杜成 金山琇 謝曉冬

作者單位：110016 沈陽 中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院腫瘤科

2018年以程序性細(xì)胞死亡受體1（programmed cell death 1，PD-1）/程序性細(xì)胞死亡受體配體1（programmed cell death-ligand 1,PD-L1）和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4，CTLA-4）為代表的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）療法獲得諾貝爾獎，自此ICIs治療在幾乎所有癌癥治療中都取得了突破性進(jìn)展。ICIs的應(yīng)用顯著延長了患者的生存期，然而在非篩選人群中，單藥治療有效率僅為20%左右[1]。因此，如何篩選出免疫治療獲益人群尤為重要。大量研究證實(shí)，PD-L1高表達(dá)、高腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB）、高微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability high，MSI-H）等都是免疫治療的預(yù)測標(biāo)志物，但也有相當(dāng)多的患者未能從ICIs治療中獲益。究其原因，腫瘤自身基因突變、腫瘤微環(huán)境和患者的臨床病理特征都會對ICIs療效產(chǎn)生重要影響[2-3]。本文將從上述三個(gè)方面總結(jié)目前可能對ICIs療效有預(yù)測價(jià)值或產(chǎn)生客觀影響的因素，以期為臨床工作中更精準(zhǔn)地篩選ICIs治療潛在獲益人群提供參考。

1 腫瘤基因表達(dá)譜

1.1 PD-L1、MSI/MMR 和TMB

大量研究證實(shí)，PD-L1、MSI/MMR和TMB是目前ICIs治療比較好的預(yù)測標(biāo)志物。從分析目前幾項(xiàng)高篩選人群單藥治療的研究中能夠更客觀地評估其預(yù)測價(jià)值。如2016年RECK等開展的KEYNOTE-024研究對比了帕博利珠單抗與含鉑化療在PD-L1高表達(dá)（TPS≥50%）的驅(qū)動基因陰性非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）中的療效，結(jié)果顯示兩組客觀緩解率（objective response rate，ORR）分別為44.8%和27.8%，允許化療的情況下兩組中位無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）分別為10.3個(gè)月和6.0個(gè)月，中位總生存期（overall survival，OS）分別為30.0個(gè)月和14.2個(gè)月[3]。在KEYNOTE-177研究中，既往未接受治療的MSI-H/dMMR結(jié)直腸癌患者隨機(jī)接受帕博利珠單抗單藥治療或化療，結(jié)果免疫治療組的ORR（43.8%vs33.1%）和中位PFS（16.5個(gè)月vs8.2個(gè)月）均優(yōu)于化療組[4]。與之相似，在Ⅱ期CheckMate 142研究中，在經(jīng)過至少一線治療的MSI-H/dMMR結(jié)直腸癌中，納武利尤單抗單藥治療的ORR達(dá)51%[5]。

目前關(guān)于TMB對ICIs療效的預(yù)測價(jià)值大多為回顧性分析，2020年發(fā)表在Lancet Oncology上的KEYNOTE-158研究前瞻性探索了帕博利珠單抗在高TMB（≥10 mut/Mb）既往經(jīng)治的泛癌種隊(duì)列中的匯總數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，帕博利珠單抗在105例高TMB患者中ORR達(dá)29%，而在688例低TMB患者中ORR僅為6%[6]。即使是在高選擇的人群中ICIs單藥有效率也僅為30%～50%，還有許多研究顯示PD-L1（特別是陽性界值降低至1%的患者）和TMB與ICIs療效并無相關(guān)性[1-2，7]。這些數(shù)據(jù)表明，PD-L1、MSI/MMR 和TMB對ICIs治療有重要影響。

1.2 DNA損傷修復(fù)系統(tǒng)

近年研究發(fā)現(xiàn)，DNA損傷修復(fù)系統(tǒng)（DNA damage repair，DDR）相關(guān)基因突變也會影響ICIs治療療效，比較經(jīng)典的基因包括ATM、BARD1、PALB2、RAD51、ATR、POLD1/POLE等。最近，中山大學(xué)徐瑞華教授團(tuán)隊(duì)[8]發(fā)現(xiàn)，相比野生型人群，存在POLE或POLD1突變的患者使用ICIs治療后其OS顯著延長（34個(gè)月vs18個(gè)月，P=0.004），但是在POLE/POLD1突變的腫瘤患者中，MSI-H患者與MSS或MSI-L患者的OS差異并不明顯，說明無論是PD-L1、TMB、MSI還是DDR相關(guān)基因突變，均對ICIs的療效預(yù)測有較高價(jià)值。

1.3 驅(qū)動基因

腫瘤驅(qū)動基因是抗腫瘤靶向藥物的主要靶點(diǎn)，近年研究顯示驅(qū)動基因突變會對ICIs治療產(chǎn)生重要影響，通常情況下是負(fù)相關(guān)因子，有些驅(qū)動基因突變還預(yù)示免疫治療超進(jìn)展。在NSCLC中，驅(qū)動基因突變譜是靶向治療和/或ICIs治療療效的關(guān)鍵預(yù)測因子。其中EGFR突變和ALK融合這兩種突變提示肺癌患者ICIs療效欠佳；在NSCLC患者中，ROS1融合陽性患者也對ICIs反應(yīng)不佳，但由于該突變較罕見，因此缺乏更系統(tǒng)的評估[9]。既往有研究報(bào)道MET突變的腫瘤可能與高PD-L1表達(dá)相關(guān)，尤其是在具有肉瘤樣特征的癌種中[10]，而ERBB2突變和RET融合陽性患者對ICIs治療的反應(yīng)率與未經(jīng)基因選擇的人群相似，但是也有例外。此外，對于許多癌基因依賴性腫瘤來說，針對性的靶向治療有效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過免疫治療，尤其是在一線治療中[11]。因此，若條件允許應(yīng)在決定系統(tǒng)治療方案時(shí)檢測潛在的驅(qū)動基因突變，并以靶向治療為主導(dǎo)。

在驅(qū)動基因突變陽性NSCLC中，KRAS突變與ICIs治療的高應(yīng)答率相關(guān)[9，12]，但是也有證據(jù)表明，當(dāng)存在其他基因共突變時(shí)，KRAS突變對ICIs治療反應(yīng)的應(yīng)答效果不一樣[13]。如STK11（編碼LKB1）和KEAP1作為改變肺癌免疫環(huán)境或代謝狀態(tài)的常見突變，當(dāng)兩者共突變時(shí)可能是不良的預(yù)后因素，能特異性地預(yù)測KRAS突變腫瘤對ICIs治療療效欠佳。也有研究在肺癌的基因工程小鼠模型（GEMM）研究中發(fā)現(xiàn)，STK11/LKB1缺失會導(dǎo)致中性粒細(xì)胞浸潤，同時(shí)伴隨T細(xì)胞耗竭增加，而LKB1突變可能直接導(dǎo)致GEMM中的TMB增加，且這種突變率增加的原因可能是KRAS/LKB1突變細(xì)胞中Rad51招募失敗而導(dǎo)致雙鏈斷裂所激發(fā)的同源重組修復(fù)功能產(chǎn)生缺陷[14]。同時(shí)，免疫細(xì)胞中參與抗原呈遞的成員分子存在mRNA表達(dá)缺陷，因此通過MHC-1途徑進(jìn)行的抗原呈遞明顯減弱[15]，這也可能是TMB較高但免疫反應(yīng)減弱的原因。一項(xiàng)關(guān)于PD-1抑制劑單藥治療的隊(duì)列回顧性分析中，與KRAS突變/STK11野生型腫瘤相比，KRAS和STK11共突變的腫瘤顯示了較短的PFS和OS[16]。

HER2基因突變/擴(kuò)增似乎對ICIs治療無負(fù)向影響，相反在聯(lián)合抗HER2靶向治療、化療與ICIs治療研究中證實(shí)兩者具有一定協(xié)同增效作用[17]。臨床前研究證實(shí)，抗HER2與ICIs協(xié)同增效的機(jī)制可能與阻斷HER2能上調(diào)腫瘤微環(huán)境中免疫細(xì)胞的PD-L1表達(dá)有關(guān)。最近報(bào)道的KEYNOTE-811研究[18]顯示，帕博利珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗和化療可以將HER2陽性的晚期胃癌ORR從51.9%提升至74.4%?；谠撗芯拷Y(jié)果，2021年5月美國FDA加速批準(zhǔn)帕博利珠單抗聯(lián)合曲妥珠單抗和化療用于HER2陽性晚期胃癌的一線治療，帕博利珠單抗也成為目前全球首個(gè)用于一線治療該類胃癌患者的PD-L1抑制劑。以上研究結(jié)果提示，某些驅(qū)動基因活化或許并非ICIs治療的禁區(qū)，在同步阻斷這些信號通路后再聯(lián)合ICIs治療可能是非常有前景的治療策略。除上述基因外，MDM2、MDM4、EGFR、FGFR等基因擴(kuò)增，以及PTEN、P53等抑癌基因突變也顯示出了與ICIs治療療效的相關(guān)性[1-2]，值得進(jìn)一步深入探索。

2 腫瘤微環(huán)境

腫瘤微環(huán)境既是腫瘤細(xì)胞賴以生存的“溫床”，也是免疫療法抗擊腫瘤的主要“戰(zhàn)場”。腫瘤微環(huán)境主要由免疫細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、炎癥因子、代謝產(chǎn)物、特殊理化特征（如低氧氣、低pH）和腫瘤細(xì)胞自身組成。腫瘤微環(huán)境的“大家庭”構(gòu)成非常復(fù)雜，而且?guī)缀趺恳淮箢惓蓡T又分為“促癌”和“抑癌”兩種表型，在特定條件下腫瘤細(xì)胞可以誘導(dǎo)微環(huán)境向免疫抑制狀態(tài)方向轉(zhuǎn)化[19]。

2.1 免疫細(xì)胞

腫瘤微環(huán)境中的免疫細(xì)胞是影響ICIs療效的關(guān)鍵因素。發(fā)揮抑癌功能的免疫細(xì)胞主要包括CD8+細(xì)胞毒T細(xì)胞、CD4+效應(yīng)T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）、樹突狀細(xì)胞（dendritic cell，DC）、M1型極化巨噬細(xì)胞、N1型極化中性粒細(xì)胞等[19]。發(fā)揮促癌功能的免疫細(xì)胞包括調(diào)節(jié)T細(xì)胞（regulatory T cell，Tregs）和骨髓來源的抑制細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSCs）。其中，以Foxp3+Tregs為代表的調(diào)節(jié)T細(xì)胞可以抑制效應(yīng)T細(xì)胞活性，MDSCs則可以分泌VEGF、IL-10、TGF-β等因子，誘導(dǎo)新生血管、抑制T細(xì)胞功能。研究顯示B細(xì)胞具有促癌和抑癌雙向功能，其在腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮的作用目前尚存爭議[20]。總之，上述細(xì)胞的分化方向主要由腫瘤細(xì)胞及微環(huán)境中的各種細(xì)胞因子和代謝產(chǎn)物決定，當(dāng)然即使微環(huán)境中存在正向抑癌的免疫細(xì)胞，也有可能因?yàn)槟[瘤細(xì)胞高表達(dá)PD-L1等免疫檢查點(diǎn)配體而誘導(dǎo)T細(xì)胞耗竭狀態(tài)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)免疫逃逸。此外，除了PD-1/PD-L1和CTLA-4這兩類免疫檢查點(diǎn)外，TIM-3、LAG-3、TIGIT和CD96等也發(fā)揮類似功能，有可能成為新的ICIs治療靶標(biāo)[20]。

2.2 代謝產(chǎn)物的微環(huán)境

近年研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤代謝對免疫微環(huán)境有重要影響。人體微環(huán)境中的葡萄糖、谷氨酰胺和精氨酸耗竭，乳酸和犬尿氨酸大量堆積，脂質(zhì)代謝水平升高，缺氧和低pH值等均會誘導(dǎo)抗腫瘤免疫抑制狀態(tài)。這種抑制狀態(tài)可表現(xiàn)為效應(yīng)T細(xì)胞凋亡或耗竭、腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞向MDSCs分化、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞向M2極化、DC細(xì)胞抗原提呈能力降低、Tregs細(xì)胞增多等[21]?；谶@些機(jī)制，很多學(xué)者提出靶向腫瘤代謝進(jìn)而實(shí)現(xiàn)微環(huán)境重構(gòu)。但是，由于微環(huán)境成分復(fù)雜，特別是腫瘤細(xì)胞和免疫細(xì)胞共存，難以選擇性阻斷一方，因此許多調(diào)控代謝策略也變成一把雙刃劍。如采用糖酵解酶抑制劑或葡萄糖競爭性類似物2-DG抑制糖酵解途徑能抑制腫瘤細(xì)胞增殖，但同時(shí)也會抑制免疫細(xì)胞的抗腫瘤活性[22]。同樣，抑制乳酸脫氫酶活性雖然能降低乳酸水平從而抑制腫瘤生長，但也會導(dǎo)致T細(xì)胞和干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）減少。也有學(xué)者提出替代策略，即抑制乳酸轉(zhuǎn)運(yùn)體MCT1/4，這既不影響免疫細(xì)胞活性，又可以顯著抑制腫瘤細(xì)胞生長。此外，由于免疫細(xì)胞對氨基酸和脂質(zhì)代謝的依賴性與腫瘤細(xì)胞存在差異，因此靶向氨基酸和脂質(zhì)代謝似乎更有望在實(shí)現(xiàn)重塑腫瘤免疫微環(huán)境的同時(shí)抑制腫瘤細(xì)胞生長?？傊?，靶向細(xì)胞代謝、調(diào)控免疫微環(huán)境進(jìn)而實(shí)現(xiàn)抗腫瘤治療是有前景的策略，但要真正實(shí)現(xiàn)臨床轉(zhuǎn)化依然任重道遠(yuǎn)[23]。

2.3 腫瘤轉(zhuǎn)移部位的微環(huán)境

腫瘤微環(huán)境對ICIs治療影響的最典型外在體現(xiàn)是腦轉(zhuǎn)移瘤和肝轉(zhuǎn)移瘤ICIs療效普遍不佳。其中腦轉(zhuǎn)移瘤的ICIs治療面臨兩大問題：第一是血腦屏障的存在導(dǎo)致大分子藥物難以達(dá)到靶病灶；第二是腦組織中免疫細(xì)胞較其他組織少。因此，與其他部位轉(zhuǎn)移不同，腦轉(zhuǎn)移瘤的ICIs治療效果欠佳，因此絕大多數(shù)ICIs臨床研究將腦轉(zhuǎn)移瘤作為排除標(biāo)準(zhǔn)。但是近年來也有一些小樣本研究和個(gè)案報(bào)道ICIs聯(lián)合傳統(tǒng)治療在腦轉(zhuǎn)移瘤治療中取得一定療效。KEYNOTE-189、KEYNOTE-021和KEYNOTE-407研究的匯總分析顯示，PD-1單抗聯(lián)合化療較單純化療能顯著延長NSCLC腦轉(zhuǎn)移患者的OS和PFS[24]。因此，ICIs聯(lián)合放化療或靶向治療有可能為腦轉(zhuǎn)移瘤患者帶來新希望，盡管目前仍缺乏更高級別的證據(jù)，但是仍可以把ICIs作為腦轉(zhuǎn)移患者的治療選擇。

肝轉(zhuǎn)移瘤的微環(huán)境也非常復(fù)雜，一方面，肝臟中具有占機(jī)體80%～90%的巨噬細(xì)胞（也稱枯否細(xì)胞），這類細(xì)胞會導(dǎo)致NK細(xì)胞抑制，誘導(dǎo)Tregs活化；另一方面，肝臟中還存在大量骨髓細(xì)胞分化而來的MDSCs。因此，肝轉(zhuǎn)移瘤患者接受ICIs治療時(shí)療效往往較其他部位轉(zhuǎn)移患者差。但在KEYNOTE-189研究中，無論NSCLC患者是否存在肝轉(zhuǎn)移，免疫治療聯(lián)合化療均較單純化療能帶來更好的生存獲益[25]。說明免疫治療在聯(lián)合常規(guī)治療后有可能改變免疫微環(huán)境狀態(tài)，從而更好地發(fā)揮功效，這在IMpower150研究中也得到驗(yàn)證[26]。

綜上可見，腫瘤微環(huán)境對ICIs治療效果有重要影響，而微環(huán)境中的免疫細(xì)胞、代謝產(chǎn)物、炎癥因子等有可能作為預(yù)測因子和干預(yù)靶標(biāo)，有助于實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的免疫治療。但是由于腫瘤微環(huán)境成分非常復(fù)雜，而且隨著腫瘤發(fā)展和治療演進(jìn)會不斷發(fā)生變化，因此難以選定某一特定標(biāo)志物或靶點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)。但是近年來，得益于單細(xì)胞測序、空間轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)、高通量多重?zé)晒鈽?biāo)記以及生物信息學(xué)分析技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對腫瘤微環(huán)境的認(rèn)識也越來越深入，因此未來有望實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)[27-28]。此外值得肯定的是，常規(guī)放療、介入治療、化療、抗血管靶向治療等治療原理就是對免疫微環(huán)境的調(diào)控，因此與ICIs聯(lián)合應(yīng)用具有潛在協(xié)同增效作用。最近有研究在動物模型中發(fā)現(xiàn)低劑量放療雖然不影響腫瘤生長，但能促進(jìn)腫瘤微環(huán)境中免疫細(xì)胞浸潤，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞DNA損傷，進(jìn)而增強(qiáng)免疫治療效果[29]。目前，該團(tuán)隊(duì)已經(jīng)開啟Ⅰ期臨床研究，擬對表現(xiàn)為“冷”腫瘤的患者進(jìn)行低劑量放療、低劑量環(huán)磷酰胺和免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療，結(jié)果值得期待。

3 患者自身因素

除了上述的腫瘤細(xì)胞自身基因突變和腫瘤微環(huán)境因素外，患者整體的臨床特征也會對ICIs療效產(chǎn)生影響[30]，因此在篩選獲益人群時(shí)應(yīng)給予關(guān)注。

3.1 年齡

年齡是影響免疫功能的重要因素之一，KUGEL等[31]在黑色素瘤小鼠模型中發(fā)現(xiàn)年輕小鼠在對抗PD-1治療的耐藥性更強(qiáng)，這與臨床患者的研究數(shù)據(jù)一致。該研究還發(fā)現(xiàn)老年小鼠對抗PD-1治療的應(yīng)答更明顯，而通過CD25減少年輕小鼠的Tregs數(shù)量則出現(xiàn)明顯的應(yīng)答，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)這與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞中的Foxb3蛋白陽性率有關(guān)；此外研究者還通過統(tǒng)計(jì)538例黑色素瘤患者的免疫治療情況，也得出了與上述小鼠實(shí)驗(yàn)相似的結(jié)果，而且每隔10歲耐藥概率降低13%[31]。但在NSCLC等研究中卻發(fā)現(xiàn)腫瘤免疫治療的獲益幅度與年齡無關(guān)[32-33]。此外，以60歲分組的KEYNOTE-040和KEYNOTE-042研究[34-35]也顯示年齡不會影響相應(yīng)的腫瘤免疫治療效果。因此，目前雖然老年患者在黑色素瘤的免疫治療中取得令人鼓舞的數(shù)據(jù)[31]，但臨床醫(yī)師仍需要考慮老年患者群體中免疫不良事件的發(fā)生情況，合理應(yīng)用免疫治療，此外年齡對其他腫瘤免疫檢查點(diǎn)的影響仍需進(jìn)一步探索。

3.2 性別

性別對ICIs療效的影響目前尚無定論，既往報(bào)道存在一定爭議。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，與女性相比，男性的ICIs治療有效率更高，而這種性別上的差異是由基因、激素、環(huán)境以及共生微生物共同影響所致[36]。但是，另一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)免疫治療療效與性別關(guān)系并不大[37]。葉幼瓊等[38]發(fā)現(xiàn)不同癌癥類型的免疫特征存在性別差異，如黑色素瘤中男性偏向具有高水平的免疫反應(yīng)相關(guān)特征，而NSCLC中女性偏向具有高水平的免疫反應(yīng)相關(guān)特征?？傊琁CIs治療中顯示的性別特異性為個(gè)體化治療提供新的思路。

3.3 體力狀態(tài)評分

目前有研究認(rèn)為ECOG-PS評分可能對ICIs療效產(chǎn)生影響，但也有研究指出，ECOG-PS評分作為腫瘤的預(yù)后因素，其在預(yù)測ICIs療效中的價(jià)值有待證實(shí)。在一項(xiàng)針對意大利非鱗狀NSCLC患者的擴(kuò)大訪問計(jì)劃（EAP）多因素分析中發(fā)現(xiàn)，ECOG-PS評分（1vs0和2vs0）是 OS的獨(dú)立預(yù)后因素[39-40]。CheckMate 153研究分析了ECOG-PS=2的癌癥患者與總?cè)巳海‥COG-PS=0，1，2的患者），其ECDG-PS=2的患者中位OS比總?cè)巳旱闹形籓S少了4.1個(gè)月[41]，可以看出ECOG-PS評分好的患者OS往往更長。但是，KEYNOTE-052研究[42]在利用帕博利珠單抗治療尿路上皮癌中發(fā)現(xiàn)，體力較差（ECOG-PS=2）的患者采用ICIs治療仍然顯示了明顯的抗腫瘤活性，且單用帕博利珠單抗的中位OS優(yōu)于以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案（11.3個(gè)月vs9.3個(gè)月）。由此可以看出，在ICIs治療中，ECOG評分不適用于指導(dǎo)用藥，但對預(yù)后具有指導(dǎo)意義。

3.4 吸煙史

吸煙是最主要的致癌因素，在所有癌癥引發(fā)的死亡中吸煙者占總數(shù)的30%以上，其中肺癌死亡患者中吸煙者高達(dá)80%[43]。但是有研究發(fā)現(xiàn)接受免疫治療和化療的高TMB吸煙患者，PFS也較長[44]。一項(xiàng)關(guān)于接受抗PD-L1單藥治療的晚期NSCLC患者的前瞻性隊(duì)列研究也發(fā)現(xiàn)，抗PD-L1單藥治療的應(yīng)答率從高到低依次為吸煙者（36%）、既往吸煙者（26%）、從不吸煙者（4%）。還有研究報(bào)道，在PD-L1高表達(dá)（≥50%）的患者中，與從不吸煙的患者相比，目前和曾經(jīng)吸煙患者的緩解率更高[45]。由此可見，吸煙的肺癌患者抗PD-1治療效果更好，而這可能與吸煙引起的高突變負(fù)荷有關(guān)，且吸煙可使腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞對PD-1/PD-L1阻斷物敏感，從而增強(qiáng)免疫治療反應(yīng)[46]。但值得注意的是，吸煙的肺癌患者抗PD-1治療效果雖然更好，但并不一定意味著吸煙可以增強(qiáng)療效，更多的是提示可能這一群體更具針對性，此外吸煙會增加罹患肺癌風(fēng)險(xiǎn)，而且對于大多數(shù)癌癥患者而言，吸煙者更容易復(fù)發(fā)，治療后也更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此仍需減少吸煙或者戒煙。而吸煙狀態(tài)能否用于預(yù)測化療聯(lián)合ICIs治療的療效也仍需進(jìn)一步研究。

3.5 外周血細(xì)胞及生化指標(biāo)

中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）升高可反映其淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能較低，從而使患者預(yù)后不良。CAPONE等[47]關(guān)于NLR在晚期黑色素瘤的研究顯示，絕對中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（absolute neutrophil count，ANC）、NLR和乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）升高均與OS顯著相關(guān)，但在多因素分析中僅NLR與OS保持顯著相關(guān)，提示NLR可用于晚期黑色素瘤患者對免疫治療的預(yù)后預(yù)測。在不受其他預(yù)后因素影響的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者中，納武利尤單抗治療前NLR升高與較差的OS（HR=3.64，P＜0.001）和較低的緩解率（HR=0.17，P=0.013）相關(guān)[48]。血小板淋巴細(xì)胞比值（plateletto-lymphocyte ratio，PLR）對免疫治療療效的影響與NLR相似。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)晚期NSCLC患者用納武利尤單抗單藥治療后4周淋巴細(xì)胞-單核細(xì)胞比值（lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR）增加超過10%與更好的治療效果相關(guān)[49]，但這一結(jié)論仍需進(jìn)一步開展前瞻性研究驗(yàn)證。MEZQUITA等[50]基于305例接受ICIs治療，特別是PD-1/PD-L1抑制劑治療的患者生成了肺免疫預(yù)后指數(shù)（lung immune prognostic index，LIPI））；LIPI的綜合得分是基于[絕對中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/（白細(xì)胞計(jì)數(shù)-絕對中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）]和LDH水平計(jì)算，且根據(jù)dNLR＞3，LDH水平高于正常值上限，將LIPI分成3個(gè)危險(xiǎn)組，即良好、中等和差。該研究還發(fā)現(xiàn)，LIPI與305例接受ICIs單藥治療的隊(duì)列患者預(yù)后有關(guān)，但與162例接受細(xì)胞毒性化療的隊(duì)列患者的預(yù)后無關(guān)。此外，除了常見的NLR、PLR、LMR等比值外，C-反應(yīng)蛋白、IL-6、LDH、凝血指標(biāo)（D-二聚體）等也與ICIs療效相關(guān)，但具體的作用機(jī)制有待進(jìn)一步探索和驗(yàn)證[51-53]。

3.6 腸道菌群與膳食

近年來，多項(xiàng)研究提出腸道菌群微環(huán)境可影響癌癥患者的ICIs治療療效。SIVAN等[54]發(fā)現(xiàn)通過喂養(yǎng)雙歧桿菌促進(jìn)不含有利微生物菌群小鼠體內(nèi)的樹突狀細(xì)胞成熟，增加CD8+T細(xì)胞活性，可使小鼠重新獲得抗PD-L1功效。VéTIZOU等[55]研究發(fā)現(xiàn)，在SPF和無菌條件下，阻斷CTLA-4的免疫治療只能控制SPF條件下培養(yǎng)的小鼠腫瘤大小，但在腸道無菌的小鼠腫瘤中無法發(fā)揮免疫作用。還有研究發(fā)現(xiàn)，除了提高免疫細(xì)胞活性外，腸道菌群產(chǎn)生的代謝物肌苷也能有效激活抗腫瘤T細(xì)胞而殺傷腫瘤[56]。GOPALAKRISHNAN等[57]在經(jīng)過抗PD-1治療的黑色素瘤患者中發(fā)現(xiàn)富含高豐度費(fèi)氏菌的患者具有更高豐度的免疫細(xì)胞和抗原呈遞加工標(biāo)志物，PFS也更長。最近一項(xiàng)關(guān)于免疫細(xì)胞動力學(xué)和腸道微生物的研究表明，24例接受中性粒細(xì)胞移植后接受自體糞便菌群移植的癌癥患者較未接受菌群移植患者外周血中每種白細(xì)胞類型的計(jì)數(shù)更高[58]。BARUCH等[59]開展的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，10例抗PD-1難治性轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者先清除腸道微生物，然后接受抗PD-1治療，且至少獲得1年完全緩解的轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的糞便菌群移植，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3例患者腫瘤縮小，其中1例患者治療前對ICIs治療無應(yīng)答但治療后獲得完全緩解，其余2例分別在119 d和204 d后出現(xiàn)免疫應(yīng)答，但最終也出現(xiàn)疾病進(jìn)展；且3例應(yīng)答患者在免疫治療浸潤和免疫相關(guān)基因表達(dá)方面都出現(xiàn)有利變化。

腸道菌群對ICIs治療療效的另一個(gè)影響是緩解治療不良反應(yīng)。通常ICIs治療可能會誘發(fā)腹瀉、心肌炎、免疫相關(guān)肺炎、結(jié)腸炎等自身免疫反應(yīng)。有研究報(bào)道，常見的益生菌雙歧桿菌能增加腸道調(diào)節(jié)T細(xì)胞IL-10Ra和IL-10表達(dá)，或者優(yōu)化共生菌群組成，從而增強(qiáng)免疫抑制作用[60]，緩解阻斷CTLA-4導(dǎo)致的腸道不良反應(yīng)。目前經(jīng)臨床實(shí)證研究、國際文獻(xiàn)發(fā)表并獲得專利認(rèn)證的有益菌株有[61-62]：嗜酸乳桿菌（lactobacillus acidophilus A2）、加氏乳酸桿菌（lactobacillus gasseri A5）、約氏乳酸桿菌（lactobacillus johnsonii A9）、長雙歧桿菌（bifidobacterium longum BR022）、副干酪乳酸桿菌（lactobacillus paracasei BRAP01）、唾液乳酸桿菌（lactobacillus salivarius A6）、洛德乳酸桿菌（lactobacillus reuteri BR101）。綜上認(rèn)為，患者腸道菌群種類和數(shù)量也應(yīng)該成為ICIs治療重要的考量因素，這有利于制定個(gè)性化干預(yù)措施、提高療效并降低ICIs治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.7 體重與身體成分

體重及身體成分對腫瘤患者的預(yù)后具有重要影響，但與ICIs治療的相關(guān)研究較少，現(xiàn)有研究大多以黑色素瘤和NSCLC為主。CORTELLINI等[63]在接受ICIs治療的晚期癌癥患者中發(fā)現(xiàn)超重或肥胖患者（BMI≥25 kg/m2）的中位PFS和OS均較體重正常患者（BMI＜25 kg/m2）顯著延長。另一項(xiàng)有關(guān)晚期黑色素瘤患者BMI與預(yù)后的研究發(fā)現(xiàn)，與正常BMI相比，肥胖（BMI≥30 kg/m2）與轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的生存率提高相關(guān)，接受ICIs治療的肥胖男性患者中位PFS和OS也顯著改善[64]。另一項(xiàng)觀察晚期NSCLC患者阿替利珠單抗治療療效與BMI關(guān)系的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，高BMI患者的療效更好，死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低；其中超重組和肥胖組患者的OS較體重正常組延長，PD-L1表達(dá)陽性的高BMI患者也有更好的獲益[65]。但在腎癌研究中卻發(fā)現(xiàn)肥胖使基于ICIs療法的療效降低[66]?？紤]以上研究結(jié)果的差異性可能與腫瘤類型不同有關(guān)。此外，當(dāng)判定BMI能否作為ICIs治療療效及預(yù)后預(yù)測指標(biāo)時(shí)，還需分析患者的肌肉狀況或動態(tài)監(jiān)測BMI變化等。有研究分析了ICIs治療前后患者的身體成分變化，結(jié)果顯示骨骼肌指數(shù)、總脂肪組織指數(shù)、肌肉質(zhì)量及密度均較治療前增加[67]。此外，肌肉質(zhì)量也會影響ICIs的抗腫瘤療效，其中肌肉減少癥與NSCLC的ICIs治療療效較差有關(guān)，伴肌肉減少癥的患者中位PFS和OS明顯縮短[68-69]。一項(xiàng)薈萃分析也顯示，在ICIs治療前患有肌肉減少癥的患者預(yù)后較非肌肉減少癥患者差，且肌肉減少癥是ICIs療效不良的影響因素[70]。另一項(xiàng)研究在肌肉減少癥的基礎(chǔ)上聯(lián)合炎癥指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示同時(shí)具有肌肉減少癥及高炎癥指數(shù)的患者中位PFS、OS顯著縮短[71]。因此認(rèn)為，在進(jìn)行ICIs治療時(shí)應(yīng)關(guān)注患者的營養(yǎng)狀態(tài)并適時(shí)調(diào)整，這有利于改善預(yù)后。

3.8 合并使用激素或抗生素

關(guān)于激素對ICIs的影響目前存在不同觀點(diǎn)。如有研究表明，在接受PD-1/PD-L1單抗治療的NSCLC患者中，治療開始時(shí)使用≥10 mg劑量強(qiáng)的松的患者療效較＜10 mg劑量患者降低，中位PFS及OS顯著縮短[72]。一項(xiàng)小樣本研究同樣證實(shí)在接受納武利尤單抗單藥治療的NSCLC患者中，每天使用＞10 mg劑量潑尼松使患者臨床獲益減少[73]。而關(guān)于激素劑量，ARBOUR等[72]研究顯示，對于使用PD-1/PD-L1單抗治療的患者，基線時(shí)激素用藥劑量越高，療效下降也可能更明顯。但是RICCIUTI等[74]研究認(rèn)為，接受激素治療患者的預(yù)后較差并不一定是由激素對ICIs療效的抑制作用造成，主要原因可能還是腫瘤患者自身合并其他預(yù)后不良因素。該研究進(jìn)一步根據(jù)激素使用原因，將患者分為癌癥相關(guān)癥狀治療組和非癌癥相關(guān)激素使用組，結(jié)果顯示：在ICIs治療開始時(shí)接受≥10 mg潑尼松治療的NSCLC患者比接受0～10 mg潑尼松治療的患者預(yù)后更差，這與上述研究結(jié)果一致，但進(jìn)一步對激素組患者進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)癌癥相關(guān)癥狀治療組較無激素治療組的中位PFS及OS顯著縮短，但非癌癥相關(guān)激素使用組對比無激素治療組中位PFS及OS則無顯著差異，多因素分析結(jié)果也顯示非癌癥相關(guān)激素使用患者應(yīng)用激素并未顯著降低ICIs療效。說明接受基線激素治療的患者自身合并其他更多預(yù)后不良因素會導(dǎo)致較差的預(yù)后，若激素使用適應(yīng)證為非癌癥相關(guān)，則不影響ICIs的療效獲益。此外，當(dāng)在聯(lián)合化療前的預(yù)處理時(shí)使用激素，激素對各類PD-1/PD-L1單抗療效的影響并不顯著。如在NSCLC患者中，各類PD-1/PD-L1單抗治療聯(lián)合化療的療效均未受明顯影響[75]。KEYNOTE-407研究[76]也證實(shí)紫杉醇應(yīng)用激素預(yù)處理與不應(yīng)用激素預(yù)處理的ORR無明顯差異?？傊?，在ICIs治療期間若需要應(yīng)用激素，應(yīng)避免過大劑量，需根據(jù)患者病情謹(jǐn)慎評估，但對于非癌癥相關(guān)疾病不應(yīng)停用激素治療。

目前大多研究認(rèn)為PD-1/PD-L1單抗治療期間應(yīng)用抗生素會給療效帶來負(fù)面影響。PINATO等[77]研究顯示，ICIs治療前30 d內(nèi)應(yīng)用抗生素會對患者的反應(yīng)率和生存率造成不利影響。TINSLEY等[78]研究顯示接受抗生素治療的ICIs治療患者的中位PFS和OS降低，其他研究[79]結(jié)果也體現(xiàn)出一致性。但是，也有研究[80]表明，使用窄譜抗生素不影響ICIs治療療效，而廣譜抗生素則會降低ICIs治療反應(yīng)率。一項(xiàng)薈萃分析[81]顯示，在PD-1/PD-L1單抗治療期間使用抗生素的患者較未使用抗生素患者的疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，且OS縮短；亞組分析顯示，當(dāng)抗生素與PD-1/PD-L1單抗的治療間隔在90 d以上，抗生素對療效沒有顯著影響，而間隔90 d之內(nèi)的患者ICIs治療療效則下降。總體而言，多數(shù)研究顯示抗生素對ICIs治療反應(yīng)及生存有負(fù)面影響，因此在接受ICIs治療的癌癥患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗生素。

4 小結(jié)與展望

從宏觀到微觀，諸多因素相互作用、相互影響，從而對ICIs治療療效產(chǎn)生影響，此外還有許多影響因素未被發(fā)現(xiàn)，需要在未來進(jìn)一步探索?？傊?，ICIs治療療效的影響因素非常復(fù)雜，需要關(guān)注微觀基因、分子層面的表達(dá)差異，也要注重患者宏觀狀態(tài)，且未來如何結(jié)合諸多因素建立便于應(yīng)用的預(yù)測模型，仍需廣大同仁不懈努力探索。