汪磊，季曉春，彭瑩瑩，周少丞

男性乳腺發(fā)育癥是男性乳腺疾病中最為常見(jiàn)的疾病[1-2]，手術(shù)治療為主要的治療手段[3]。本文選取2016 年3 月至2019 年3 月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的男性乳腺發(fā)育癥患者18例，采取經(jīng)腋窩腔鏡手術(shù)治療，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，年齡19～48 歲，平均（34.5±1.2）歲；其中單側(cè)6例，雙側(cè)12例。發(fā)病時(shí)間2～13 年，術(shù)前查雌激素水平均無(wú)升高，查體排除隱睪，無(wú)肝病及口服激素類藥物史。乳房直徑8～12 cm，腺體厚度5～7 cm。Simon[4]分類IIa 類10例，IIb 類6例，III 類2例。

1.2 方法 采用氣管插管全身麻醉。麻醉后取平臥位，術(shù)側(cè)肩背部、上臂、前臂處均墊高，上肢稍外展以便于術(shù)中操作，注意防止過(guò)度外展引發(fā)患側(cè)上肢損傷。術(shù)前根據(jù)B超定位確定增生的乳腺邊緣范圍，使用記號(hào)筆進(jìn)行體表對(duì)應(yīng)點(diǎn)標(biāo)記。于患側(cè)腋窩第一橫紋處做3.0 cm 切口，電刀切開(kāi)皮膚、皮下脂肪層、皮下筋膜層，使用 BD 針（碧迪公司，16GA 5.25IN，1.7×133 mm）在乳房皮下注入溶脂液200～300ml（溶脂液的配比為0.9%氯化鈉注射液500 ml，腎上腺素0.5 mg，利多卡因20 ml），使乳腺腫脹，順時(shí)針?lè)较虬茨紓?cè)乳房使溶脂液均勻分布。然后用粗分離棒從切口進(jìn)入皮下分離，將皮下層和乳腺層完全分離（乳頭下方腺體和乳腺暫不分離），腔鏡吸引器反復(fù)抽吸溶解的脂肪液和脂肪，往腋窩切口方向擠壓出溶脂液，切口內(nèi)置入10 mm Trocar、放入30 °腔鏡為觀察孔；于腋中線乳頭水平、第6 肋水平分別作5 mm切口，置入5 mm Trocar 為兩個(gè)操作孔。連接氣腹機(jī)建立操作空間，氣體壓力維持在6 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），流量為18 L/min。用電凝勾及超聲剪離斷皮下組織、纖維韌帶組織，逐步分離，分離范圍直至術(shù)前標(biāo)記好的乳腺邊緣外側(cè)1 cm 距離。

于乳暈邊緣12 點(diǎn)、6 點(diǎn)位置各縫合1 根7 號(hào)線，用血管鉗提起，用腔鏡組織剪刀接電凝線后進(jìn)行修剪分離，為保證乳頭乳暈血供，防止術(shù)后乳腺缺血壞死，可少量保留乳頭乳暈下方部分乳腺腺體（不超過(guò)5 mm），遇到出血情況，及時(shí)電凝止血。分離乳頭乳暈后，助手繼續(xù)提拉縫線，充分建立腔隙后進(jìn)入乳腺后間隙分離，沿腫大腺體周邊逐一離斷腺體邊緣與周圍筋膜附著組織、乳腺韌帶等粘連，切除整個(gè)乳腺腺體，直至將整個(gè)腺體完全切斷游離后，利用第6 肋水平操作孔向腋窩切口方向推送腺體，助手通過(guò)腋窩切口伸入卵圓鉗牽拉腺體，如遇到巨大腺體，可剪斷后分段提拉后出腋窩切口外。

在第6 肋水平操作孔放入引流管，縫線固定后接負(fù)壓吸引球。平乳頭操作孔及腋下切口皮內(nèi)縫合關(guān)閉，5-0 prolene線縫合腋窩切口皮膚，切口敷貼包扎。乳腺創(chuàng)面大紗墊覆蓋后適當(dāng)加壓，胸帶包扎固定。術(shù)后72 h 拔管，1 周拆線。

2 結(jié)果

18例均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。單側(cè)手術(shù)時(shí)間為90～120 min。所有患者術(shù)后均恢復(fù)順利，術(shù)后引流量30～50 ml/d，術(shù)后72 h 均拔除引流管，均順利出院。術(shù)后出現(xiàn)1例皮下積液，穿刺抽液后治愈。2例出現(xiàn)皮下青紫瘀斑，后期隨訪均在3 周內(nèi)消退；18例傷口均I 期愈合，無(wú)乳頭壞死，2例患者出現(xiàn)術(shù)后長(zhǎng)期乳頭感覺(jué)減退。所有患者對(duì)術(shù)后美容效果均非常滿意。

3 討論

男性乳腺發(fā)育癥，是最為常見(jiàn)的男性乳房疾病，可分為生理性、病理性、藥物性及特發(fā)性4 類[5]。生理性發(fā)病于出生后、青春期、老年期3 個(gè)時(shí)期，多為一過(guò)性，偶有持續(xù)數(shù)年。病理性為垂體瘤、腎上腺腫瘤、睪丸腫瘤、尿毒癥等疾病的繼發(fā)表現(xiàn)，或?yàn)槎喾N染色體異常綜合征的乳腺表現(xiàn)。藥物性系因?yàn)殚L(zhǎng)期服用某些藥容易導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)功能障礙，性激素代謝異常，導(dǎo)致雌激素水平過(guò)高從而產(chǎn)生男性乳腺發(fā)育癥。而58%的患者找不出明確原因，此為特發(fā)性男性乳腺發(fā)育[6]，特發(fā)性男性乳腺發(fā)育可以通過(guò)手術(shù)方法治愈。

男性乳腺發(fā)育的手術(shù)治療有多種手術(shù)方式，大致可分為傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)、吸脂術(shù)和腔鏡手術(shù)[7]。腔鏡手術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)具有切口小、切口隱蔽及美容度高等優(yōu)勢(shì)。本組18例均對(duì)術(shù)后恢復(fù)及美容滿意度有較高的評(píng)分。由于經(jīng)腋窩腔鏡切除腺體并取出腺體時(shí)更加方便，經(jīng)過(guò)腋窩皮膚橫紋的切口具有牽張力大的優(yōu)勢(shì)，可以通過(guò)較小的切口去除較大的腺體，而不會(huì)產(chǎn)生張力性疤痕。經(jīng)過(guò)腋窩切口避免的傳統(tǒng)的切口造成的乳頭乳暈復(fù)合體的損傷，避免的環(huán)乳暈切口造成的皮下血管網(wǎng)的損傷，使乳頭缺血的風(fēng)險(xiǎn)大大降低；同時(shí)避免的環(huán)乳暈切口可能導(dǎo)致的乳暈處第4 肋間神經(jīng)分支的損傷，而減少了術(shù)后乳頭感覺(jué)減弱和缺失的可能性。在術(shù)中需要對(duì)乳頭乳暈嚴(yán)加保護(hù)，采取縫合懸吊牽拉配合氣腹的可以最大限度的增加手術(shù)操作空間，分離乳頭下方腺體時(shí)，堅(jiān)持使用腔鏡剪銳性分離，避免因電鉤切割造成局部熱損傷，可極大的保護(hù)乳頭血供，降低乳頭壞死風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)腋窩腔鏡男乳切除術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，其主要原因是術(shù)中溶脂需要耗費(fèi)大量時(shí)間。術(shù)者對(duì)溶脂技術(shù)方法的掌握和使用，是決定手術(shù)操作能否簡(jiǎn)便、順利的重要因素[8]。綜上所述，經(jīng)腋窩切口在腔鏡下切除肥大乳腺腺體是安全可行的，具有切口隱蔽、術(shù)后外觀形態(tài)滿意、乳頭乳暈損傷較小的優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)存在手術(shù)時(shí)間相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)有明顯延長(zhǎng)的缺點(diǎn)。可適用于對(duì)術(shù)后美容度有較高要求的男性乳腺發(fā)育癥患者，值得在臨床上推廣使用。