余燕，彭小利，唐燕

（渝北區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 400000）

0 引言

股骨頭壞死是比較嚴(yán)重的一種疾病，大量的飲酒攝入過多的酒精，會(huì)導(dǎo)致股骨頭壞死的出現(xiàn)，主要是因?yàn)榇罅康木凭珪?huì)影響到我們體內(nèi)的血脂水平，還會(huì)影響到我們的血液循環(huán)，最后就會(huì)導(dǎo)致股骨頭壞死。股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量,需進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長，創(chuàng)傷大，對(duì)肝功能要求高[1]。同時(shí)肝硬化失代償期、食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后的患者由于肝功能差，易發(fā)生消化道出血，對(duì)于治療和護(hù)理都是嚴(yán)峻的考驗(yàn)。我科于2020年 7月為一例肝硬化失代償期、食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后伴左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)前請(qǐng)多科會(huì)診與準(zhǔn)備，經(jīng)過我們積極治療及精心護(hù)理，患者于術(shù)后 10天順利出院，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，62歲，發(fā)現(xiàn)酒精性肝炎7年，患者于2020年6月16日行第二次食管曲張靜脈套扎治療。1年前患者感雙側(cè)髖部疼痛，伴有髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，明顯跛行，行DR檢查提示為“雙側(cè)股骨頭缺血壞死”為行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)收入科。平時(shí)給予護(hù)肝、預(yù)防消化道出血、加強(qiáng)營養(yǎng)，入科后復(fù)查肝功能進(jìn)行再次評(píng)估Child—Pugh分級(jí)。術(shù)前請(qǐng)消化內(nèi)科、麻醉科、營養(yǎng)科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科進(jìn)行全院會(huì)診后，綜合評(píng)估患者肝功能B級(jí)，無手術(shù)禁忌證。患者于2020-7-8在全麻下行左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)+髖關(guān)節(jié)松解術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中循環(huán)、呼吸穩(wěn)定，傷口引流管一根，留置尿管一根，術(shù)后返回骨科病房。術(shù)后當(dāng)日密切觀察患者生命體征、遵醫(yī)囑使用止血藥物、消腫、擴(kuò)管、預(yù)防感染、補(bǔ)液、心電監(jiān)護(hù)、吸氧；急查全血、凝血項(xiàng)、生化等對(duì)癥治療。密切觀察引流液情況，做好預(yù)防出血同時(shí)預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第 1 天拔除尿管，術(shù)后 48h患者傷口引流液多，暫時(shí)未使用預(yù)防血栓藥物；術(shù)后第3天患者出現(xiàn)貧血，低蛋白血癥，繼續(xù)給予支持治療?；颊吣壳皞谝髁科啵J(rèn)為患者目前血液高凝狀態(tài)不明顯，但是有潛在出血傾向，建議暫不給予藥物抗凝治療。繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理，藥物預(yù)防感染，擴(kuò)管，預(yù)防應(yīng)激性消化道出血等對(duì)癥治療。繼續(xù)觀察傷口變化情況。術(shù)后第5天拔出傷口引流管。術(shù)后第6天低分子肝素預(yù)防性抗凝、鎮(zhèn)痛、通便等治療，患者病情穩(wěn)定，可在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，無并發(fā)癥發(fā)生，于 2020 年 7 月 19日出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前充分、有效的評(píng)估及準(zhǔn)備

（1）肝功能評(píng)估：患者酒精性肝炎7年，此次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)肝功能是一次嚴(yán)峻的考驗(yàn)，術(shù)前評(píng)估患者肝功能狀態(tài)是否可以耐受 TKA 至關(guān)重要。依據(jù)肝功能查血檢查、B超、進(jìn)行Child -Pugh評(píng)級(jí)進(jìn)行肝功能的綜合評(píng)估，請(qǐng)肝膽外科進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診意見先給予輔助治療包括：①遵醫(yī)囑給予護(hù)肝、降酶、退黃治療，應(yīng)用還原性谷胱甘肽、甘草酸二胺 、腺苷蛋氨酸等進(jìn)行治療；②改善凝血功能 ，糾正貧血及低蛋白血癥，于置換前1-3dR據(jù)患者血常規(guī)、凝血指標(biāo)異常情況選擇輸入凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿 、白蛋白、紅細(xì)胞懸液 、血小板 、纖維蛋白原 ，補(bǔ)充維生素K1等 ；③糾正水、電解質(zhì)紊亂；④營養(yǎng)支持：以胃腸內(nèi)營養(yǎng)為主，入院后根據(jù)患者的體質(zhì)量 、飲食結(jié)構(gòu)、血清白蛋白值等評(píng)估患者營養(yǎng)狀態(tài)，請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，指導(dǎo)進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量、富含維生素、低脂肪、易消化飲食。經(jīng)再次評(píng)Child-Pugh 分級(jí)，為C級(jí)者暫緩手術(shù)[2,3]。（2）患者于6月16日行第二次食管曲張靜脈套扎治療。術(shù)后禁食、補(bǔ)液、艾司奧美拉唑抑酸、預(yù)防出血、營養(yǎng)支持、止痛治療。術(shù)后第15天到我骨二科住院，術(shù)前評(píng)估患者消化道功能狀況是否可以耐受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診，會(huì)診意見能耐受手術(shù)治療，圍手術(shù)期注意飲食護(hù)理，請(qǐng)營養(yǎng)科會(huì)診，及時(shí)評(píng)估和預(yù)防消化道出血。（3）血液準(zhǔn)備：由于患者酒精性肝硬化，2次食管曲張靜脈套扎術(shù)后，患者極易發(fā)生消化道出血危險(xiǎn)，再加上據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，THA 術(shù)后輸血發(fā)生率為 7.2%[4]，此患者術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)較普通患者相應(yīng)增高。并且患者肝功能差，對(duì)缺血耐受性差，因此術(shù)前為患者聯(lián)系血庫充分準(zhǔn)備血液，以備術(shù)中必要時(shí)使用[1]。

2.2 心理護(hù)理

患者因?yàn)樘弁撮L期使用疼痛藥物，再加上患者肝硬化，情緒不穩(wěn)定，易激動(dòng)、煩躁和暴怒。因此我們的醫(yī)護(hù)患之間的溝通尤為重要。我們要充分的與患者及家屬進(jìn)行有效的交流和溝通，了解患者心里狀況及所擔(dān)心的問題，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，并耐心向患者及家屬介紹手術(shù)目的、方法、優(yōu)點(diǎn)和手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)及手術(shù)成功案例，消除患者緊張、焦慮和恐懼的心理情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣，對(duì)康復(fù)的信心。同時(shí)告知手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥及其原因，我們?nèi)绾晤A(yù)防其發(fā)生，發(fā)生后將作哪些處理。讓患者及家屬有充分心理準(zhǔn)備，以便緩解醫(yī)護(hù)患矛盾，獲得積極配合。

2.3 術(shù)后護(hù)理

（1）消化道出血：術(shù)后急查血提示患者患者術(shù)后血小板下降，增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，今日再次給予輸血小板1U，針對(duì)患者術(shù)后D-二聚體升高的問題，目前患者傷口引流較多，暫不給予抗凝治療，后期根據(jù)查血結(jié)果再調(diào)整抗凝方案。目前給予心電監(jiān)護(hù)，吸氧，臥床休息，預(yù)防感染，預(yù)防應(yīng)激性消化道出血，補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

（2）肝功能評(píng)估：重點(diǎn)監(jiān)測肝功能的生化指標(biāo)，評(píng)估患者的意識(shí)狀況；密切監(jiān)測肝臟的蛋白質(zhì)代謝功能、膽紅素和膽汁酸的代謝功能、血清酶檢測、凝血時(shí)間等。結(jié)合生化指標(biāo)、病史、 體格檢查和影像學(xué)檢查綜合分析，有利于早期發(fā)現(xiàn)出血、腹水、 肝性腦病等并發(fā)癥，從而進(jìn)行針對(duì)性的治療和護(hù)理[5]。

（3）準(zhǔn)確記錄患者引流液的量、顏色、性質(zhì)，以防因失血過多帶來各種并發(fā)癥。特別是對(duì)于合并有Child-Pugh B級(jí)肝硬化者，由于凝血功能異常，脾功能亢進(jìn)[5]，在加上該患者呈行了2次食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后。該患者術(shù)后出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)引流液情況，在引流液較多時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予急查血常規(guī)、凝血項(xiàng)目、電解質(zhì)等情況，根據(jù)結(jié)果顯示查看是否需要輸入凝血因子、新鮮冰凍血漿、懸浮紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀等糾正出血傾向及貧血，是否需要補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。

（4）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理： 對(duì)影響患者術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，我們要遵循早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理的原則[5]。1）術(shù)后當(dāng)日患者返回病房后，搬運(yùn)患者注意避免過度的曲髖屈膝，患肢呈外展中立位，兩腿之間放梯形枕，穿“丁”字鞋，避免患肢內(nèi)收、外旋，以免引起假體脫落。麻藥過后，肢體可活動(dòng)時(shí)即進(jìn)行踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、股四頭肌運(yùn)動(dòng)、健側(cè)直腿抬高運(yùn)動(dòng)，屈髖屈膝等運(yùn)動(dòng)，每次5-10個(gè)，每日3-4次，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓；6h后可雙腿夾枕協(xié)助患者翻身側(cè)臥，清洗皮膚，保持皮膚清潔、干燥，定時(shí)翻身預(yù)防壓力性損傷。指導(dǎo)患者多飲水，有效咳嗽咳痰方法，或翻身叩背，做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)預(yù)防肺部感染。由于患者合并有Child—Pugh B級(jí)肝硬化，凝血功能異常，脾功能亢進(jìn)，在加上該患者呈行了2次食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)后。因此術(shù)后出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。為預(yù)防消化道出血、感染我們是這樣做的，如下：①預(yù)防傷口感染：術(shù)前備皮時(shí)，動(dòng)作輕柔避免損傷患者皮膚，使用硫磺香皂清潔皮膚，充分潤滑后刮除毛發(fā)，消毒徹底。②抗生素使用：術(shù)中預(yù)防性使用抗生素，術(shù)后抗生素使用1-3天，每天兩次[6]。術(shù)后保持患者傷口敷料的清潔、干燥，有滲血滲液，潮濕時(shí)及時(shí)更換，密切觀察切口有無紅、腫、熱、痛等局部感染癥狀，以便及時(shí)處理。③觀察患者生命體征，患肢傷口包扎情況，有無滲血滲液；準(zhǔn)確記錄傷口引流液情況，異常時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生。術(shù)后遵醫(yī)囑給予卡絡(luò)磺注射液止血、冰敷及甘露醇消腫、擴(kuò)管預(yù)防感染、補(bǔ)液、心電監(jiān)護(hù)、吸氧；急查全血、凝血項(xiàng)、生化等對(duì)癥治療。注意觀察肢端感覺血供及傷口情況。2）術(shù)后1d，由一位護(hù)士及家屬指導(dǎo)并協(xié)助患者行患側(cè)屈髖、屈膝運(yùn)動(dòng)，曲髖＜60°。3）術(shù)后第二天，患者訴左髖部傷口脹痛仍然明顯，精神稍差，進(jìn)食少，導(dǎo)尿管已拔除，患者小便自解，未解大便，左側(cè)髖部傷口外敷料被滲血部分浸濕，換藥可見：傷口對(duì)合尚可，稍有滲血，未見明顯的皮下青紫、瘀斑，術(shù)后傷口引流出約365mL滲血，左髖部腫脹較昨日稍有加重，患肢肢端感覺、運(yùn)動(dòng)尚可。足背動(dòng)脈可以捫及搏動(dòng)。由于患者24小時(shí)傷口引流量較多，考慮和患者體內(nèi)凝血因子不足有關(guān)，建議今日給予冷沉淀凝血因子1U輸注，改善患者凝血功能。明日復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)，了解患者的營養(yǎng)指標(biāo)，及肝腎功能，水電解質(zhì)水平變化。繼續(xù)昨日的功能鍛煉方法，進(jìn)行屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)，曲髖＜90°，避免過度曲髖以免引起假體脫位。4）術(shù)后第三天，患者訴左髖部傷口疼痛稍有減輕，訴尿痛不適，左側(cè)髖部傷口外敷料被滲血部分浸濕，換藥可見：傷口對(duì)合尚可，引流口周圍可見滲血，未見明顯的皮下青紫、瘀斑，傷口引流出約100mL滲血，內(nèi)側(cè)方傷口對(duì)合尚可，無紅腫，無滲血，左髖部腫脹無明顯變化，患肢肢端感覺、運(yùn)動(dòng)尚可。足背動(dòng)脈可以捫及搏動(dòng)。精神稍差，進(jìn)食少，大小便自解?；颊咴俅螐?fù)查血液指標(biāo)：2020-07-11 全血細(xì)胞分析+網(wǎng)織紅:血小板計(jì)數(shù) 69(109/L)，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.87(109/L)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 2.92(1012/L)，血紅蛋白測定 94(g/L)，紅細(xì)胞壓積 27.10(%)；2020-07-11 肝功能八項(xiàng),生化五項(xiàng):總膽紅素 25.05(μmol/L)，直接膽紅素 6.87(μumol/L)，白蛋白33.94(g/L)，鉀 3.28(mmol/L)；2020-07-11 凝血五項(xiàng):凝血酶原時(shí)間 12.00(sec)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.09(/)，活化部分凝血活酶時(shí)間 29.40(sec)，纖維蛋白原 3.49(g/L)，凝血酶時(shí)間 14.10(sec)，D二聚體(稀釋模式) 5.92(null)；患者目前出現(xiàn)低鉀血癥，考慮與患者進(jìn)食差有關(guān)，給予口服補(bǔ)鉀治療，患者目前術(shù)后出現(xiàn)貧血，低蛋白血癥。繼續(xù)給予支持治療?；颊吣壳癉-二聚體輕度升高，結(jié)合患者目前傷口引流量偏多，認(rèn)為患者目前血液高凝狀態(tài)不明顯，但是有潛在出血傾向，建議暫不給予藥物抗凝治療。繼續(xù)患肢制動(dòng)，加強(qiáng)護(hù)理，藥物預(yù)防感染，擴(kuò)管，預(yù)防應(yīng)激性消化道出血等對(duì)癥治療。繼續(xù)觀察傷口變化情況。5）術(shù)后第五天，患者訴左髖部傷口疼痛有所減輕，訴尿痛有所減輕，患者術(shù)后無法耐受在床上解大小便，自行下床解大小便，勸阻無效，未訴其他不適，術(shù)后自行排大便一次，左側(cè)髖部傷口外敷料被滲血部分浸濕，換藥可見：傷口對(duì)合尚可，引流口周圍可見滲血，未見明顯的皮下青紫、瘀斑，昨日24小時(shí)傷口引流出約15mL滲血，內(nèi)側(cè)方傷口對(duì)合尚可，無紅腫，無滲血，左髖部仍有腫脹，患肢肢端感覺、運(yùn)動(dòng)尚可，足背動(dòng)脈可以捫及搏動(dòng)。精神稍差，進(jìn)食少，大小便自解。今日拔出引流管，并給予引流口縫合處理。繼續(xù)患肢制動(dòng)休息，加強(qiáng)護(hù)理，藥物預(yù)防感染，擴(kuò)管，預(yù)防應(yīng)激性消化道出血等對(duì)癥治療。嚴(yán)密觀察傷口變化情況。囑患者進(jìn)行患肢股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)，今日給與肢體氣壓治療物理預(yù)防深靜脈血栓形成。明日再次復(fù)查血液指標(biāo)。6）術(shù)后第7天指導(dǎo)患者床邊活動(dòng)，注意患肢屈髖＜90°。7）術(shù)后第8天指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，使用助行器或拐杖，進(jìn)行抗 阻內(nèi)收、外展等長肌力訓(xùn)練練習(xí)。8）術(shù)后第10天，患者能自行上下床，使用助行器或拐杖輔助進(jìn)行行走練習(xí)。目前患者各項(xiàng)身體指標(biāo)基本恢復(fù)正常，傷口情況良好，患者暫無嚴(yán)重的出血并發(fā)癥。結(jié)合患者完成雙下肢血管檢查提示：雙下肢動(dòng)、靜脈彩超,雙下肢動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成，未見明顯靜脈血栓形成。結(jié)合患者目前已經(jīng)進(jìn)行止血治療，認(rèn)為患者目前深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)不高，建議暫停止血藥物治療1周后，再次復(fù)查凝血象，再次評(píng)估是否需要進(jìn)行抗凝治療。9）術(shù)后11天患者出院，予患者及家屬宣教院外活動(dòng)及注意事項(xiàng)。

3 小結(jié)

隨著酒精性肝硬化疾病的不斷增多，股骨頭壞死的患者也將日益增多，并趨向年輕化，但目前對(duì)肝硬化患者進(jìn)行THA的護(hù)理個(gè)案少，經(jīng)驗(yàn)不足。在面對(duì)此類疾病患者的護(hù)理過程中，除 THA 常規(guī)護(hù)理外，對(duì)患者進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估、有效的溝通、做好并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理，以及個(gè)性化的功能鍛煉方法是本次護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。多學(xué)科的合作，與醫(yī)生及時(shí)溝通患者情況，得到患者及家屬的信任，多傾聽患者主訴以及術(shù)后嚴(yán)密的巡視和觀察，取得患者及家屬的配合尤為重要。此類患者出院后的延續(xù)護(hù)理尤為重要，也是進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。