劉傳洋，王玉婷

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化內(nèi)科/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地/兒科學(xué)重慶重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400014)

過敏性紫癜(HSP)是兒科常見的血管炎之一，好發(fā)于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童。該病以全身毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性小血管炎為病理基礎(chǔ)，常累及皮膚、關(guān)節(jié)、消化道和腎臟[1]。近年來，國內(nèi)外報道胰腺受累的病例逐漸增多[2-3]。由于部分HSP患兒合并急性胰腺炎(AP)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且紫癜出現(xiàn)常晚于腹部體征，早期診斷難度大。現(xiàn)通過回顧性分析本院確診的12例HSP合并AP患兒的臨床資料，為早期診斷疾病、優(yōu)化診療提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2010年1月至2019年12月本院收治的HSP合并AP住院患兒12例作為研究對象。HSP診斷依據(jù)兒童過敏性紫癜循證診治建議[4]可觸性皮疹(必要條件)伴以下任何一條：(1)彌漫性腹痛；(2)任何部位活檢提示免疫球蛋白A(IgA)沉積；(3)關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛；(4)腎臟受損表現(xiàn)：血尿和(或)蛋白尿。AP診斷依據(jù)《中國急性胰腺炎診治指南》[5]，符合以下3項特征中的2項可診斷為AP：(1)與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少大于正常上限值3倍；(3)腹部增強(qiáng)CT/磁共振成像(MRI)或超聲檢查符合AP影像學(xué)改變。

1.2方法 回顧性分析12例HSP合并AP患兒的臨床資料。從電子病歷系統(tǒng)中調(diào)取全部患兒的人口學(xué)資料、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果及治療經(jīng)過，通過電話隨訪評估預(yù)后。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 12例HSP合并AP患兒中男7例，女5例;年齡72月至14歲零11月，中位年齡10歲；病程1～22 d，中位病程6 d；7例患兒有前驅(qū)病史，其中呼吸道感染者6例(呼吸道感染4例，支氣管炎1例，肺炎1例)，胃腸道感染(感染性腹瀉)1例。HSP臨床分型：HSP腹型8例，HSP混合型4例(均合并紫癜性腎炎)。

2.2臨床表現(xiàn) 12例患兒臨床表現(xiàn)均符合輕度AP，均有腹痛表現(xiàn)，以中上腹痛及臍周痛為主，持續(xù)性腹痛9例。伴其他消化道癥狀：嘔吐(9例)、腹脹(1例)、便血(2例)，其中消化道出血5例。4例患兒腹痛發(fā)生后2～4 d出現(xiàn)典型皮疹。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 12例患兒住院期間均進(jìn)行血常規(guī)、大便常規(guī)、尿常規(guī)、血淀粉酶、尿淀粉酶及胰腺超聲檢查，部分患兒同時進(jìn)行了腹部CT、胰腺M(fèi)RI及電子胃鏡檢查。白細(xì)胞升高[4.64×109～29.74×109L-1(參考范圍4×109～12×109L-1)] 5例(41.7%)；血小板升高[173×109～607×109L-1(參考范圍100×109～300×109L-1)] 8例(66.7%)；C反應(yīng)蛋白升高[12～85 mg/L(參考范圍0～8 mg/L)]4例(33.3%)。4例尿常規(guī)異常，3例診斷為HSP性腎炎(血尿、蛋白尿型)，1例診斷為HSP性腎炎(腎病型)。大便隱血陽性5例。血淀粉酶高于正常上限值3倍者7例(58.3%)，血淀粉酶(420.8±273.2)U/L(參考范圍0～103 U/L)，病程達(dá)峰時間2～11 d，中位時間7.5 d；尿淀粉酶均增高，波動于568～2 925 U/L之間(參考范圍50～401 U/L)；病程達(dá)峰時間2～7 d，中位時間5 d。

2.4影像學(xué)檢查特征 12例患兒均行胰腺超聲檢查，符合胰腺超聲表現(xiàn)6例(50.0%)，多提示胰腺增大或腫脹、回聲不均勻或增強(qiáng)，邊界不光整，2例可見胰管擴(kuò)張。本組患兒常規(guī)腹部超聲檢查多提示部分腸壁水腫、增厚，厚度為0.35～0.56 cm。腹部超聲同時檢出膽囊炎和膽囊結(jié)石各1例。僅3例患兒行腹部CT檢查，均提示胰腺稍腫大，邊緣粗糙，腸壁及其周圍脂肪間隙模糊或鄰近增厚，胰管擴(kuò)張。僅1例行胰腺M(fèi)RI檢查，表現(xiàn)為胰腺飽滿，形態(tài)失常，邊緣粗糙，胰管不均勻擴(kuò)張，內(nèi)見異常信號。8例患兒進(jìn)行電子胃鏡檢查：6例同時存在慢性淺表性胃炎，5例同時合并十二指腸球炎，2例伴膽汁反流。胃鏡最常見的表述為胃底、胃體、胃竇黏膜彌漫性充血、水腫，散在片狀紅斑；十二指腸球部和降部散在充血、糜爛斑，沿皺襞分布為主，部分呈“紫癜樣”改變。

2.5治療經(jīng)過 12例患兒入院后均禁食補(bǔ)液，禁食時間1～6 d，中位時間3.5 d。2例行胃腸減壓，3例因禁食時間較長予以靜脈營養(yǎng)。5例患兒腹痛明顯，靜脈使用常規(guī)劑量甲基潑尼松龍2 mg/(kg·d)；11例患兒使用質(zhì)子泵抑制劑抑酸；5例加用生長抑素(胰酶抑制劑)抑制胰腺外分泌，療程3～5 d，中位時間3 d。合并感染者積極抗感染治療。

12例患兒中消化道出血5例，其中4例患兒使用胰酶抑制劑；無消化道出血7例，其中1例使用胰酶抑制劑，消化道出血患兒胰酶抑制劑使用情況與無消化道出血患兒比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)。

12例患兒中位經(jīng)口進(jìn)食時間為4.5 d，由溫水、米湯逐漸過渡至低脂、低蛋白飲食。12例患兒隨訪均痊愈，癥狀無反復(fù)，未發(fā)現(xiàn)胰腺假性囊腫及胰腺壞死者。監(jiān)測血淀粉酶2～26 d恢復(fù)正常，中位時間14 d。

3 討 論

HSP作為兒科臨床常見疾病，是以IgA沉積為病理基礎(chǔ)的全身小血管炎[1]，好發(fā)于3～15歲，男性發(fā)病率稍高于女性，冬春季易發(fā)病，常有上呼吸道感染前驅(qū)病史[6]。該病主要累及皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟和胃腸道[1]。國內(nèi)有研究顯示，胃腸道受累占90%[7]，主要表現(xiàn)為持續(xù)性中上腹和臍周絞痛，部分伴嘔吐、腹脹等癥狀。

該病主要病理變化為全身性小血管炎，除毛細(xì)血管外，微動脈和微靜脈亦可累及[1]。胰腺內(nèi)血管豐富，隨著毛細(xì)血管壁受到破壞，快速釋放血管活性物質(zhì)，血管通透性增加，造成胰腺組織水腫、血管腔相對狹窄，從而導(dǎo)致胰腺缺血而引發(fā)炎癥。本研究發(fā)現(xiàn)，部分患兒腹部超聲檢查提示十二指腸腸壁水腫增厚，電子胃鏡檢查顯示十二指腸充血、水腫、出血、糜爛，國內(nèi)也有類似報道[8]。可進(jìn)一步觀察是否因?yàn)槭改c液進(jìn)入胰管激活胰酶或使胰液排泄受阻引發(fā)AP。

臨床上HSP合并AP病例不多，本研究共納入12例病例資料，合并AP的HSP患兒發(fā)病年齡偏大，中位發(fā)病年齡達(dá)10歲，以持續(xù)性腹痛伴嘔吐為主要臨床表現(xiàn)。合并AP患兒中血淀粉酶高于正常上限值3倍者占58.3%，而尿淀粉酶均升高。12例患兒均痊愈，癥狀無反復(fù)，未發(fā)現(xiàn)胰腺假性囊腫或胰腺壞死病例。

有研究表明，支原體感染是引起兒童AP的病因之一[9]，對合并肺炎支原體感染的腹型HSP患兒需警惕并發(fā)AP，應(yīng)注意監(jiān)測血、尿淀粉酶，胰腺影像學(xué)檢查等。遺憾的是，本研究未進(jìn)行HSP合并AP患兒的呼吸道病原學(xué)檢測。

生長抑素在兒童AP的治療中起著重要作用。因其對胃腸和胰腺分泌有廣泛的抑制作用：抑制胰膽及胃腸道消化酶的分泌，降低酶活性，對胰腺細(xì)胞有保護(hù)作用。通過松弛Oddis括約肌，促進(jìn)胰酶排泄，降低胰管內(nèi)壓，促進(jìn)胰腺修復(fù)[10]。但本研究中5例患兒應(yīng)用了胰酶抑制劑(生長抑素)，另7例未經(jīng)胰酶抑制劑治療，胰腺功能亦逐漸恢復(fù)。因此，HSP合并AP是否需積極應(yīng)用生長抑素尚有待于多中心大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。

生長抑素能通過減少內(nèi)臟血流量促進(jìn)血小板聚集和血塊收縮，從而有效控制出血并防止再出血，治療消化道出血療效確切[11-12]。舒靜等[8]報道HSP合并AP患兒存在消化道出血是選擇胰酶抑制劑的指征。本研究也表明，消化道出血患兒胰酶抑制劑使用情況與非消化道出血患兒比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，HSP合并AP患兒缺乏典型臨床表現(xiàn)和體征，易誤診、漏診，應(yīng)重視AP方面的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查。胰酶抑制劑可用于合并有消化道出血患者，總體預(yù)后良好，但對于HSP合并AP患兒的意義尚有待于大樣本量多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。