劉揚(yáng) 李貴斌 王春燕 孫文靜

（天津市第五中心醫(yī)院，天津300450）

腹股溝疝(inguinal hernia,IH)是小兒常見(jiàn)的外科疾病之一，該癥自愈率低，手術(shù)是有效的治療方法。腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)做為一種微創(chuàng)術(shù)式，可規(guī)避傳統(tǒng)術(shù)式的多種弊端，具有復(fù)發(fā)率低、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，特別是對(duì)于同時(shí)合并有對(duì)側(cè)鞘突管未閉的患兒可一并手術(shù)，有效的避免了對(duì)側(cè)異時(shí)疝的發(fā)生。隨著手術(shù)器械的改良，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)也不斷向著單孔、隱瘢痕的方向發(fā)展[1]，并逐漸演化為不做疝囊解剖、不遺留縫隙的完全腹膜外結(jié)扎術(shù)[2]。現(xiàn)就我院小兒外科完成的273例經(jīng)臍單孔腹腔鏡完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)（Transumbilical single-port laparoscopy extraperitoneal closure，TSLEC）患兒的圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患兒273例，男237例，女36例，年齡8月～7歲。單側(cè)疝206例，雙側(cè)疝或術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)鞘狀突未閉67例。所有患兒均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間10～28 min，平均（14.6±4.3）min，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)后4例患兒出現(xiàn)肩背部酸痛，考慮為腹腔殘存CO2刺激膈肌所致，給予低流量吸氧處理，均于24 h內(nèi)癥狀消失。所有患兒術(shù)后均未出現(xiàn)腹腔出血、陰囊水腫、傷口感染等短期并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～60個(gè)月，未出現(xiàn)疝復(fù)發(fā)、對(duì)側(cè)異時(shí)疝、醫(yī)源性隱睪或睪丸萎縮等中遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2 手術(shù)方法

患兒氣管插管全麻，術(shù)區(qū)消毒鋪無(wú)菌單，臍部刺入氣腹針建立CO2氣腹后置入3 mm Trocar，放入腹腔鏡鏡頭探查腹腔、兩側(cè)內(nèi)環(huán)及腹股溝疝情況，于內(nèi)環(huán)體表腹橫紋處用尖刀刺破皮膚，疝鉤針鉤掛對(duì)折2-0絲線后經(jīng)皮膚穿刺孔穿刺腹壁達(dá)內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外，先沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緊貼腹膜外分離潛行，撥離輸精管（女性則為子宮圓韌帶）與前面腹膜分開(kāi)越過(guò)，必要時(shí)可注水輔助分離，在輸精管與精索血管間穿透后腹膜入腹6～8 cm，推出針芯使鉤掛絲線與疝鉤針脫離，將折疊線暫留在腹內(nèi)，將疝鉤針緩慢退至內(nèi)環(huán)前壁腹膜外，隨即再將疝鉤針沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜外潛行，剝離精索血管緊貼腹膜越過(guò)，從后腹膜預(yù)置結(jié)扎線穿刺點(diǎn)進(jìn)入腹腔，推出鉤針芯，鉤掛住預(yù)置線環(huán)回縮卡牢，將腹內(nèi)預(yù)置雙線回到腹膜外間隙、經(jīng)前腹壁穿刺通道帶出體外結(jié)扎關(guān)閉內(nèi)環(huán)，線結(jié)埋置于腹壁肌層下、內(nèi)環(huán)口前壁腹膜外間隙，完全腹膜外結(jié)扎疝囊。查無(wú)出血后，撤除氣腹和套管，臍部穿刺孔做皮內(nèi)縫合，生物膠粘合表皮。

3 圍手術(shù)期護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 ①術(shù)前訪視：術(shù)前1 d醫(yī)護(hù)共同訪視患兒，關(guān)注術(shù)前化驗(yàn)檢查結(jié)果回報(bào)，排查手術(shù)禁忌證。醫(yī)護(hù)共同對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行手術(shù)宣教，向其詳細(xì)交代IH的病因、手術(shù)方式及圍手術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其了解TSLEC手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)，減輕患兒和家長(zhǎng)的顧慮，消除焦慮、恐懼心理，使之能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員手術(shù)治療；②心理護(hù)理：術(shù)前醫(yī)護(hù)與患兒進(jìn)行情感交流，通過(guò)撫觸、擁抱、聊天及玩耍等多種方式，盡快消除患兒對(duì)醫(yī)護(hù)人員的恐懼，對(duì)于認(rèn)知能力差的患兒，手術(shù)當(dāng)日可由家長(zhǎng)陪伴完成麻醉前鎮(zhèn)靜，避免患兒劇烈哭鬧；③患兒準(zhǔn)備：術(shù)前1 d護(hù)士取靜脈血化驗(yàn)，操作時(shí)做到快而準(zhǔn)，避免患兒長(zhǎng)時(shí)間哭鬧。取血完畢，如有疝囊突出需醫(yī)生及時(shí)復(fù)位。術(shù)前1 d護(hù)士清潔患兒腹部、腹股溝區(qū)及會(huì)陰部皮膚，尤其是清潔臍窩內(nèi)積垢，先用生理鹽水浸泡臍窩5～10 min，棉簽清潔后再用75%乙醇消毒，注意輕柔操作，避免用力摩擦。并告知家長(zhǎng)術(shù)前禁食水的重要性，患兒術(shù)前禁食6 h、禁水4 h，避免麻醉及術(shù)中出現(xiàn)嘔吐及誤吸。術(shù)前2 h上肢靜脈處建立靜脈通路，靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖溶液防止患兒低血糖。術(shù)前30 min囑患兒家長(zhǎng)協(xié)助患兒排盡尿便。術(shù)前三方核對(duì)；④術(shù)間設(shè)備及器械準(zhǔn)備：術(shù)前30 min手術(shù)室護(hù)士將術(shù)間溫度調(diào)節(jié)至26～28℃，術(shù)中維持在24℃，濕度保持在50%～60%，同時(shí)準(zhǔn)備腹腔鏡專用監(jiān)視器、二氧化碳?xì)飧箼C(jī)、冷光源、導(dǎo)光束、多媒體系統(tǒng)及小兒腹腔鏡器械，其中腹腔鏡器械包括3 mm腹腔鏡鏡頭（KARL STORZ）1支、氣腹針及3 mm Trocar各1枚、可注水式雙鉤疝鉤針[3]1支。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 巡回護(hù)士配合 術(shù)前配合麻醉醫(yī)生氣管插管麻醉；麻醉后約束帶固定患兒身體及四肢防止墜床，注意松緊適宜，同時(shí)注意保護(hù)患兒隱私。為患兒擺放體位時(shí)，先取平臥位，待建立氣腹后調(diào)整為頭低足高位（約15°）；根據(jù)患兒體重及年齡建立CO2氣腹，壓力控制在6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），流速保持在1～2 L/min，充氣時(shí)先慢后快，從1 L/min開(kāi)始，以免CO2蓄積。術(shù)中注意觀察氣腹機(jī)輸出流量，并嚴(yán)密觀察患兒生命體征及面色，尤其是血氧飽和度和心率，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.2.2 器械護(hù)士配合 提前20 min洗手上臺(tái)，連接各項(xiàng)儀器設(shè)備并檢測(cè)功能是否正常，按序擺放手術(shù)器械。遞尖刀于術(shù)者做切口，遞氣腹針緩慢建立氣腹，待氣腹壓控制在6～8 mmHg時(shí)，遞3 mm Trocar穿孔，遞腹腔鏡協(xié)助術(shù)者探查腹腔，待術(shù)者明確診斷后，遞鉤掛對(duì)折2-0絲線的疝鉤針結(jié)扎疝囊，如需注水輔助分離，遞吸好生理鹽水10 mL去針頭注射器。配合術(shù)者采用“一探、二拉、三擠”的三步探查法明確對(duì)側(cè)鞘突管閉合情況，具體操作方法：“一探”是指術(shù)者將腹腔鏡鏡頭深入需探查的鞘突口處，通過(guò)挑撥、旋轉(zhuǎn)鏡頭多角度觀察鞘突管開(kāi)口；“二拉”是指在腹腔鏡近距離監(jiān)視下，由器械護(hù)士協(xié)助輕輕牽引需探查側(cè)睪丸，通過(guò)精索血管及輸精管的移動(dòng)表現(xiàn)，探查鞘突管是否完全閉合；“三擠”是指由器械護(hù)士雙手握住需探查側(cè)的陰囊緩慢擠壓，腹腔鏡監(jiān)視內(nèi)環(huán)口處有無(wú)溢液及氣泡冒出。術(shù)畢排凈氣腹，遞4-0可吸收縫線皮內(nèi)縫合臍部穿刺孔，遞生物膠粘合表皮，術(shù)后用無(wú)菌敷貼覆蓋。

3.3 術(shù)后護(hù)理 患兒術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，行全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，心電、血氧、血壓監(jiān)護(hù)，間斷鼻導(dǎo)管吸氧（流量2 L/min），保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物，囑患兒頭偏向一側(cè)，防止嘔吐誤吸。患兒手術(shù)當(dāng)日靜脈補(bǔ)液，術(shù)后2～3 h督促患兒自解小便，避免膀胱過(guò)度充盈。術(shù)后禁食水6 h后如無(wú)惡心、嘔吐可試進(jìn)流食，第2日半流質(zhì)飲食，如無(wú)不適則逐漸轉(zhuǎn)為普通飲食。術(shù)后隨時(shí)注意臍部和腹股溝部穿刺孔傷口，觀察有無(wú)滲血、滲液、紅、腫、熱、痛等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理，手術(shù)傷口隔日消毒換藥，傷口結(jié)痂脫落后方可洗澡。醫(yī)護(hù)人員術(shù)后需反復(fù)向患兒及家長(zhǎng)宣教避免患兒出現(xiàn)劇烈活動(dòng)、哭鬧、咳嗽、便秘等可能引起腹壓升高的因素，防止疝復(fù)發(fā)。術(shù)后患兒需臥床靜養(yǎng)1周，期間囑家長(zhǎng)協(xié)助患兒排尿排便，避免尿濕傷口敷料。

4 體會(huì)

自腹腔鏡完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)出現(xiàn)以來(lái)，其因操作簡(jiǎn)單，結(jié)扎確切，復(fù)發(fā)率低，美容效果好而廣受醫(yī)患的歡迎[4-6]。近年來(lái)對(duì)該類手術(shù)的探索主要集中在手術(shù)器械的改良，腹腔鏡穿刺孔也逐漸由兩孔演變?yōu)榻?jīng)臍單孔技術(shù)[7]，達(dá)到無(wú)瘢痕的手術(shù)效果，可稱之為真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)[8]。目前，經(jīng)臍單孔腹腔鏡完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)（TSLEC）已被寫(xiě)入2017版小兒腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)操作指南[9]。我院小兒外科通過(guò)醫(yī)護(hù)之間的不斷溝通合作，制定了一套完善的圍手術(shù)期醫(yī)護(hù)配合流程，保障了該項(xiàng)手術(shù)的順利開(kāi)展。

4.1 重視臍部護(hù)理 該手術(shù)的主要切口位于臍部，因臍部皺褶多，常有污垢和細(xì)菌存在，術(shù)前護(hù)士備皮時(shí)需要重點(diǎn)清潔臍部，但因其較敏感，許多患兒術(shù)前不能配合護(hù)士清潔，因此在術(shù)中給予麻醉后醫(yī)生還需著重再次清理臍窩內(nèi)污垢，確保術(shù)區(qū)清潔干凈。術(shù)后醫(yī)護(hù)仍要著重觀察臍部切口有無(wú)滲出及感染征象。對(duì)于合并臍疝患兒，臍部皮膚更加菲薄，臍疝疝囊內(nèi)可能有腸管等內(nèi)容物，故術(shù)前清潔操作更需輕柔，但因臍部膨出其內(nèi)存留污垢也相對(duì)較少，術(shù)前僅需沖洗消毒即可。本組6例患兒合并臍疝，臍部均較清潔，術(shù)前沖洗消毒即可達(dá)到備皮標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)需用力擦拭。

4.2 充分顯露術(shù)野 兒童腹腔空間較小，腸壁纖薄，如果術(shù)野顯露不清，鉤針可能會(huì)意外刺破腸管，造成嚴(yán)重的副損傷。因此在圍手術(shù)期中特別采取了一些措施以利于術(shù)野顯露：①術(shù)前當(dāng)日避免患兒劇烈哭鬧，防止吞咽空氣造成腸管積氣擴(kuò)張；②術(shù)前30 min協(xié)助患兒排盡尿便，防止脹大的腸管及膀胱遮擋術(shù)野，即降低了術(shù)中副損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也減輕了患兒全麻術(shù)后尿潴留的痛苦；③術(shù)中體位設(shè)定為頭低足高位（約15°），目的是使患兒腹內(nèi)腸管積聚于中上腹部，擴(kuò)大手術(shù)操作空間；④術(shù)中疝鉤針在腹膜外層潛行撥離輸精管和精索血管時(shí)，器械護(hù)士協(xié)助向足端牽拉術(shù)側(cè)睪丸，使輸精管和精索血管繃緊，擴(kuò)大術(shù)野縱深，利于手術(shù)剝離。本組8例患兒麻醉插管后腹脹明顯，考慮腸管擴(kuò)張，可能影響手術(shù)操作，與術(shù)前哭鬧及麻醉誘導(dǎo)時(shí)消化道充氣有關(guān)，均予以按摩腹部、刺激肛門(mén)排氣后腹脹得以緩解；另有3例患兒術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱充盈，遮擋術(shù)野，予以導(dǎo)尿處理。

4.3 “三步探查法”探查對(duì)側(cè)鞘突管TSLEC術(shù)中常需探查對(duì)側(cè)鞘突管是否完全閉合，但有時(shí)因未閉鞘突管開(kāi)口較小或局部腹膜皺褶遮擋影響探查效果。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的摸索，采用“三步探查法”，由器械護(hù)士配合術(shù)者采用“一探、二拉、三擠”的方法明確對(duì)側(cè)鞘突管是否完全閉合，該方法探查效果確實(shí)可靠。本組術(shù)前診斷單側(cè)疝的260例患兒術(shù)中發(fā)現(xiàn)54例合并對(duì)側(cè)鞘狀突未閉，其中4例鞘突管開(kāi)口較小，鏡下觀察開(kāi)口不明顯，僅在牽拉睪丸時(shí)才顯露出一小開(kāi)口，擠壓陰囊可見(jiàn)有少許溢液，予以一并手術(shù)，避免了對(duì)側(cè)異時(shí)疝的發(fā)生。

4.4 術(shù)后加強(qiáng)宣教 術(shù)后患兒可能因手術(shù)區(qū)疼痛出現(xiàn)劇烈哭鬧，或因麻醉插管刺激出現(xiàn)咳嗽等，這些都是可能引起腹壓升高的因素，不利于結(jié)扎疝囊創(chuàng)面的愈合。本組27例患兒術(shù)后6 h內(nèi)劇烈哭鬧，均為3歲以下幼兒，在由醫(yī)生排除器質(zhì)性病因后先由醫(yī)護(hù)及家長(zhǎng)試行安撫。其中安撫有效16例，無(wú)效11例，對(duì)安撫無(wú)效患兒予以10%水合氯醛（0.5 mL/kg）灌腸鎮(zhèn)靜處理。6 h后所有患兒均未再出現(xiàn)劇烈哭鬧。對(duì)于術(shù)后有明顯刺激性咳嗽患兒予以吸入布地奈德霧化治療，可有效緩解咳嗽癥狀。由于患兒天性活潑好動(dòng)，術(shù)后著重宣教需臥床靜養(yǎng)1周，并在術(shù)后1月內(nèi)避免患兒劇烈活動(dòng)及跑跳，防止疝復(fù)發(fā)。另外患兒便秘時(shí)用力排便也能使腹壓明顯升高，術(shù)后也應(yīng)盡量避免，如遇排便費(fèi)力可使用開(kāi)塞露潤(rùn)腸助便。

在小兒經(jīng)臍單孔腹腔鏡完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)圍手術(shù)期，醫(yī)、護(hù)工作雖然分工有異，權(quán)責(zé)不同，但始終是一個(gè)互相合作，互相補(bǔ)充的整體，二者缺一不可。只有醫(yī)護(hù)之間加強(qiáng)溝通合作，反復(fù)復(fù)習(xí)配合流程，熟練配合，才能保障TSLEC手術(shù)順利安全的開(kāi)展。