王靜

（天津市胸科醫(yī)院，天津300222）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前臨床上進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管重建、治療冠心病的常用方法之一。近年來，隨著介入技術(shù)和器械的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈介入治療涉及更多的復(fù)雜高?；颊遊1]。準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消融術(shù)（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）為 新一代冠脈內(nèi)介入治療技術(shù)，是PCI輔助治療的方法之一。通過高頻紫外光脈沖的光化學(xué)作用，光熱作用產(chǎn)熱和光機(jī)械作用產(chǎn)生動(dòng)能，冠脈內(nèi)斑塊可被分解為水、氣體和直徑小于10 um的微小顆粒。發(fā)生遠(yuǎn)段栓塞及無復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)極低[2]。對(duì)于支架內(nèi)再狹窄，靜脈橋血管病變及鈣化病變的治療意義重大。雖然激光消融的時(shí)間不超過10分鐘，但因該手術(shù)應(yīng)用于處理復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈病變，術(shù)中需行光學(xué)相干斷層掃描(Optical Coherence Tomography，OCT)檢查等原因，使得總手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜。我院于2019年3至8月，成功完成了8例ELCA治療復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的手術(shù)治療，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料8例患者中男6例，女2例，年齡56～79歲。準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消融術(shù)輔助下行CAG+PTCA術(shù)2例，行CAG+PTCA支架術(shù)6例。其中支架內(nèi)再狹窄3例，靜脈橋血管病變5例。本組8例患者均一次手術(shù)成功，康復(fù)出院，平均住院天數(shù)（6.21±2.53）天，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，雙側(cè)腹股溝區(qū)碘伏消毒，鋪無菌巾。1%利多卡因局麻穿刺部位皮膚及皮下組織，于右側(cè)腹股溝韌帶下2 cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處行股動(dòng)脈穿刺，成功后保留7F動(dòng)脈鞘管。選擇合適的造影導(dǎo)管送至左右冠狀動(dòng)脈開口，多體位投照，完成冠狀動(dòng)脈造影檢查。行OCT檢查評(píng)價(jià)血管內(nèi)斑塊結(jié)構(gòu)、成分及穩(wěn)定性。導(dǎo)管腔內(nèi)肝素化，沿導(dǎo)絲送入準(zhǔn)分子激光導(dǎo)管，對(duì)病變部位行激光消融術(shù)。接近靶病變部位時(shí)，設(shè)定能量。初始能量密度設(shè)定為30～40 mJ/mm2，初始脈沖頻率為30 Hz，最大能量密度不超過80 mJ/mm2，最大脈沖頻率為80 Hz。消融過程中保證冠狀動(dòng)脈內(nèi)快速滴注生理鹽水對(duì)激光導(dǎo)管進(jìn)行冷卻。消融后復(fù)查造影顯示狹窄緩解。根據(jù)患者造影顯示，行PTCA術(shù)或PTCA支架術(shù)。再次復(fù)查OCT觀察效果，評(píng)價(jià)斑塊是否得到減容，有無冠狀動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥，術(shù)畢撤除導(dǎo)管，予STARCLOSE縫合穿刺部位血管并加壓包扎。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 全面評(píng)估患者基本情況 術(shù)前詳細(xì)詢問患者過敏史、受傷史、疾病史等一般資料。評(píng)估患者是否存在碘過敏，以及近期有無出血、外傷、嚴(yán)重感染等。詳細(xì)了解患者既往病史、查看實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果并評(píng)估患者的配合程度。本組7例患者合并高血壓，其中3例為高血壓2級(jí)，4例為高血壓3級(jí)。遵醫(yī)囑給予口服降壓藥物，并囑患者戒煙限酒，低鹽飲食，保持情緒放松?；颊咝g(shù)前血壓維持在117～134/72～85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），符合手術(shù)的指征。1例患者合并糖尿病，經(jīng)口服阿卡波糖及合理的飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)后，空腹血糖維持在5.3～6.5 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在9.3～11.4 mmol/L，符合手術(shù)的指征。

2.1.2 加強(qiáng)心理護(hù)理 由于準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消融術(shù)目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，治療經(jīng)驗(yàn)不足，加之手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，術(shù)前患者出現(xiàn)焦慮、恐懼以及緊張等心理。主要擔(dān)心手術(shù)效果，擔(dān)憂手術(shù)出現(xiàn)意外。術(shù)前醫(yī)護(hù)人員告知患者及家屬手術(shù)的必要性以及安全性、手術(shù)過程及注意事項(xiàng)等。提前告知患者進(jìn)入導(dǎo)管室后的相關(guān)操作、手術(shù)大致需要的時(shí)間，以及手術(shù)過程中可能會(huì)出現(xiàn)機(jī)器噪音，屬正?，F(xiàn)象，不必?fù)?dān)心。介紹此類手術(shù)成功案例，增強(qiáng)其治療信心?；颊呓箲]、恐懼以及緊張等心理狀態(tài)得到緩解。

2.1.3 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及血化驗(yàn)，口服氯吡格雷、阿司匹林等抗凝藥物。術(shù)前嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，遵醫(yī)囑給予吸氧治療，建立靜脈通路，腎功能不全者術(shù)前給予水化治療。術(shù)前24 h對(duì)雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部進(jìn)行備皮。術(shù)前排空膀胱，更換病號(hào)服，左手佩戴手腕帶，活動(dòng)義齒及首飾取下交由家屬保管。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 密切監(jiān)測(cè)生命體征并關(guān)注患者主訴 協(xié)助患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，連接心電監(jiān)護(hù)儀，術(shù)中快速準(zhǔn)確傳遞用物及器械，緊密配合，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。密切觀察患者生命體征、意識(shí)及面色變化，注意患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。全程評(píng)估患者心理狀態(tài)，術(shù)中3例患者出現(xiàn)緊張、焦慮情緒，通過及時(shí)有效的溝通患者情緒得到緩解。術(shù)中1例患者出現(xiàn)低血壓，血壓85/52 mmHg，立即給予生理鹽水100 mL+多巴胺40 mg靜脈點(diǎn)滴后血壓恢復(fù)至102/68 mmHg。

2.2.2 圍手術(shù)期抗血小板及抗凝處理 準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消融術(shù)與常規(guī)PCI相比，操作時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)難度大，各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲進(jìn)入血管內(nèi)，易激發(fā)血小板聚集，形成血栓，堵塞冠狀動(dòng)脈或栓子脫落堵塞腦血管等[3]。因此，預(yù)防術(shù)中急性血栓形成十分重要?；颊呷朐汉笞襻t(yī)囑每天口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg。術(shù)前1天給予負(fù)荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg頓服。術(shù)中應(yīng)用肝素及替羅非班等抗凝藥物，監(jiān)測(cè)激活全血凝固時(shí)間，維持在250～350 s。術(shù)畢穿刺點(diǎn)使用縫合器縫合并給予彈力繃帶加壓包扎，延長(zhǎng)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)時(shí)間。本組8例患者均未出現(xiàn)術(shù)中急性血栓形成及出血癥狀。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察 本組8例患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入CCU病房。立即給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓、血氧飽和度等生命體征變化。并置入Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)情況。由于準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消融術(shù)不同于常規(guī)PCI，其導(dǎo)管的機(jī)械刺激可導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚或水腫，進(jìn)而發(fā)生慢血流或無血流?；颊咭壮霈F(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀[3]。因此需注意觀察患者有無胸痛、胸悶等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并給予對(duì)癥處理。嚴(yán)密觀察患者尿量，以防造影劑腎病的發(fā)生。本組患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸等癥狀，尿量正常。

2.3.2 傷口護(hù)理 本組8例患者均經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，傷口使用縫合器縫合并用彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后股動(dòng)脈穿刺部位給予沙袋壓迫6 h。密切觀察穿刺部位有無滲血、血腫，術(shù)側(cè)肢體皮溫、皮色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如有異?？蛇m當(dāng)放松加壓包扎。囑患者絕對(duì)臥床24 h，限制術(shù)側(cè)肢體活動(dòng)，避免屈曲。術(shù)后72 h不可劇烈運(yùn)動(dòng)，以免發(fā)生遲發(fā)性出血及血腫。本組8例患者動(dòng)脈穿刺處均無血腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。

2.3.3 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與Swan-Ganz導(dǎo)管的護(hù)理 應(yīng)用Swan-Ganz導(dǎo)管可直接在床旁進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。對(duì)于指導(dǎo)治療方案、評(píng)估患者治療效果具有重要意義。本組共6例患者術(shù)后置入Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)情況。導(dǎo)管置入體內(nèi)長(zhǎng)度一般為45～55 cm[4]，為防止導(dǎo)管移位，確定置入位置正確后采用局部縫合并妥善固定，并建立記錄表。每班嚴(yán)格評(píng)估置入深度是否發(fā)生變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。為防止導(dǎo)管阻塞，使用250 mL生理鹽水+2000 IU肝素鈣加壓沖管。并每2 h沖管，每次沖管量為3～5 mL。留置導(dǎo)管期間密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、血腫。傷口敷料如有污染及時(shí)更換，保持穿刺點(diǎn)傷口清潔干燥。保證Swan-Ganz導(dǎo)管與壓力傳感器各環(huán)節(jié)的連接緊密，嚴(yán)防氣泡進(jìn)入導(dǎo)管，保持壓力傳感器與患者右心房在同一水平，改變體位時(shí)需重新調(diào)零，以保證測(cè)量參數(shù)的準(zhǔn)確性。導(dǎo)管留置時(shí)間為48～72 h，如超過72 h評(píng)估患者仍需監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)情況，需重新置管。拔除導(dǎo)管時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，拔管后指壓止血30 min，觀察穿刺點(diǎn)無出血及血腫后給予傷口敷貼保護(hù)。本組患者Swan-Ganz導(dǎo)管留置時(shí)間未超過72 h，無需重新置管。

2.3.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.4.1 心包填塞 心包填塞是準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消融術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。可能會(huì)發(fā)生在手術(shù)中，也可能發(fā)生在手術(shù)后[5]。護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者主訴，高度警惕有無呼吸困難、煩躁、意識(shí)模糊、血壓下降、出虛汗、心率由慢變快等心包填塞癥狀，做到早識(shí)別、早判斷、早處理。一旦出現(xiàn)心包填塞，應(yīng)立即配合醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺。本組8例患者均未發(fā)生心包填塞。

2.3.4.2 造影劑腎病 由于準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消融術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，造影劑用量較大，加之本組8例患者存在高血壓、糖尿病以及腎功能不全等危險(xiǎn)因素，應(yīng)警惕發(fā)生造影劑腎病的可能性。術(shù)前遵醫(yī)囑給予水化治療，術(shù)后指導(dǎo)患者6～8 h飲水1500～2000 mL，72 h內(nèi)禁食高蛋白食物。對(duì)于腎功能不全的患者給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為主的優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，以促進(jìn)造影劑的排出，減少對(duì)腎臟的毒副作用。注意觀察尿量，尿量維持在80 mL/h以上。本組8例患者均未發(fā)生造影劑腎病。

2.3.4.3 迷走神經(jīng)反射 拔除動(dòng)脈鞘管壓迫止血5～10 min是迷走神經(jīng)反射最常發(fā)生的時(shí)刻[6]。主要由于精神緊張、局部疼痛刺激、導(dǎo)管的刺激、過度壓迫和牽拉、血容量不足等原因引起[7]。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，減輕患者的緊張、焦慮心理，使其具備良好的應(yīng)對(duì)能力。術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征及病情變化，保持靜脈通路通暢。若患者出現(xiàn)大汗、面色蒼白、惡心嘔吐、視力減弱、血壓降低至90／60 mmHg以下、心率降低至50次/分以下，應(yīng)警惕患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射。本組8例患者均未發(fā)生迷走神經(jīng)反射。

2.3.5 出院指導(dǎo) 向患者說明“支架植入”并非一勞永逸，只是起到疏通的作用，仍需堅(jiān)持抗凝治療及服用調(diào)脂類藥物，積極控制高血壓、糖尿病等導(dǎo)致PCI術(shù)后再狹窄的危險(xiǎn)因素。指導(dǎo)患者及家屬如何觀察有無出血傾向，避免情緒激動(dòng)，規(guī)律鍛煉，注意勞逸結(jié)合，戒煙限酒，發(fā)放隨訪手冊(cè)，并注明復(fù)查時(shí)間。

3 小結(jié)

準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈斑塊消融術(shù)對(duì)于支架內(nèi)再狹窄，靜脈橋血管病變及鈣化病變的治療意義重大，其有效性和安全性已得到臨床驗(yàn)證。本組8例患者經(jīng)過全面的術(shù)前評(píng)估，完善的術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，周密的術(shù)中觀察及精心的術(shù)后護(hù)理，均病情好轉(zhuǎn)出院，無急性并發(fā)癥，保證了手術(shù)的成功，提高了手術(shù)安全性。