馬麗雅，何偉平

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科）

王士貞是全國(guó)著名中醫(yī)耳鼻咽喉科專家，第三、第五批全國(guó)名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)耳鼻喉口腔科專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)。從事中醫(yī)耳鼻喉科臨床、教學(xué)、科研工作40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。王教授擅長(zhǎng)從整體觀念出發(fā)，本著治病求本的中心思想，結(jié)合三因制宜的基本原則，發(fā)揮本土道地藥材的固有優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治改善小兒鼾眠的臨床癥狀并調(diào)理其體質(zhì)，以達(dá)到標(biāo)本同治，效果顯著。筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將王教授治療小兒鼾眠經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

小兒鼾眠最常見的病因是腺樣體扁桃體肥大，主要癥狀為眠時(shí)張口呼吸和鼾聲過大[1]。目前，腺樣體扁桃體聯(lián)合切除術(shù)（adenotonsillectomy，AT）[2]是公認(rèn)的一線治療方法。也有一部分學(xué)者[3]認(rèn)為重癥或合并有其它因素的兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）患者，AT的治療效果不理想且術(shù)后殘留率高[4，6]。對(duì)于恐懼手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥，或醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)問題[7]的患兒家庭，中醫(yī)“辨證論治”發(fā)揮出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。針對(duì)其主要癥狀可歸于中醫(yī)“鼾眠”的范疇[8]。王士貞教授基于當(dāng)代小兒生活飲食習(xí)慣，針對(duì)廣州特殊的地理環(huán)境、飲食特點(diǎn)包括當(dāng)?shù)氐男后w質(zhì)，通過數(shù)十年的臨床觀察總結(jié)出了小兒鼾眠的病機(jī)多為“肺脾氣虛，兼腎氣不足”，治療上以“疏通氣道，解除阻塞”[9]為原則，運(yùn)用廣東本土藥材組方治療，效果顯著。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “肺脾氣虛，兼腎氣不足”是小兒鼾癥的主要病機(jī)

古代醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)持不同見解，如《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》曰：“風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出?！闭J(rèn)為風(fēng)溫生熱，熱邪擾亂神明而引起鼾眠；《諸病源候論》曰：“鼾眠者……但肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利亦作聲?！闭J(rèn)為此病與肥人氣血不調(diào)有關(guān)；《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“嗜睡無節(jié)，忽鼾睡者……如腎經(jīng)實(shí)且熱?！敝赋鲆蚰I經(jīng)實(shí)熱，擾亂神智而導(dǎo)致鼾睡。

王士貞教授認(rèn)為小兒鼾眠多因肺脾氣虛，兼腎氣不足所致，常夾濕夾痰，為虛中夾實(shí)之證[10]。在臨床上注重問診技巧，以期了解病因，發(fā)現(xiàn)個(gè)人體質(zhì)及生活環(huán)境最為關(guān)鍵。小兒五臟六腑的形與氣皆屬不足，其中又以肺脾腎更為突出，常表現(xiàn)出肺臟嬌嫩、脾常不足、腎常虛的特點(diǎn)?！鹅`樞·逆順肥瘦》說：“嬰兒者，其肉脆血少氣弱”，易受外邪侵襲皮毛而入，肺主皮毛，易失宣肅，氣機(jī)運(yùn)行不暢通則津液壅塞而為?。弧端貑枴び駲C(jī)真臟論》說：“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通”小兒屬“稚陽(yáng)稚陰”之體，脾胃虛弱，氣血生化之源不足，則鼻失所養(yǎng)，易為邪毒滯留而為病。廣州屬亞熱帶氣候，終年氣候炎熱所謂“天地之寒熱傷人也，感則肺先受之”；小兒喜食雪糕、酸奶等寒涼之品，如古人云“水谷之寒熱傷人也，感則脾先受之”，肺脾不足則易生痰濕，阻滯氣道，脾胃主運(yùn)化，有升清降濁之功，肺脾皆虛，咽部肌肉失去氣血充養(yǎng)，萎軟無力，弛張不收，不能維持氣道張力，導(dǎo)致氣道狹窄，氣流出入受阻，故睡眠打鼾，甚則呼吸暫停；腎主藏精，藏精是腎最基本的機(jī)能，小兒的生長(zhǎng)發(fā)育都是腎藏精功能的延伸，王師在臨床上發(fā)現(xiàn)小兒鼾癥患者多屬體質(zhì)虛弱型，易患感冒、咳嗽等疾病，皆由其“氣血未充，腎氣未固”所致。綜上，肺失宣肅，脾虛失健及腎不足等臟腑功能失調(diào)為小兒鼾癥之本，標(biāo)是痰濕等病理產(chǎn)物阻礙喉咽喉。古人認(rèn)為喉為肺之門戶，在竅為鼻，肺主氣、司呼吸功能順利則息安，若肺氣的宣發(fā)肅降功能失常易致肺氣虛則息亂而出現(xiàn)呼吸暫停、打鼾。

2 以“培土生金”為治則，采用肺脾腎同治，以補(bǔ)脾為主

小兒鼾眠是由于痰濕阻滯引起咽喉、鼻竅、頏顙及喉關(guān)呼吸氣流出入的通道過于狹窄，引起睡眠鼻塞不通氣而張口呼吸。王教授基于廣州的地理環(huán)境及飲食氣候特點(diǎn)結(jié)合小兒生理病理特點(diǎn)，對(duì)于小兒鼾癥的治療以“培土生金”為基本治則，治以肺脾腎同補(bǔ)，以補(bǔ)脾為重，喜用《古今醫(yī)鑒》參苓白術(shù)散加減，相比較于《太平惠民和劑局方》所載參苓白術(shù)散，多出陳皮一味藥，更適用于嶺南地區(qū)屬脾胃氣虛兼有濕阻氣滯的體質(zhì)。王師喜以參苓白術(shù)散為主方再結(jié)合患兒具體癥狀配合運(yùn)用嶺南地區(qū)本土藥材，如五指毛桃、貓爪草、廣陳皮、龍脷葉?！稁X南衛(wèi)生方》載：“至嶺南，見處方至者，病不虛日，雖居民亦鮮有不病者。因思，嶺以外號(hào)炎方，又瀕海，氣常燠而地多濕，與中州異”。廣東氣候多濕熱、喜食甜膩之物、飲寒涼之品，體質(zhì)偏痰濕，易脾胃運(yùn)化不暢而停滯，小兒鼾癥患兒如鼻塞、流濁涕、痰多，皆為“滯”傷脾胃的表現(xiàn)，因此健運(yùn)脾胃又不損傷陽(yáng)氣顯得極為重要，而陳皮既能理氣健脾又能消食化積，氣機(jī)得以升降，水谷則納運(yùn)協(xié)調(diào)，諸竅則得以通暢。《素問·異法方宜論篇》載：“黃帝問曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？歧伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也”。一方水土養(yǎng)一方人，一方草藥治一方病。王士貞教授在治療耳鼻喉相關(guān)疾病時(shí)，擅長(zhǎng)運(yùn)用“因時(shí)、因地、因人”治宜的原則，使其療效倍增。嶺南地區(qū)藥材[11]五指毛桃易人參補(bǔ)益肺脾合白術(shù)、茯苓健脾滲濕共為君藥，雖小兒鼾眠多屬肺脾氣虛證，但嶺南地區(qū)氣候濕熱，大溫、大熱、大補(bǔ)之藥容易致化熱化燥，故于臨床中多喜用五指毛桃代人參，此藥補(bǔ)而不峻，大補(bǔ)肺脾之氣但卻無溫燥之弊端，尤其適宜于虛實(shí)夾雜患者，正符合“少火生氣”之理論，又可避免“壯火食氣”。王教授認(rèn)為，五指毛桃性甘而微溫，功能健脾補(bǔ)肺、行氣利濕，重用五指毛桃為君藥，補(bǔ)而不燥，適宜于嶺南地區(qū)的患者使用。反之，若使用人參之類大補(bǔ)之品，易致燥熱，可能會(huì)新增咽痛、口干、口腔潰瘍等不適?，F(xiàn)代藥理研究表明，五指毛桃具有[12]免疫調(diào)節(jié)、抗菌、抗炎等作用?！稄V東中草藥》載：“甘，淡，平，潤(rùn)肺除痰，生津健胃”“用途：肺燥咳嗽，大便秘結(jié)，口干口苦，胃口不佳”。《陸川本草》載：“龍脷葉，……清肺，治肺熱咳嗽?！蓖踅淌谡J(rèn)為，龍脷葉不僅可治療“肺熱咳嗽”，尚可“潤(rùn)肺除痰”，對(duì)于小兒鼾眠伴有咽干、咳嗽、痰黃或少痰等癥狀時(shí)，辨證屬肺燥或肺胃熱有熱者，多加入龍脷葉，?？稍鰪?qiáng)療效。貓爪草《中華本草》載：“味甘、辛，性平，歸肝、肺經(jīng)，解毒，化痰、散結(jié)”“主治瘰疬，結(jié)核，咽炎”。貓爪草具有很好的散結(jié)消腫、化痰軟堅(jiān)功效，小兒鼾眠多有腺樣體或扁桃體肥大的體征，因此王士貞教授喜在臨床上用于治療小兒鼾眠，常用貓爪草配伍夏枯草、浙貝母、生牡蠣、桂枝等；如小兒鼾癥患兒伴有鼻涕倒流，咽后壁淋巴濾泡增生，易出現(xiàn)咽異物感、咽喉哽哽不利、咽干、咽癢、咳嗽等不適，可用貓爪草配伍紫蘇葉、龍脷葉、桔梗、甘草等，可起到良好的散結(jié)消腫功效。對(duì)于注意力不集中、遺尿患者，加桑螵蛸、金櫻子、益智仁、芡實(shí)等以補(bǔ)脾腎、益智開竅。王士貞教授在治療小兒鼾眠時(shí)，以健運(yùn)脾胃為主，兼補(bǔ)肺腎，中藥內(nèi)服調(diào)理臟腑功能，達(dá)到陰陽(yáng)自和，符合中醫(yī)“治病求本”的思想。這也是中醫(yī)治療鼾眠的優(yōu)勢(shì)，既能解決現(xiàn)階段主要癥狀，也可以解決根本問題，補(bǔ)虛的同時(shí)祛除邪氣，達(dá)到標(biāo)本同治，具有長(zhǎng)期療效，且能助長(zhǎng)小兒體內(nèi)正氣，增強(qiáng)小兒祛邪的功能，也就是增強(qiáng)患兒的免疫功能。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒，女，5歲5月，2019-01-18初診。主訴：眠時(shí)打鼾伴前額頭痛2月。其母代訴，患兒兩月前因眠時(shí)打鼾，伴張口呼吸至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查鼻內(nèi)鏡提示腺樣體肥大3度及鼻炎，當(dāng)時(shí)醫(yī)生建議行腺樣體摘除手術(shù)治療，因患兒家屬懼怕手術(shù)，拒絕行手術(shù)治療，用西藥對(duì)癥治療后效果緩解不明顯，想尋求中醫(yī)治療，遂來廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉門診就診，現(xiàn)癥見：前額頭痛，膿涕多，夜間鼾聲大，痰少，口不甚干，胃納一般，二便調(diào)。脈細(xì)滑，舌體稍紅，苔白。查體：雙下甲淡紅，微腫，無引流，咽后壁膿涕多。?？茩z查：2018-12-24當(dāng)?shù)蒯t(yī)院鼻內(nèi)鏡示：腺樣體堵塞后鼻孔80%。西醫(yī)診斷：腺樣體肥大；中醫(yī)診斷：小兒鼾眠，肺脾氣虛，痰聚清竅證。治法：益氣健脾，化痰散結(jié)。處方：五指毛桃10g、太子參10g、云茯10g、白術(shù)8g、防風(fēng)8g、辛夷花8g、白芷8g、蔓荊子8g、浙貝10g、毛冬青10g、扁豆花10g、甘草3g、陳皮3g、谷芽20g、龍脷葉10g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚兩次口服，每次100～150mL。囑其調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，忌生冷寒涼、肥甘厚膩的食物。

2019-01-24二診：仍有較多膿涕，已無頭痛，鼾聲減輕，胃納一般，二便調(diào)。脈細(xì)滑，舌質(zhì)淡紅，苔白。?？撇轶w：雙鼻腔干凈，咽后壁無涕附著。前方去毛冬青，加貓爪草10g。十劑，煎服法同前。

2019-02-15三診：現(xiàn)無鼻塞流涕，無明顯鼾聲，偶有前額痛，口不甚干，胃納一般，大便干結(jié)。脈細(xì)，舌質(zhì)淡，舌尖紅，苔白。?？撇轶w：雙鼻腔干凈，咽后壁干潔。我院復(fù)查鼻內(nèi)鏡示：腺樣體少許殘留，堵塞后鼻孔30%。前方去貓爪草，炒扁豆易扁豆花，加瓜蔞仁10g、毛冬青10g。7劑，煎服法同前。半年后電話隨訪，家屬訴患兒近半年無眠時(shí)張口呼吸，鼻癥基本消失，患兒生長(zhǎng)發(fā)育良好。

按語(yǔ)：本例小兒鼾眠患兒來診時(shí)突出癥狀是前額頭痛伴眠時(shí)打鼾，鼻內(nèi)鏡示腺樣體堵塞后鼻孔約80%，可知患者癥狀因鼻咽部狹窄，通氣功能較差引起。王教授通過向父母詢問平常生活習(xí)慣得知，患兒從小易患感冒，納差，觀察患兒面色蒼白，形體瘦弱，脈細(xì)滑，舌體稍紅，苔白?？芍純悍纹馓?，衛(wèi)表不固，易受邪氣侵?jǐn)_，傷風(fēng)感冒反復(fù)發(fā)作，脾濕內(nèi)困則胃納不佳，形體瘦弱。肺主一生之氣，脾為氣血生化之源，又主肌肉，故小兒瘦弱，面色蒼白，肺脾氣虛，清陽(yáng)不升，易生痰濕，辨證屬肺脾氣虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)，痰聚清竅，以“益氣健脾，化痰散結(jié)”為治則，脾虛夾濕之代表方參苓白術(shù)散加減。王士貞教授認(rèn)為該患兒主要是肺脾氣虛是其內(nèi)在因素，由于廣州氣候及飲食習(xí)慣，邪熱外襲伏于肺中，故舌體稍紅，方中重用五指毛桃健脾補(bǔ)肺，行氣利濕，補(bǔ)而不燥而為君藥，太子參益氣健脾，生津潤(rùn)肺，白術(shù)、茯苓健脾祛濕，患者前額頭痛故加防風(fēng)、辛夷花、蔓荊子標(biāo)本同治以祛風(fēng)通竅止痛，疏通咽鼓管，膿涕多遂予浙貝母、白芷清熱化痰排膿，扁豆花化濕解表，毛冬青、龍脷葉活血通脈、清除肺熱，陳皮健脾燥濕，谷芽健胃醒脾，甘草調(diào)和諸藥。服藥7劑后，患兒已無頭痛，鼾聲減輕，但膿涕較多，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，但脈細(xì)滑，有痰阻之癥，熱象不顯故去毛冬青，加貓爪草以加強(qiáng)健脾化濕之功并散結(jié)。三診時(shí)，患兒已無鼻塞流涕、眠時(shí)打鼾，偶有前額痛，脈細(xì)，舌質(zhì)淡，舌尖紅，苔白。查鼻內(nèi)鏡示：腺樣體已縮小致后鼻孔約30%，表明患兒痰濕已除，肺尚有浮熱，去貓爪草，減其化濕散結(jié)之力，扁豆花易扁豆，加瓜蔞仁、毛冬青增其清熱祛痰之功，最終通過改善患者體質(zhì)而達(dá)“臨床根治”小兒鼾癥。