冷靜 張學(xué)穎

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津300100）

先天性白內(nèi)障是指出生時(shí)因晶狀體渾濁而損傷視功能者，一般累及雙眼，發(fā)病率約為0.04%[1]。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率也不斷升高，伴隨著早期呼吸機(jī)等生命支持系統(tǒng)的使用，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（Retinopayhy of Prematunity，ROP）的發(fā)生率也隨之增加，許多早產(chǎn)兒因發(fā)生ROP而導(dǎo)致嚴(yán)重的視力障礙甚至造成失明[2]，故早期篩查尤為重要。早產(chǎn)兒合并先天性白內(nèi)障的病例較為罕見，白內(nèi)障的發(fā)生直接影響ROP的觀察，故應(yīng)盡早手術(shù)治療。精細(xì)的眼科手術(shù)需在全麻下進(jìn)行，但早產(chǎn)兒由于胎齡小，出生體重低，各系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，眼球微小，眼球壁軟，身體發(fā)育情況遠(yuǎn)沒達(dá)到足月兒的程度，手術(shù)難度大。我科一患兒在常規(guī)ROP篩查中被診斷為早產(chǎn)兒合并先天性白內(nèi)障，需進(jìn)行手術(shù)治療，在多學(xué)科的聯(lián)合下完成了白內(nèi)障手術(shù)。現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒女，于2017年11月24日行剖宮產(chǎn)出生于我院，胎齡30+6周，出生體重970 g，生后無自主呼吸，經(jīng)氣管插管復(fù)蘇后好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)入我院新生兒科治療。患兒生后32天（矯正胎齡35+3周）常規(guī)眼底篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒眼睛屈光間質(zhì)欠清、晶狀體渾濁、眼底血管細(xì)，考慮先天性發(fā)育異常可能性大。于生后46天，矯正胎齡37+3周眼底檢查時(shí)，患兒散瞳后見晶狀體渾濁，眼底無法窺入，考慮先天性白內(nèi)障。于生后61天，矯正胎齡39+4周眼底檢查發(fā)現(xiàn)患兒眼部情況進(jìn)一步惡化，晶狀體全渾濁，眼底已不能窺入。由于患兒為超低出生體重兒，生后長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)輔助通氣治療，存在發(fā)生ROP的高危因素，而白內(nèi)障會(huì)影響其眼底問題進(jìn)展的觀察，還會(huì)嚴(yán)重影響其視覺發(fā)育，如不及時(shí)治療有可能導(dǎo)致失明。經(jīng)我科與眼科醫(yī)院兩個(gè)團(tuán)隊(duì)多次討論，決定對(duì)該患兒實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)患兒生后70天，矯正胎齡40+6周，體重2 220 g。

2 主要治療

患兒生后逐漸出現(xiàn)呼吸困難，給予肺表面活性物質(zhì)后應(yīng)用NCPAP輔助呼吸治療，生后1天出現(xiàn)肺出血，改用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。患兒生后6天出現(xiàn)氣胸，給予胸腔閉式引流治療16天后好轉(zhuǎn)拔管。患兒共應(yīng)用有創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療26天，一般情況好轉(zhuǎn)改用無創(chuàng)正壓通氣 （Non Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）輔助呼吸治療。生后49天試停無創(chuàng)輔助通氣治療耐受予停用。患兒生后32天檢查眼底，考慮先天發(fā)育異?？赡苄源?，隨后每14天復(fù)查，考慮存在先天性白內(nèi)障，生后61天眼科會(huì)診，考慮行白內(nèi)障手術(shù)，以便排除早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變。但該患兒并未達(dá)到新生兒出院標(biāo)準(zhǔn)，因此不能轉(zhuǎn)至眼科醫(yī)院進(jìn)行治療。該患兒存在先天性白內(nèi)障，胎齡小，病情重，有早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變可能性，且手術(shù)麻醉和手術(shù)過程中可能出現(xiàn)意外，因此我科與眼科醫(yī)院探討后決定在我院進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)。在全麻下對(duì)該患兒實(shí)施了右眼白內(nèi)障針吸加全部玻璃體切除手術(shù)，并同時(shí)給予雙眼玻璃體腔注藥術(shù)，預(yù)防眼底病變?；純汗沧≡?4天，康復(fù)出院。出院時(shí)生命體征平穩(wěn)，喂養(yǎng)耐受，自行吃奶好，體重增長(zhǎng)至2 800 g，雙眼活動(dòng)自如，無紅腫，未見分泌物。后轉(zhuǎn)至眼科醫(yī)院進(jìn)行另一側(cè)眼睛手術(shù)，患兒術(shù)后恢復(fù)良好，且無ROP的發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 ?？菩g(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1.1 術(shù)前用藥 喹諾酮類與氨基糖苷類等廣譜抗菌滴眼液于術(shù)前1～3天局部使用，并將其作為預(yù)防眼內(nèi)炎的重要措施[3]。該患兒術(shù)前3天使用左氧氟沙星滴眼液滴眼，每天4次，以清潔結(jié)膜囊，達(dá)到術(shù)眼無菌化的目的并預(yù)防眼內(nèi)炎的發(fā)生。術(shù)前30 min使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼，充分散大瞳孔，確保手術(shù)視野完整性。

3.1.1.2 滴眼藥方法 該患兒為早產(chǎn)兒，且存在眼睛小，易哭鬧，不主動(dòng)睜眼等情況，不能很好的配合護(hù)理人員完成操作，故在滴眼藥水時(shí)存在困難。為提高患兒眼部操作的安全性，該操作由2名護(hù)士共同完成。滴眼藥水前護(hù)理人員洗手，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無菌操作原則。為便于操作，首先打開暖箱，將多功能培養(yǎng)箱調(diào)節(jié)至輻射臺(tái)模式，旋轉(zhuǎn)床墊90度并用干凈的被單將患兒包裹好。1名護(hù)士站在患兒頭側(cè)，雙手拇指貼緊患兒額前，其余4指張開拖住下頜，呈“O”字型固定頭部，另1名護(hù)士一手持無菌棉簽，選取患兒熟睡時(shí)輕拉下眼瞼將藥液滴入下穹隆的結(jié)膜囊內(nèi)，使藥液均勻分布。滴藥前先棄去1～2滴滴眼液沖洗瓶口后滴入，瓶口距眼1～2 cm，滴完后用消毒棉簽輕輕拭去外溢的藥液并按壓淚囊部2～3 min。

3.1.1.3 滴眼藥操作注意事項(xiàng) 滴眼時(shí)動(dòng)作輕柔，切勿壓迫眼球，避免觸及眼瞼和睫毛，防止污染，做到“輕、穩(wěn)、準(zhǔn)”。因該患兒左眼前房較淺，特別注意防止右眼的散瞳藥流入左眼以免誘發(fā)急性閉角型青光眼。散瞳藥在兒童使用時(shí)容易發(fā)生不良反應(yīng)，曾有心動(dòng)過緩、呼吸停止的報(bào)道，故滴完眼藥后應(yīng)準(zhǔn)確按壓淚囊，以減少滴眼液經(jīng)淚道流入鼻腔后被全身吸收產(chǎn)生藥物副作用。有研究表明，復(fù)方托吡卡胺散瞳滴眼液的使用會(huì)刺激早產(chǎn)兒產(chǎn)生中等程度的疼痛[4]，滴眼后該患兒會(huì)因不適出現(xiàn)哭鬧，故滴眼后采取保持黑暗環(huán)境并輕拍低語安撫患兒的護(hù)理措施，避免刺激造成患兒哭鬧流淚導(dǎo)致藥液流出，降低療效。

3.1.2 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 評(píng)估患兒的一般情況，協(xié)助完善各項(xiàng)相關(guān)術(shù)前檢查。該患兒為早產(chǎn)兒，胃呈水平狀且胃腸道動(dòng)力弱，極易發(fā)生嗆咳、嘔吐、胃食管反流等情況，術(shù)中、術(shù)后容易發(fā)生誤吸而導(dǎo)致窒息和吸入性肺炎，故該患兒在術(shù)晨開始禁食，但為滿足麻醉及患兒機(jī)體的需要，避免低血糖的發(fā)生，術(shù)前給予患兒建立靜脈通路補(bǔ)液治療。早產(chǎn)兒頭皮及四肢等表淺靜脈細(xì)、小，不易固定，而腋下靜脈具有粗、直、位置表淺、便于穿刺[5]，且受患兒肢體活動(dòng)限制小等優(yōu)點(diǎn)，故為穿刺首選靜脈，術(shù)前為該患兒留置腋下靜脈留置針，保證術(shù)前及術(shù)中液體的輸入及搶救的需要。

3.1.3 物品準(zhǔn)備 由于該手術(shù)是跨醫(yī)院跨學(xué)科共同完成，故術(shù)前由眼科醫(yī)院團(tuán)隊(duì)將眼科專業(yè)器械、物品提前運(yùn)至我院手術(shù)室，按手術(shù)要求準(zhǔn)備手術(shù)用物，保證手術(shù)順利進(jìn)行。備好新生兒專用心電監(jiān)護(hù)儀器及搶救物品。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 體位擺放 該患兒手術(shù)采取仰臥位，預(yù)先檢查患兒身下的被單柔軟，清潔干燥后，將患兒置于手術(shù)床上，并使患兒肢體保持功能位置，避免神經(jīng)損傷、呼吸、循環(huán)障礙。使用頭架固定患兒頭部，防止頭部晃動(dòng)。體位安置后，檢查各管路是否固定牢固且保持通暢，保證患兒安全。

3.2.2 病情觀察

3.2.2.1 生命體征監(jiān)測(cè) 眼科手術(shù)由于眼肌牽拉和眼球的壓迫容易發(fā)生眼心反射，使心率減慢并伴有血壓下降，手術(shù)過程中使用新生兒專用心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率及血壓變化。術(shù)中呼吸機(jī)的管理是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要條件。血?dú)夥治鍪钦{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的重要依據(jù)，由于早產(chǎn)兒病情變化快，需要頻繁檢測(cè)來獲得及時(shí)的變化信息。但早產(chǎn)兒血液循環(huán)量少，手術(shù)過程中采血困難，反復(fù)穿刺不僅會(huì)損傷、刺激患兒，同時(shí)會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，小兒經(jīng)皮CO2分壓（TCPCO2）和血?dú)庵蠧O2分壓(PaCO2)之間具有良好的相關(guān)性[6]，且缺氧或CO2蓄積時(shí)會(huì)使眼心反射癥狀加重[7]，故術(shù)中使用TCPCO2連續(xù)監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確評(píng)估患兒PaCO2的動(dòng)態(tài)變化，為調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)提供參考依據(jù)。早產(chǎn)兒由于體表面積相對(duì)較大，散熱較快，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育尚不完善，有效調(diào)節(jié)和保持恒溫能力較差等原因，在手術(shù)期更容易出現(xiàn)低體溫的情況[8]。隨著體溫的降低TCPCO2和PaCO2之間的相關(guān)性也會(huì)減少[6]。因此，在手術(shù)過程中采取了多途徑的保溫措施：預(yù)先調(diào)節(jié)手術(shù)室內(nèi)溫濕度，使溫度保持在25℃；患兒手術(shù)體位擺放和進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)動(dòng)作迅速并用被單包裹四肢保暖從而減少患兒暴露的時(shí)間和面積；保證呼吸機(jī)加濕器里的水量正常，加溫探頭功能完好，使患兒吸入的氣體達(dá)到加溫加濕的目的，維持體溫正常。

3.2.2.2 輸液的觀察 患兒術(shù)中液體的輸入是為了補(bǔ)充術(shù)前禁食及手術(shù)創(chuàng)傷的液體丟失及麻醉引起的失液量等，維持機(jī)體能量的供應(yīng)及體液平衡。輸液過程中使用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度，防止急性肺水腫的發(fā)生。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 術(shù)眼護(hù)理

3.3.1.1 術(shù)眼的保護(hù)與觀察 患兒麻醉清醒前，去枕平臥，頭偏向健眼側(cè)，防止壓迫術(shù)眼。保持術(shù)眼敷料清潔干燥，眼盾護(hù)眼，避免嘔吐物污染術(shù)眼敷料。術(shù)后1天，去除敷料，由眼科醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行復(fù)診換藥，觀察術(shù)眼無分泌物，患兒術(shù)眼未出現(xiàn)紅腫，畏光流淚等情況?；純禾g小，只能用哭鬧表達(dá)不適，采用包被包裹約束患兒的方法增加患兒安全感；及時(shí)給予患兒喂奶、更換尿布保持患兒舒適；所有護(hù)理操作集中進(jìn)行，避免反復(fù)刺激；并對(duì)患兒進(jìn)行輕拍安撫，防止因哭鬧使眼壓升高或抓傷術(shù)眼?；純嚎摁[時(shí)，護(hù)士雙手食指緊貼患兒兩側(cè)耳前，拇指張開托住下頜固定頭部，防止頭部劇烈晃動(dòng)而導(dǎo)致切口裂開。術(shù)后配合眼科醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行定期復(fù)查測(cè)量眼壓，維持患兒眼壓在正常范圍內(nèi)。術(shù)后第2天，給予患兒溫鹽水洗腸，促進(jìn)排便，避免患兒眼壓升高。

3.3.1.2 術(shù)后用藥 術(shù)后第1天配合眼科醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)患兒進(jìn)行換藥，去除敷料后，嚴(yán)密觀察有無眼瞼水腫及膿性分泌物。右眼予左氧氟沙星地塞米松及散瞳藥滴眼治療，預(yù)防術(shù)眼感染及活動(dòng)瞳孔、防止術(shù)后虹膜后粘連的發(fā)生。滴眼藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作，防止眼內(nèi)炎的發(fā)生。抗炎藥物與散瞳藥需間隔30 min使用。術(shù)后眼科醫(yī)院醫(yī)生定期來我科對(duì)患兒復(fù)診，經(jīng)過一個(gè)月的精心護(hù)理，術(shù)后患兒恢復(fù)較好，眼壓正常，雙眼活動(dòng)自如，右眼對(duì)物有視感，無眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3.2 麻醉后呼吸機(jī)的護(hù)理

3.3.2.1 呼吸觀察 患兒術(shù)后攜帶呼吸機(jī)回NICU病房。早產(chǎn)兒由于其生理特點(diǎn)和手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響，患兒術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸暫停，遵醫(yī)囑給予患兒咖啡因興奮呼吸中樞治療，嚴(yán)密觀察患兒呼吸情況及自主呼吸的恢復(fù)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血CO2分壓及時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的相關(guān)參數(shù)，維持患兒正常的呼吸功能。

3.3.2.2 保持呼吸道通暢 嚴(yán)密觀察氣管插管的深度，妥善固定管路，防止管路扭曲打折。該患兒氣管插管管徑細(xì)，少量分泌物即可堵塞導(dǎo)管，故在患兒出現(xiàn)血氧飽和度下降、氣管插管痰液顯現(xiàn)等表現(xiàn)時(shí)，及時(shí)給予有效吸痰，保持呼吸道通暢?；純盒g(shù)后3 h出現(xiàn)煩躁，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜治療后患兒安靜，從而減少了呼吸機(jī)人機(jī)對(duì)抗，避免了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。

3.3.2.3 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的預(yù)防 患兒麻醉蘇醒后，抬高床頭30°；使用2%碳酸氫鈉溶液給患兒進(jìn)行口腔護(hù)理，每日2次；吸痰前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，吸痰用品為一次性用品；及時(shí)傾倒螺紋管及呼吸機(jī)積水瓶中的冷凝水，并進(jìn)行無害化處理；呼吸機(jī)管路每周更換；每日使用雙鏈季銨鹽配置的消毒液擦拭呼吸機(jī)外殼、按鈕及控制面板；及時(shí)評(píng)估患兒情況，情況良好，于術(shù)后1天拔管撤機(jī)。

3.3.2.4 拔管后護(hù)理 術(shù)后第1天評(píng)估患兒自主呼吸活躍，吸痰耐受后停止呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療。撤機(jī)前給予患兒地塞米松減輕患兒喉頭水腫，給予咖啡因興奮呼吸中樞治療，密切觀察患兒的血氧飽和度和呼吸情況，口腔分泌物較多時(shí)，及時(shí)給予口鼻吸痰清理呼吸道，保持呼吸道通暢。

3.3.3 常規(guī)術(shù)后護(hù)理

3.3.3.1 病情觀察 術(shù)后每15～30 min巡視患兒。術(shù)后患兒返回病房后，將其安置在預(yù)先預(yù)熱好的暖箱內(nèi)，每4小時(shí)測(cè)量體溫，檢查時(shí)將暖箱模式切換到輻射臺(tái)模式，密切監(jiān)測(cè)體溫變化，使患兒體溫維持在適中溫度。

3.3.3.2 合理喂養(yǎng) 患兒術(shù)后第1天撤機(jī)后，給予微量喂養(yǎng)逐漸恢復(fù)到正常喂養(yǎng)量，密切觀察患兒的吸吮力，開始經(jīng)口飼喂養(yǎng)，逐漸鍛煉患兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)，喂奶過程中注意患兒情況，避免出現(xiàn)青紫及嗆咳。患兒出院時(shí)已能完全經(jīng)口喂養(yǎng)。

3.3.3.3 用藥護(hù)理 術(shù)日給予血漿支持治療，輸血過程中嚴(yán)密觀察患兒，輸血過程順利，無不良反應(yīng)發(fā)生，輸血后給予速尿保護(hù)心功能，患兒尿量正常。術(shù)后遵醫(yī)囑應(yīng)用美羅培南3天預(yù)防感染，患兒術(shù)后無感染發(fā)生。

3.4 患兒家屬心理護(hù)理 該患兒為超低出生體重早產(chǎn)兒，多器官發(fā)育欠佳，早期病情危重，住院時(shí)間長(zhǎng)，且NICU無家屬陪伴，早產(chǎn)兒合并先天性白內(nèi)障病例罕見，并需要手術(shù)治療，患兒家屬容易產(chǎn)生緊張、焦慮的心理，擔(dān)心患兒情況能否耐受手術(shù)創(chuàng)傷及預(yù)后情況。對(duì)此，醫(yī)生術(shù)前耐心向患兒家屬詳細(xì)介紹患兒情況和手術(shù)麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的一些并發(fā)癥，緩解家屬情緒，取得家屬的理解及配合。術(shù)后及時(shí)向患兒家屬傳達(dá)患兒病情，除每周1次的NICU開放日活動(dòng)外，主治醫(yī)生會(huì)根據(jù)患兒情況，在做好消毒隔離的情況下增加家屬探視次數(shù)。非探視時(shí)間，護(hù)理人員錄制簡(jiǎn)短視頻讓患兒家長(zhǎng)觀看，滿足家屬探視患兒的心理需要，積極配合醫(yī)務(wù)人員的工作，爭(zhēng)取患兒早日恢復(fù)健康。

4 小結(jié)

本例為早產(chǎn)兒合并先天性白內(nèi)障患兒，術(shù)前新生兒內(nèi)科治療和術(shù)眼藥物的應(yīng)用，有利于調(diào)整患兒身體情況在最佳狀態(tài)以滿足手術(shù)需求；術(shù)中眼科、麻醉、手術(shù)室及新生兒科醫(yī)護(hù)人員緊密配合，維持患兒各項(xiàng)生命體征及眼壓的平穩(wěn)，保證手術(shù)順利完成；術(shù)后呼吸機(jī)的護(hù)理和術(shù)眼的觀察與保護(hù)、用藥護(hù)理，需要眼科醫(yī)生和NICU護(hù)理人員密切配合，有助于患兒術(shù)眼的恢復(fù)；同時(shí)進(jìn)行早產(chǎn)兒吞咽功能訓(xùn)練，使患兒盡早達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。有效的圍手術(shù)期護(hù)理對(duì)提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患兒康復(fù)具有十分重要的意義。