陳玲，王雪豐，王瀟烽，嚴志龍

據(jù)估計，2018 年全球有1 810 萬新確診癌癥患者和960 萬癌癥患者死亡，其中約36.4%的患者死于消化道腫瘤[1]。外科手術是治療消化道腫瘤的最主要手段，但由于器官功能衰退及合并多種疾病，使術前的機體功能狀態(tài)不佳，術后發(fā)生并發(fā)癥的風險高達25%～50%[2]。預康復理念通過運動鍛煉、營養(yǎng)支持、心理干預等措施提高患者的各項功能，優(yōu)化生理儲備，使其能適應和承受手術應激，已成為臨床和科研的熱點之一[3]。目前國內(nèi)外對預康復應用于臨床暫無統(tǒng)一標準，仍在探索研究中。本文就預康復的發(fā)展、在老年消化道腫瘤手術患者的應用特點及具體干預措施等方面進行綜述，以期對國內(nèi)該類患者實施預康復研究提供相關依據(jù)和參考。

1 預康復策略的概述

加速康復外科（ERAS）是1997 年由Kehlet 等[4]提出的圍術期管理新理念。具體措施為麻醉方式的優(yōu)化、術中體溫及液體的管理、多模式的止痛方案、減少置管、術后早期進食及運動等。而對于患者入院前和手術前的等待時期，目前臨床上干預較少。研究證實，患者術前機能儲備狀態(tài)與術后機體恢復及并發(fā)癥的發(fā)生密切相關[5]。因此，術前等待期是ERAS 干預的最佳時間窗口。

2002 年Topp 等[6]將預康復運用在ICU 患者的功能性訓練中，證實術前執(zhí)行訓練的患者術后康復更快，之后預康復被逐漸運用于骨科手術、擇期心臟手術和癌癥相關手術等醫(yī)學領域。

2 預康復策略在老年消化道腫瘤手術患者中的應用特點及現(xiàn)狀

老年消化道腫瘤患者大多存在日常生活能力、認知能力、運動能力均下降的問題，又常罹患多種基礎疾病，各項機能下降、胃腸功能差，加之腫瘤對機體的營養(yǎng)消耗，加劇了營養(yǎng)不良的發(fā)生。有研究證實，營養(yǎng)不良是手術并發(fā)癥、病死率、住院時間的獨立危險因素[7]。另外，老年消化道腫瘤患者適應能力下降，懷疑手術效果和害怕增加家人負擔等原因，常常導致恐懼、焦慮等情緒，從而延長住院時間，對預后造成嚴重影響。Hijazi 等[8]對549例腹部癌癥患者進行系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)進行預康復的患者在術后心肺功能、生存質(zhì)量及心理方面均得到改善。Baima 等[9]發(fā)現(xiàn)參與術前預康復干預的患者有氧運動能力提升、住院時長縮短及術后功能改善較快。Barberan等[10]術前通過對高風險的老年患者實施預康復，發(fā)現(xiàn)術后功能恢復改善明顯，并發(fā)癥的發(fā)生率減少了50%。綜上所述，盡管老年消化道腫瘤患者術前各項基線功能較差，預康復的實施更具有挑戰(zhàn)性，但也更重要和更有意義。

3 干預措施

預康復最早僅為運動干預，但隨著研究的深入，證實多模式的預康復計劃比單一模式更為有效。目前臨床上倡導的預康復策略主要為運動訓練、營養(yǎng)支持、心理干預等，另外，戒煙、戒酒、相關疾病的健康宣教等也是預康復的重要組成部分，以下分別做各方面的闡述。

3.1 運動訓練 老年消化道腫瘤患者術前普遍存在體能虛弱、心肺功能不全，而研究表明心肺功能將導致術后肺部感染的發(fā)生率為1.3%～17.5%，心血管事件的發(fā)生率為37%[11]。因此，提高老年消化道腫瘤患者術前心肺功能儲備是預康復關注的焦點。Gillis 等[12]對結直腸癌患者進行運動訓練，提高了術前的基礎運動水平，從而降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生和改善了臨床結局。由上可知，術前積極的運動訓練可以改善患者的心肺功能、呼吸和消化系統(tǒng)的機能狀況，增強機體適應能力。首先，研究者采用多種方式對老年消化道腫瘤患者進行體能評估，再對患者實施中高強度的有氧運動和耐力運動[13]。運動強度可以參照目標心率、主觀勞累分級進行評估[14]。因此，制定老年消化道腫瘤患者的運動訓練方案應該因地制宜，結合實際情況而確定[15]。

3.2 營養(yǎng)干預 一項多中心橫斷面研究顯示，73%癌癥患者都存在營養(yǎng)不良的問題[16]。目前營養(yǎng)支持主要包括管理癌癥相關癥狀、血糖控制、優(yōu)化身體成分、改善飲食習慣及增加蛋白質(zhì)的攝入等[17]。宣琪等[18]研究表明營養(yǎng)干預用于胃癌患者能有效改善營養(yǎng)狀態(tài)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。而術前的營養(yǎng)評估是營養(yǎng)支持的首要步驟，中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會將NRS 2002 評分作為評估營養(yǎng)風險的工具為A 級證據(jù)推薦[19]。醫(yī)護人員篩選出有營養(yǎng)風險的患者，根據(jù)患者自身特點及疾病各階段的營養(yǎng)需求提供個體化的營養(yǎng)支持。研究顯示，對于嚴重營養(yǎng)不良的高風險者如體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜18.5 kg/m2或6 個月內(nèi)體質(zhì)量下降10%～15%或血清白蛋白＜30g/L，為滿足機體60%的能量需求，則應在術前進行至少6 周的腸內(nèi)營養(yǎng)干預，才能達到良好的術前營養(yǎng)狀況。如無法滿足，應該增加腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)與運動干預有互相促進的作用，營養(yǎng)支持為運動訓練提供代謝支持，而運動訓練能增加患者營養(yǎng)支持方案的完成度。因此，營養(yǎng)干預最好和運動相結合，抗阻力運動后立即攝入20 g的液態(tài)蛋白質(zhì)，可以最大程度地刺激肌肉蛋白質(zhì)的合成。

除了上述長時間的營養(yǎng)干預外，術前1 d的營養(yǎng)支持也是ERAS 關注的焦點。傳統(tǒng)觀念下，患者術前需要常規(guī)禁食12h、禁水4 h，認為這么做能確保在麻醉時胃已充分排空，降低誤吸的風險[20]，但這并無循證醫(yī)學依據(jù)。相反，長時間的禁食禁飲會對患者造成口渴、饑餓、血容量減少及低血糖等不利的影響，同時會加重胰島素抵抗和圍術期應激反應[21]。有研究顯示，術前進食適當?shù)奶妓衔锟梢苑€(wěn)定患者代謝狀態(tài)和減少不適感[22]。因此，目前倡導無胃腸道動力障礙和非糖尿病的老年消化道腫瘤患者麻醉前10 h可飲用含12.5%碳水化合物飲料800 ml，2 h 400 ml以緩解術前不適和降低胰島素抵抗[23]。

3.3 心理干預 在癌癥確診和治療期間，老年消化道腫瘤患者常會出現(xiàn)焦慮、恐懼、抑郁及絕望等不良心理狀態(tài)，這不僅影響患者的正?；顒樱矔绊懯秤?，導致機體儲備進一步下降，嚴重影響術后康復。有文獻報道，術前心理干預能有效緩解患者的焦慮情緒，可以加快術后恢復，也可以提高患者對運動和營養(yǎng)等康復計劃的依從性[24]。

4 國內(nèi)開展預康復面臨的挑戰(zhàn)

預康復作為ERAS理念下的新興管理策略，在國內(nèi)尚處于初步探索階段，目前主要在結直腸癌手術、骨科手術、胸外手術等開展，鮮有在老年消化道腫瘤手術中開展。預康復的發(fā)展需要多學科的合作以及更多的循證醫(yī)學支持，但目前由于暫無相關的指南或規(guī)范，缺乏官方指導，致使在老年消化道腫瘤患者中實施預康復的干預內(nèi)容、持續(xù)時間、具體模式及結果評估暫無統(tǒng)一的標準。所以，國內(nèi)開展預康復需要做更多的努力，這也為醫(yī)護人員在臨床工作中提供了探索的方向。