣的；結合病例，該患者屬于哪一類呼吸衰竭；導致該患者呼吸衰竭的可能原因是什么，根據(jù)目前的病例還需要哪些輔助檢查來明確診斷；確定診斷后，如何制訂治療方案；如果需要機械通氣，針對不同呼吸衰竭情況，機械通氣的原則有什么區(qū)別。通過這種以病例為基礎、以問題為導向的教學模式，不僅能夠激發(fā)學員學習基礎醫(yī)學知識的興趣，而且使其解決具體問題的能力得到訓練，從而提高受訓學員的臨床思維能力，為下一步的臨床實踐打好基礎。

2 Workshop教學法——重癥醫(yī)學常用操作技術的培訓工作坊

危重癥醫(yī)學涉及的操作技術種類繁多，且具有較高的技術要求，對于實習醫(yī)生或初步接觸重癥醫(yī)學的學員，因為考慮到患者的安全性以及倫理學要求，無法進行實際操作。而Workshop教學法通過在醫(yī)學模具上的模擬操作使受訓學員能夠演練整個操作流程，在重癥操作技術培訓方面是一種很好的補充。

Workshop教學法是集教學、研究、實踐三位一體的現(xiàn)代教學模式，它強調在實踐中學習，可充分發(fā)揮學生的自主性，非常適用于應用型人才培養(yǎng)[7]。這種教學模式的組織形式、時間、場地、方式更為靈活，更容易被培訓師生所接受，從而達到更好的教學效果。目前在重癥醫(yī)學領域，Workshop教學法得到廣泛應用，在大型學術會議中均有這樣的培訓項目，主要是針對常用危重癥技術的模擬培訓等，包括氣管插管、中心靜脈置管、經皮氣管切開、肺動脈漂浮導管、床旁超聲、ECMO等。

重癥技術Workshop教學實施步驟如下:（1）操作技術的初步理論培訓:在正式進行實踐操作前，要求學員從理論層面對該項技術有一個系統(tǒng)認識，并重點記憶操作要點；（2）必要的物品準備:在培訓流程中，詳細注明某項具體操作所需要的物品準備，并由輔助帶教教師做好物品準備工作；（3）操作前由帶教教師再次強調操作要點，并進行完整示范；（4）由學員操作，帶教教師從旁指導，操作結束后指出操作過程中存在的問題；（5）培訓結束后，帶教教師針對本次培訓進行總結。

3 情景模擬法——對于危重癥患者發(fā)生突發(fā)狀況時醫(yī)護人員快速反應能力的訓練

情景模擬法是一種由帶教教師設計教學情景及教案，通過模擬真實的急診搶救情景，讓學生將抽象的理論知識轉化為具體的實踐內容，從而提高理論知識水平及操作技能，以實現(xiàn)模擬化常見急癥的臨床診治思維能力和應急能力的培養(yǎng)，并在以后的工作中應用于臨床實踐。這種教學模式已廣泛應用于各學科領域，并取得滿意效果。

在臨床中，危重癥患者更容易出現(xiàn)各種突發(fā)狀況，要求重癥醫(yī)師做出快速反應，除需準確判斷導致患者發(fā)生病情變化的原因外，還要進行關鍵性處置。這對臨床醫(yī)師提出了更高要求，通常需要較長時間的專業(yè)訓練，才能具備敏銳的應對能力。然而，接受危重癥醫(yī)學培訓的學員，尤其是實習醫(yī)師和住培學員，因為學習周期短，應急處理能力并不能得到有效提升。而情景模擬法可以彌補這一缺陷，使培訓學員在有限的學習時間內盡可能多地掌握應急處理技能。我們曾就院內心肺復蘇及惡性心律失常處置進行情景模擬訓練，學員反饋較好。以往文獻中也有報道該教學模式所取得的良好效果。楊展正等[8]就該種教學模式在急診科教學工作開展的情況與傳統(tǒng)教學模式相對比，結果發(fā)現(xiàn)，在情景教學模式組，無論是學員成績還是滿意度均高于傳統(tǒng)教學模式組。

綜上所述，作為一個專門收治危重癥患者的專業(yè)學科，重癥醫(yī)學因其具有復雜性、超強的臨床實踐性等特點，單一的傳統(tǒng)教學模式無法滿足其教學需要。因此在傳統(tǒng)教學的基礎上，采用包括CBL教學法、Workshop法、情景模擬法等的多模態(tài)的教學模式是必要的，也是切實可行的。期待這種復合式教學模式能為重癥學科培養(yǎng)出更多優(yōu)秀人才。