任晉宏 郭玉棉 聶晶 李麗

（中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心，天津300162）

為抗擊新型冠狀病毒，醫(yī)護(hù)人員需多次進(jìn)入紅區(qū)救治患者，為抵御病毒的侵襲和感染，需要佩戴防護(hù)口罩、防護(hù)帽、護(hù)目鏡、防護(hù)服、醫(yī)用手套、隔離衣、靴套、防護(hù)面屏等個(gè)人防護(hù)裝備，并且多種防護(hù)用品疊加使用，加之防護(hù)后密閉空間和長(zhǎng)時(shí)間工作，出現(xiàn)了壓力性損傷、嘔吐、心悸氣短、低血糖和暈厥等不適癥狀，增加了暴露風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)危害醫(yī)護(hù)人員的健康。本文通過(guò)問(wèn)卷對(duì)紅區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，初步探尋導(dǎo)致發(fā)生不適癥狀的原因，并提出應(yīng)對(duì)策略，旨在為今后防疫工作提供借鑒。

1 臨床資料

選取在武漢某新型冠狀病毒肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院一線工作的共58名護(hù)理人員作為研究對(duì)象，進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。參與者均為女性，平均年齡（34.41±5.01）歲。進(jìn)入紅區(qū)前身體各項(xiàng)之標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，心理健康狀態(tài)良好，每天進(jìn)入紅區(qū)工作4 h，工作時(shí)間14天以上。借助網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷平臺(tái)，編寫(xiě)電子問(wèn)卷，收集相關(guān)信息，包括工作期間出現(xiàn)過(guò)壓力性損傷、嘔吐、心悸氣短及呼吸困難、低血糖和暈厥等不適反應(yīng)的次數(shù)。58名護(hù)理人員中，有25名（43.10%）護(hù)理人員出現(xiàn)不同程度的皮膚壓力性損失；有18名（31.03%）護(hù)理人員出現(xiàn)過(guò)嘔吐；有7名（12.07%）護(hù)理人員出現(xiàn)過(guò)心悸、氣短、呼吸困難；有5名（8.62%）護(hù)理人員出現(xiàn)過(guò)低血糖；有1名（1.72%）護(hù)理人員出現(xiàn)過(guò)暈厥。

2 原因分析

2.1 壓力性損傷

2.1.1 壓力因素 臨床一線的護(hù)理人員經(jīng)常需要連續(xù)穿戴防護(hù)裝備工作4~6 h，由于顏面部肌層較薄、脂肪組織缺乏，長(zhǎng)時(shí)間佩戴防護(hù)口罩和護(hù)目鏡，使得皮膚局部血液循環(huán)障礙，從而造成局部組織缺血缺氧，容易造成鼻部、臉頰部、額部、耳廓后部等部位壓力性損傷，出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅、壓痕、疼痛、甚至破損。

2.1.2 環(huán)境因素 醫(yī)護(hù)人員在洗手衣、防護(hù)服、隔離衣的三重保護(hù)之下，加之隔離衣的密閉防水作用，通氣性差造成防護(hù)服里形成悶熱潮濕的環(huán)境，使得皮膚彈性下降，角質(zhì)層屏障功能減弱，同時(shí)由于飲水進(jìn)食受限，身體排出的水分無(wú)法及時(shí)得到補(bǔ)充，造成周?chē)h(huán)障礙，進(jìn)一步加重了皮膚受損的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

2.1.3 防護(hù)用具材質(zhì) 醫(yī)護(hù)人員配戴的掛耳式醫(yī)用防護(hù)口罩系帶細(xì)，長(zhǎng)時(shí)間加壓于耳廓上方薄弱皮膚且為達(dá)到口罩不漏氣的效果，必須指壓將口罩緊密貼合于臉頰部，增加了局部組織壓力；佩戴的護(hù)目鏡材質(zhì)硬且與頭面部接觸面積小，容易造成壓力性損傷的發(fā)生。

2.2 嘔吐

2.2.1 進(jìn)食 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)食后立即進(jìn)入紅區(qū)，由于食物沒(méi)有消化吸收，暫存于胃內(nèi)，穿著防護(hù)服后悶熱密閉的環(huán)境容易刺激嘔吐感受器，沖動(dòng)被傳入延髓嘔吐中樞引起醫(yī)護(hù)人員的惡心反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)生嘔吐[2]。

2.2.2 缺氧 正常的氧代謝是從呼吸系統(tǒng)的通氣和氣體交換開(kāi)始的。呼吸過(guò)程的任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙，都會(huì)造成氣體交換不充分。防護(hù)用品的使用造成氣體交換不足，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、四肢軟弱無(wú)力，繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐。

2.2.3 心理因素 年輕護(hù)士在第一次進(jìn)入紅區(qū)時(shí)候會(huì)有緊張恐懼心理，此種情緒可通過(guò)大腦皮層作用于嘔吐中樞刺激舌根、咽部和胃腸黏膜，使嘔吐中樞興奮，而產(chǎn)生嘔吐[3]。

2.3 心悸、氣短、呼吸困難

2.3.1 防護(hù)用品的使用造成氣體交換不充足，由于神經(jīng)反射作用，使得呼吸深度增加，呼吸頻率加快，如果代償性的反應(yīng)不能滿足機(jī)體需要，就會(huì)出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難。

2.3.2 穿著防護(hù)服工作，行動(dòng)不便，加重缺氧，會(huì)逐漸出現(xiàn)全身皮膚、嘴唇、指甲青紫，血壓下降，呼吸困難。這時(shí)人體首先將做出代償性的保護(hù)反應(yīng)，由于神經(jīng)反射作用或血?dú)獾闹苯幼饔茫梢猿霈F(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難。

2.4 低血糖

2.4.1 作息和飲食時(shí)間不規(guī)律，為了適應(yīng)穿戴防護(hù)服的不便，工作人員在上班前禁水、少量飲食，糖分或淀粉攝入不足。

2.4.2 醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度大，工作中血糖消耗大未及時(shí)補(bǔ)充，可能出現(xiàn)心慌、出汗、頭暈、虛弱、饑餓感、心跳加速等低血糖癥狀。

2.5 暈厥

2.5.1 穿著防護(hù)服工作時(shí)當(dāng)工作強(qiáng)度較大時(shí),由于心肌缺氧可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈供血不足,導(dǎo)致腦部缺血而發(fā)生暈厥。

2.5.2 醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)突然改變體位時(shí)由于體位突然改變時(shí),血管緊張度來(lái)不及調(diào)整,會(huì)使腦部血液供應(yīng)不足而發(fā)生頭昏、眩暈、眼花等暈厥癥狀。

2.5.3 個(gè)別醫(yī)護(hù)人員由于情緒緊張加上悶熱環(huán)境反射性地引起全身小血管的廣泛擴(kuò)張,使回流血液減少,心臟血輸出量也相應(yīng)減少,因而引起腦部缺血和缺氧改變而發(fā)生暈厥。

3 應(yīng)對(duì)措施

3.1 壓力性損傷 佩戴前做好皮膚保護(hù)工作，先將賽膚潤(rùn)噴于鼻面部等易受壓部位，并用指腹輕輕按摩至賽膚潤(rùn)吸收，待干后根據(jù)面部輪廓裁剪水膠體敷料，無(wú)張力粘貼于鼻面部等易受壓部位，由中央向周?chē)檬种改▔?，避免敷料緊繃[1-2]。佩戴掛耳式醫(yī)用防護(hù)口罩時(shí)，可以在兩側(cè)耳掛中央位置分別系一具有松緊的系帶，將兩端系帶松緊適宜的系于頭部，避免壓迫耳廓。佩戴護(hù)目鏡時(shí)保證頭帶松緊度適宜，護(hù)目鏡鏡片提前使用碘伏涂抹并自然晾干，避免護(hù)目鏡起霧。

3.2 嘔吐

3.2.1 處理措施 發(fā)生嘔吐情況后，立即離開(kāi)病區(qū)，保持冷靜，到第一緩沖間脫掉隔離衣、外層手套及靴套；快速手消毒后進(jìn)入第二緩沖間，使用75%酒精快速?lài)婎^面部、前胸、雙手，取下面屏，摘掉口罩，處理嘔吐物；用75%酒精漱口3次，更換新的醫(yī)用外科口罩；按照規(guī)范流程脫掉所有防護(hù)用品后，使用生理鹽水清潔鼻腔和耳道，沐浴30 min后休息。

3.2.2 預(yù)防措施 關(guān)注醫(yī)務(wù)人員健康狀況，若平時(shí)有基礎(chǔ)消化系統(tǒng)疾病，結(jié)合既往用藥史，指導(dǎo)規(guī)范應(yīng)用，維持治療，必要時(shí)對(duì)其靈活設(shè)置工作崗位；若平時(shí)沒(méi)有明顯消化系統(tǒng)不適癥狀，指導(dǎo)合理安排休息時(shí)間的飲食及作息，保證進(jìn)入紅區(qū)前1~2 h內(nèi)盡量減少流質(zhì)或半流質(zhì)食物攝入，減輕胃部負(fù)荷。注重年輕護(hù)士的心理干預(yù)，可通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理骨干對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一或一對(duì)多的談心談話，減輕焦慮緊張情緒。

3.3 心悸、氣短、呼吸困難

3.3.1 預(yù)先短程氧療 在休息室或更衣室設(shè)立吸氧處，在穿防護(hù)服之前吸氧30 min，加快乳酸代謝，縮短體能恢復(fù)時(shí)間，同時(shí)也作為安慰治療減少心理壓力，提高機(jī)體免疫力。

3.3.2 預(yù)先服用緩解癥狀的藥物 紅景天通過(guò)降低機(jī)體耗氧速度，提高大腦對(duì)缺氧的耐力，增加血液載氧能力等多靶點(diǎn)作用[4]，可直接改善缺氧癥狀；亦可通過(guò)刺激肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的ATP合成或再合成、提高免疫系統(tǒng)T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率及增加吞噬細(xì)胞活力、增強(qiáng)心臟的泵血功能及改善血液流變學(xué)特征等作用緩解疲勞，提高免疫功能，間接發(fā)揮機(jī)體代償性的保護(hù)反應(yīng)能力。

3.4 低血糖

3.4.1 處理措施 出現(xiàn)低血糖癥狀后，立即原地休息，待癥狀緩解后立即按照程序退出工作區(qū)，按規(guī)范流程脫去防護(hù)裝備。對(duì)于輕中度低血糖，口服糖水、含糖飲料，或進(jìn)食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解。對(duì)于重癥低血糖，及時(shí)給予50%葡萄糖40～60 mL靜脈注射，繼以5%～10%葡萄糖靜脈滴注，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化。

3.4.2 預(yù)防措施 指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理安排作息時(shí)間，務(wù)必保證值班前的充分休息，減少體力消耗。對(duì)于體力活動(dòng)付出相對(duì)較多的崗位人員，必要時(shí)可于上崗前適當(dāng)補(bǔ)充巧克力或類(lèi)似食物，保證熱量需求。

3.5 暈厥

3.5.1 處理措施 出現(xiàn)暈厥后，輕者視情況就地休息，恢復(fù)后立即按程序退出工作區(qū)。重癥者，其它醫(yī)務(wù)人員立即將暈倒者迅速抬至第三緩沖區(qū)，不可摘除口罩，然后協(xié)助其盡快按流程、按步驟逐層脫去所有防護(hù)裝備。抬至清潔區(qū)吸氧并實(shí)施緊急救治。醫(yī)務(wù)人員對(duì)脫衣流程變動(dòng)而導(dǎo)致污染的全部通道、房間與物表進(jìn)行全面消毒。

3.5.2 預(yù)防措施 在有條件的情況下，安排醫(yī)務(wù)人員在休息時(shí)間進(jìn)行必要的體力鍛煉，維持身體具有一定的耐力。通過(guò)系統(tǒng)宣教防疫知識(shí)等方式，減輕護(hù)理人員對(duì)于傳染病的恐懼，保證在污染區(qū)能夠科學(xué)防疫。做好對(duì)于工作人員突發(fā)暈厥等情況的預(yù)案，盡量減少處理過(guò)程中出現(xiàn)職業(yè)暴露等風(fēng)險(xiǎn)。

4 討論

此次新型冠狀病毒肺炎救治任務(wù)的特點(diǎn)是醫(yī)務(wù)人員特別是護(hù)理人員緊缺，醫(yī)療救治物資緊缺。如何保護(hù)和利用好有限的人力資源是此次任務(wù)的重點(diǎn)難點(diǎn)，因此在出隊(duì)前做好隊(duì)員的培訓(xùn)和篩查工作是非常必須的，可以更好地預(yù)防以上不適癥狀的發(fā)生。

4.1 訓(xùn)練過(guò)程中除了要進(jìn)行規(guī)范化、步驟化、標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)以外，一定要進(jìn)行全裝全要素全流程的訓(xùn)練，每名醫(yī)護(hù)人員都要全裝進(jìn)行醫(yī)療考核操作。訓(xùn)練全裝全要素的時(shí)間，要循序漸進(jìn)，不得操之過(guò)急。循序漸進(jìn)的好處在于能夠逐漸增加醫(yī)護(hù)人員的信心，隨著訓(xùn)練的逐步展開(kāi)可以更好的提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)防護(hù)裝備的耐受力，更快更好的達(dá)到人裝結(jié)合。

4.2 在訓(xùn)練過(guò)程中對(duì)耐受能力提高有瓶頸的隊(duì)員要做好檔案記錄，如有候補(bǔ)隊(duì)員要及時(shí)更換，如沒(méi)有替補(bǔ)隊(duì)員需要對(duì)低耐受及人裝結(jié)合較差的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行非全裝工作安排，以降低醫(yī)護(hù)人員感染概率。

4.3 人裝結(jié)合好的醫(yī)護(hù)人員在工作強(qiáng)度增大的時(shí)候，也會(huì)偶發(fā)類(lèi)似上述情況，可以采用人為干預(yù)如必要的體能及肺活量的訓(xùn)練。

4.4 合理的排班模式，勞逸結(jié)合，保證足夠的睡眠。不應(yīng)長(zhǎng)時(shí)間或頻繁更換班次，也不能采用持久戰(zhàn)與長(zhǎng)時(shí)間休息交替進(jìn)行，過(guò)度的緊張和放松容易打亂生物鐘及人體自我調(diào)節(jié)能力，更加容易出現(xiàn)不適癥狀。采用合理的排班與輪崗制度做到張弛有度，能夠更好的降低不良癥狀的出現(xiàn)[5]。