龔佩 居紅英

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢430030）

國(guó)際尿控學(xué)會(huì)對(duì)尿失禁(urinary incontinence,UI)的定義是尿液不自主排出，并造成社會(huì)和衛(wèi)生問(wèn)題的疾病[1]。尿失禁是一種常見(jiàn)的健康問(wèn)題，可能會(huì)導(dǎo)致患者跌倒、骨折、睡眠障礙、抑郁癥、泌尿道感染等，從而會(huì)降低患者的生活質(zhì)量[1]。隨著人口的老齡化，老年女性尿失禁患者的數(shù)量逐漸增加[2]。在65歲以上的老年女性中有17%～24%存在尿失禁[3-4]，而在75歲以上的老年女性中則有約75%女性存在尿失禁[5-7]。最新的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，超過(guò)60歲的老年女性中有約38%發(fā)生尿失禁[8-9]。盡管尿失禁在老年女性中普遍存在，但由于診斷和治療的局限，只有不到12%的患者接受治療[10]?，F(xiàn)就老年女性尿失禁患者保守治療的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述，為老年尿失禁患者的家庭護(hù)理，綜合管理提供一定的參考。

1 老年女性尿失禁的常見(jiàn)原因

導(dǎo)致老年女性尿失禁的原因有許多，包括肥胖、妊娠及分娩方式、婦科因素、慢性病、雌激素水平降低、飲食等。

1.1 肥胖 肥胖是老年女性壓力性尿失禁重要的危險(xiǎn)因素。不考慮年齡和產(chǎn)次，肥胖女性（體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2）的壓力性尿失禁發(fā)病率是正常女性的2倍以上，減肥后尿失禁的嚴(yán)重程度會(huì)相應(yīng)減輕[11]。

1.2 妊娠及分娩方式 有多次妊娠經(jīng)歷的老年女性，其壓力性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。多次妊娠可導(dǎo)致子宮脫垂、盆底肌松弛從而導(dǎo)致尿失禁。此外，分娩方式也是老年發(fā)生尿失禁的重要因素。經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦發(fā)生壓力性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)較剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦明顯升高[12]。

1.3 婦科因素 盆腔臟器脫垂會(huì)使老年女性尿失禁的患病率增加[13]。此外盆底肌肉收縮無(wú)力、不正規(guī)的婦科檢查和膀胱突出癥等婦科因素均可使老年女性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，有盆腔手術(shù)史也是尿失禁的重要發(fā)病因素，患者行子宮肌瘤或卵巢囊腫切除手術(shù)后，其陰道上部?jī)蓚?cè)與子宮旁結(jié)締組織存在一定損傷，盆膈較薄，主韌帶、宮骶韌帶復(fù)合體不夠完整，增加了壓力性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 慢性病 許多合并慢性病，如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、帕金森、認(rèn)知障礙等老年女性患者其尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)慢性病的老年女性。

1.5 雌激素水平降低 董曉梅等[14]觀察發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后女性的壓力性尿失禁患病率高于未絕經(jīng)女性。這是由于雌激素受體分布在尿道、陰道上皮，是促進(jìn)上皮成熟，延長(zhǎng)尿道長(zhǎng)度增強(qiáng)閉合力的重要激素。隨著患者絕經(jīng)，性激素分泌量下降，導(dǎo)致尿道上皮萎縮，對(duì)尿道的閉合、控制造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致尿道萎縮、尿道括約肌松弛，從而使壓力性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.6 飲食 有研究認(rèn)為，脂肪、飽和脂肪酸等的攝入量與壓力性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系。碳酸飲料的過(guò)量攝入也是尿失禁的危險(xiǎn)因素[15]。

1.7 其他 其他影響老年女性尿失禁風(fēng)險(xiǎn)增高的因素包括：吸煙、咖啡因的攝入、利尿劑使用過(guò)量、鎮(zhèn)靜藥以及抗焦慮藥物等的過(guò)量使用都可以導(dǎo)致老年女性尿失禁的發(fā)生[16]。

2 尿失禁的癥狀評(píng)估

目前國(guó)內(nèi)普遍使用的尿失禁評(píng)估工具，如1 h尿墊試驗(yàn)，72 h排尿日記，國(guó)際尿控協(xié)會(huì)尿失禁問(wèn)卷（ICIQ-SF），尿失禁生活質(zhì)量量表（I-QoL）等。對(duì)尿失禁患者，特別是老年患者的評(píng)估應(yīng)該仔細(xì)詢問(wèn)病史和詳細(xì)的體格檢查。但有超過(guò)50%的患者不會(huì)將這種癥狀報(bào)告給醫(yī)生[17]。一方面患者羞于就診，另一方面多數(shù)患者對(duì)尿失禁認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為尿失禁是妊娠后正?，F(xiàn)象，并且隨著年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)。因此，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)老年女性尿失禁患者進(jìn)行宣教，提高其對(duì)尿失禁的認(rèn)知，以盡早治療，提高生活質(zhì)量。

2.1 1 h尿墊試驗(yàn)1 h尿墊試驗(yàn)是目前WHO推薦的尿失禁評(píng)估工具。流程如下：試驗(yàn)時(shí)膀胱保持充盈，從試驗(yàn)開(kāi)始患者不再排尿，對(duì)預(yù)先放置的尿墊進(jìn)行稱重并記錄，試驗(yàn)開(kāi)始前15 min內(nèi)患者喝白開(kāi)水500 mL，之后的30 min，患者行走、上下1層樓的臺(tái)階，最后15 min，患者坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1 min，拾起地面物體5次，用自來(lái)水洗手1 min。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，囑患者排尿、測(cè)排尿量并再次稱重尿墊，尿墊增加的重量即為漏尿量。根據(jù)1 h尿墊試驗(yàn)結(jié)果對(duì)尿失禁患者情況進(jìn)行客觀分度。漏尿量≥2 g即為陽(yáng)性（排除汗液及分泌物等誤差）。輕度：2 g≤漏尿量＜5 g；中度：5 g≤漏尿量＜10 g；重度：10 g≤漏尿量＜50 g；極重度：漏尿量≥50 g[18]。

2.2 72 h排尿日記 詳細(xì)記錄72 h內(nèi)患者的液體攝入時(shí)間、攝入量、排尿量、漏尿時(shí)間、漏尿量及漏尿時(shí)從事的活動(dòng)，這些數(shù)據(jù)有助于尿失禁的診斷[19]。

2.3 國(guó)際尿控協(xié)會(huì)尿失禁問(wèn)卷（ICIQ） 該問(wèn)卷是2004年國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)形成并通過(guò)的第一份世界通用的尿失禁評(píng)估量表。主要用于評(píng)估女性尿失禁的發(fā)生頻率、導(dǎo)致尿失禁的原因以及對(duì)生活質(zhì)量的影響。該問(wèn)卷包括3個(gè)計(jì)分題，歸于1個(gè)維度，分別評(píng)價(jià)尿失禁的頻率、嚴(yán)重程度和對(duì)生活質(zhì)量的影響，分別記為0～5分、0～6分、0～10分，總分0～21分。

2.4 尿失禁生活質(zhì)量量表（I-QoL）I-QoL是由華盛頓大學(xué)的研究人員研制而成。包括逃避和限制性行為、心理社會(huì)影響、自我困擾的維度共22個(gè)問(wèn)題。已經(jīng)成功應(yīng)用于許多歐洲國(guó)家，證實(shí)此量表可有效地應(yīng)用于跨國(guó)家、跨文化及不同臨床類型、不同程度的尿失禁患者生活質(zhì)量的測(cè)量，具有較好的有效性及可重復(fù)性。目前I-QoL已被應(yīng)用于尿失禁的流行病學(xué)調(diào)查、生活質(zhì)量的研究、臨床治療效果的評(píng)價(jià)，I-QoL在我國(guó)已有應(yīng)用[20]。

3 護(hù)理

3.1 盆底肌功能訓(xùn)練 對(duì)于尿失禁患者來(lái)說(shuō)，盆底肌功能訓(xùn)練被認(rèn)為是保守治療的重要手段。凱格爾運(yùn)動(dòng)通過(guò)重復(fù)縮放部分骨盆肌肉來(lái)恢復(fù)盆底肌力量。凱格爾運(yùn)動(dòng)的目的在于借著伸展骨盆底的恥骨、尾骨肌來(lái)增強(qiáng)肌肉張力[21]。尿失禁常合并有骨盆肌功能失調(diào)，凱格爾運(yùn)動(dòng)則可通過(guò)增強(qiáng)盆底肌肌力從而改善尿失禁癥狀。一項(xiàng)薈萃分析表明，凱格爾運(yùn)動(dòng)可以顯著降低尿失禁患者的發(fā)作頻率從而改善患者生活質(zhì)量[22]。盡管如此，對(duì)進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)的患者仍要進(jìn)行篩選，特別是一些合并認(rèn)知功能障礙的老年患者，因其認(rèn)知功能下降可能會(huì)影響對(duì)凱格爾運(yùn)動(dòng)的依從性。但對(duì)于一些有意愿的老年患者要鼓勵(lì)其進(jìn)行凱格爾運(yùn)動(dòng)[23]。盆底肌功能訓(xùn)練包括力量訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)練習(xí)和耐力訓(xùn)練。目前國(guó)際尿控學(xué)會(huì)將盆底肌功能訓(xùn)練作為尿失禁的一線治療[24]。

3.2 膀胱功能訓(xùn)練 國(guó)際尿控學(xué)會(huì)將排尿功能訓(xùn)練作為生活方式管理的一類推薦。推薦的排尿功能訓(xùn)練是定時(shí)排空膀胱，最大排尿間隔為2～3 h[25]。排尿管理包括延遲排尿和定時(shí)排尿?；颊咴谶M(jìn)行排尿功能訓(xùn)練前要了解自己的排尿習(xí)慣和漏尿癥狀的嚴(yán)重程度。這類患者應(yīng)該根據(jù)自己的排尿間隔以及嚴(yán)重程度制定個(gè)性化的排尿計(jì)劃。如果患者沒(méi)有到達(dá)排尿計(jì)劃時(shí)間，即使有排尿感，也應(yīng)告知患者采取坐位，深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力，收縮盆底肌等方式從而幫助患者養(yǎng)成定時(shí)排空膀胱的習(xí)慣。因此，在護(hù)理工作中，應(yīng)對(duì)老年尿失禁患者進(jìn)行健康教育，告知其定時(shí)排空膀胱。

3.3 生物反饋治療 盆底肌訓(xùn)練加生物反饋會(huì)明顯改善老年尿失禁患者的癥狀。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，盆底肌功能訓(xùn)練加生物反饋治療效果明顯優(yōu)于單純盆底肌功能訓(xùn)練[25]。常用的生物反饋治療為消毒會(huì)陰部后將陰道電極輕柔放置于患者陰道內(nèi)，將電極片貼于髂前上棘隆突處，根據(jù)患者的情況選擇個(gè)性化的電刺激方案，然后進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練。生物反饋電刺激是臨床上常用的治療方法，其有效率可達(dá)60%～70%。

3.4 機(jī)械裝置的使用 子宮托常被用于子宮脫垂，研究發(fā)現(xiàn)子宮托也可應(yīng)用于尿失禁患者。尿失禁專用子宮托如Uresta被證實(shí)可顯著改善尿失禁發(fā)作頻率[26]。其他的裝置還包括陰道栓，其缺點(diǎn)是陰道栓尺寸因人而異，因此要選擇合適的尺寸[26]。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，一次性尿道插入物可明顯改善患者尿失禁癥狀及患者生活質(zhì)量，但該裝置的缺點(diǎn)是可致泌尿道感染，其感染率高達(dá)31%[27]。

3.5 行為和生活方式的干預(yù)

3.5.1 戒煙 吸煙被證實(shí)是尿失禁的危險(xiǎn)因素。吸煙可以顯著增加尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)，加重急迫性尿失禁的癥狀。因此，對(duì)于有吸煙史的老年尿失禁患者建議戒煙[28]。

3.5.2 調(diào)整飲食方式

3.5.2.1 控制咖啡攝入 咖啡作為利尿劑和興奮劑可以發(fā)揮利尿作用[29]。多項(xiàng)研究證實(shí)飲用咖啡顯著增加尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)，而減少咖啡的飲用則明顯減少尿失禁的發(fā)作頻率[30]。

3.5.2.2 控制液體攝入 排尿的頻率取決于液體的攝入量。許多尿失禁患者通過(guò)限制液體攝入以減少排尿和尿失禁的頻率。但從理論上講，尿液濃縮會(huì)增加尿急的風(fēng)險(xiǎn)。但一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，尿失禁發(fā)作頻率與液體攝入量無(wú)關(guān)聯(lián)[31]。盡管限制液體攝入很重要，但具體限制數(shù)值尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。因此，建議在充分評(píng)估液體攝入量以及尿失禁的頻率后適當(dāng)調(diào)整液體攝入量。3.5.3控制體重 多項(xiàng)研究已證實(shí)肥胖是尿失禁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尿失禁的程度與體質(zhì)量指數(shù)（BMI）呈正比。體質(zhì)量增加會(huì)顯著加重尿失禁的癥狀，而減重會(huì)改善尿失禁的癥狀[32]。因此，對(duì)于老年肥胖女性尿失禁患者建議減輕體質(zhì)量。

3.6 心理干預(yù) 老年女性患者由于對(duì)尿失禁認(rèn)識(shí)不足而產(chǎn)生的羞恥感以及長(zhǎng)期尿失禁而產(chǎn)生的自卑感使得這類患者求診率低。同時(shí)，部分患者會(huì)因此產(chǎn)生焦慮、壓抑、沮喪、抑郁等心理問(wèn)題，進(jìn)一步加重尿失禁的癥狀。因此，在護(hù)理工作中，要做好心理疏導(dǎo)，重視對(duì)老年尿失禁患者的健康宣教，耐心解釋病情，從而提高其對(duì)尿失禁的認(rèn)識(shí)以及對(duì)治療的依從性和自我管理。同時(shí)，調(diào)動(dòng)社會(huì)支持使其共同參與。與患者家屬積極溝通，讓家屬了解家庭支持對(duì)患者的重要性。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，滿足老年患者渴望關(guān)懷的積極情緒，從而消除負(fù)面情緒[33]。

4 小結(jié)

尿失禁是老年女性人群中普遍存在的問(wèn)題，其發(fā)病率高，但診治率低。由尿失禁所帶來(lái)的問(wèn)題會(huì)長(zhǎng)期危害老年女性的身心健康。在臨床上，要仔細(xì)詢問(wèn)患者的病史，盡早地給予其行為和生活方式的指導(dǎo)，從而為老年尿失禁患者的家庭護(hù)理，綜合管理提供幫助。