高攀

廣豐區(qū)人民醫(yī)院 （江西上饒 334600）

膽總管結(jié)石是臨床常見的膽道系統(tǒng)疾病，常見于膽總管下端，患者臨床表現(xiàn)為上腹部絞痛、高熱寒戰(zhàn)及對穿性背痛等，若就診不及時，還會導(dǎo)致中毒性休克和毒血癥等嚴重并發(fā)癥，對患者的生命安全造成直接威脅[1-2]。目前，臨床上常采取腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療該疾病患者，具有見效快、安全性高、創(chuàng)傷小等特點[3]。但是在腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中應(yīng)采取一期縫合還是T 管引流尚存有爭議。基于此，本研究探究腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中一期縫合與T 管引流在膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月我院收治的65例膽總管結(jié)石患者，所有患者入院時均有不同程度的右上腹痛及黃疸等癥狀，根據(jù)手術(shù)方案的不同分為試驗組（35例）和對照組（30例）。試驗組男20例，女15例；年齡25～70歲，平均（57.33±6.21）歲。對照組男16例，女14例；年齡26～71歲，平均（57.35±6.22）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法

兩組均實施腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)：囑患者術(shù)前禁食8 h，進入手術(shù)室后保持仰臥位，當(dāng)患者血壓<160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且空腹血糖<9.5 mmol/L時，給予全身麻醉及氣管插管，同時給予生命監(jiān)護，建立CO2人工氣腹，并保持腹壓為12～14 mmHg，之后腹腔鏡入腹，充分暴露膽囊三角，分離膽囊管、膽總管及肝總管，電凝法離斷膽囊動脈，在膽總管前壁做1 cm縱行切口，之后置入導(dǎo)尿管，采用0.9%氯化鈉注射液沖洗膽總管，直至無結(jié)石被沖出，最后利用膽道鏡從穿刺位置進行探查，并利用套石籃將結(jié)石全部取凈。

試驗組腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中采取一期縫合：采用4/0單向倒刺線縫合，并使用干紗布輕壓切口，確認無膽漏后，利用腹腔鏡型生物膠水噴涂切口周圍，同時利用0.9%氯化鈉注射液多次沖洗腹腔，再次確認患者是否出現(xiàn)膽漏和出血，無膽漏和出血后放置常規(guī)腹腔引流管。

對照組腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中采取T 管引流：根據(jù)患者膽管細粗程度的不同，選擇提前剪好的18～22號乳膠T 管引流，同時使用4/0薇喬可吸收線間斷縫合膽總管切口，之后行注水試驗，確認無膽漏后常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組炎癥介質(zhì)水平：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、白細胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。（2）比較兩組治療時間，包括手術(shù)時間、住院時間及胃腸道恢復(fù)時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 炎癥介質(zhì)

試驗組CRP、IL-1β 及TNF-α 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

注：CRP 為C 反應(yīng)蛋白，TNF-α 為腫瘤壞死因子-α，IL-1β為白細胞介素-1β

組別 例數(shù) CRP（mg/L） TNF-α（fmol/L）IL-1β（pg/ml）試驗組 35 52.55±7.66 28.04±0.11 85.87±5.83對照組 30 61.28±8.58 40.88±0.64 97.35±6.88 t 4.334 116.843 7.283 P<0.05 <0.05 <0.05

2.2 治療時間

試驗組手術(shù)時間、住院時間及胃腸道恢復(fù)時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療時間比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）住院時間（d） 胃腸道恢復(fù)時間（h）試驗組 35 109.55±21.58 7.55±3.21 1.88±0.72對照組 30 123.57±25.27 9.88±2.03 2.35±0.88 t 2.413 3.429 2.368 P<0.05 <0.05 <0.05

3 討論

膽總管結(jié)石的發(fā)病機制較為復(fù)雜，臨床仍未完全明確，目前認為原發(fā)性膽總管結(jié)石的形成多與膽道寄生蟲、膽汁瘀汁及膽道感染有關(guān)，往往會引起多種膽道并發(fā)癥[4]。繼發(fā)性膽總管結(jié)石本質(zhì)上屬于膽囊結(jié)石病的一種嚴重并發(fā)癥，不僅會對患者的肝功能造成嚴重損傷，同時還會對患者的生命安全造成嚴重威脅。針對膽總管結(jié)石患者，臨床將腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)作為主要治療手段，相對于傳統(tǒng)開腹取石術(shù)而言，其憑借膽道鏡及腹腔鏡的優(yōu)勢，能夠降低手術(shù)難度，全面清除結(jié)石[5-6]。以往應(yīng)用腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)時由于技術(shù)問題，往往會采用T 管引流，雖然可以提高手術(shù)操作的安全性，讓術(shù)后膽管造影更加方便，同時還可以為術(shù)后膽道鏡取石提供通道，但是T 管的長時間留置會讓患者感受到明顯疼痛，并且在拔管時還易導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)及膽道變形等問題。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)及縫合材料的發(fā)展與進步，部分研究認為，相比于T 管引流，采取一期縫合具有更小的創(chuàng)傷和更快的恢復(fù)速度，可有效改善患者預(yù)后[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，試驗組CRP、IL-1β 及TNF-α 水平均低于對照組，手術(shù)時間、住院時間及胃腸道恢復(fù)時間均短于對照組。分析其原因為，采用T 管引流需要確保周圍竇道形成，手術(shù)時間更長，而一期縫合只需要竇道形成，能夠避免因手術(shù)時間過長而導(dǎo)致的膽汁大量流失，維持機體電解質(zhì)平衡，保障胃腸功能的快速恢復(fù)，因此，住院時間、胃腸道恢復(fù)時間得到有效縮短；此外，相較于T 管引流，一期縫合對患者造成的創(chuàng)傷更小，并且患者的應(yīng)激反應(yīng)更小，以血清中的炎癥介質(zhì)表達水平更低，術(shù)后恢復(fù)速度加快。

綜上所述，在腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中采取一期縫合，能夠縮短膽總管結(jié)石患者的手術(shù)時間，促進胃腸道功能恢復(fù)，改善炎癥介質(zhì)水平。