楊巧麗，鄭好飛，劉 穎

1 國藥同煤總醫(yī)院，山西 大同037003；2 大同市第三人民醫(yī)院；3 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥防治艾滋病研究中心

《素問·陰陽別論篇》記載：“陽加于陰謂之汗”，是人體汗產(chǎn)生的總綱。正如《溫病條辨·汗論》所云：“蓋汗之為物，以陽氣為運(yùn)用，以陰精為材料。陰精有余，陽氣不足，則汗不能自出，不出則死；陽氣有余，陰精不足，多能自出，再發(fā)則痙，痙亦死；或熏灼而不出，不出亦死也”，陽氣與陰精為汗生成的決定因素，人體陽氣推動(dòng)營血津液宣發(fā)而為汗。陽氣不足而陰精足不能汗出，發(fā)為水腫；陽氣足而陰精不足或汗出發(fā)為“痙病”，或汗不出熏灼傷陰而亡［1］。汗證是指是人體陰陽失調(diào)、營衛(wèi)失和、膜理開闔不利而引起津液外泄致使全身或局部非正常出汗的一類病證［2］。

《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I司封藏，人體精微物質(zhì)的固護(hù)封藏均與腎關(guān)系密切。清代醫(yī)家何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·汗》中明確提出：“汗者，水也，腎之所主也。內(nèi)藏則為液，上升則為津，下降則為尿，外泄則為汗。而所以外泄，則火之所蒸發(fā)也?；饘傩模手^汗為心之液?；鹗⒄撸m表固亦出；不盛者，必表疏乃出”，強(qiáng)調(diào)“腎主汗”，腎在“汗出”過程中起主水作用，故能主汗，而“汗為心之液”，因“火屬心”，心能影響火，故能影響“汗”的外泄。陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄·自汗盜汗》中云：“又汗為心液，宜補(bǔ)其心，以人參養(yǎng)榮湯主之。液主于腎，宜補(bǔ)其腎，以左右歸飲、六八味丸主之?？傊?，汗以元?dú)鉃闃袡C(jī)，茍大汗身冷，必以六味回陽飲；傷寒誤發(fā)其汗，上焦津液干枯，必引腎水上泛外溢，如水涌出，名曰亡陽，必以真武湯救之?！彪m提及“汗為心液”，治療自汗盜汗可用“補(bǔ)心”之法，但“液主于腎”，且“汗以元?dú)鉃闃袡C(jī)”，強(qiáng)調(diào)“腎之元?dú)狻痹谥鳌昂怪庑埂敝械闹匾饔茫手委熥院贡I汗可用“補(bǔ)腎”法，特別是“亡陽證”汗出時(shí)，溫腎回陽尤其重要［3］。由此可知，腎在“汗”之生成和外泄過程中均起主導(dǎo)作用，探析“腎主汗”的原理，可為臨床從“腎”論治“汗證”提供參考。

1 腎主水

“腎主水”源于《素問·上古天真論篇》云：“腎者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛，乃能瀉?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ撈吩疲骸吧訇幒我灾髂I？腎何以主水？腎者，至陰也，至陰者，盛水也；肺者，太陰也，少陰者，冬脈也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也?！薄夺t(yī)碥·血》云：“精、髓、血、乳、汗、液（外出為汗，內(nèi)蘊(yùn)為液）、津（出于口者）、涕（蓄于腦，出于鼻）、淚、溺，皆水也，并屬于腎?！?/p>

《難經(jīng)·四十九難》中云：“腎主液：入肝為泣，入心為汗，入脾為涎，入肺為涕，自入為唾”，腎所主之液，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有兩處提及，一是水谷所化生的津液，《靈樞·五癃津液別》篇中言：“水谷入于口，輸于腸胃，其液別為五，天寒衣薄則為溺與氣，天熱衣厚則為汗；悲哀氣并則為泣；中熱胃緩則為唾?！奔茨纭?、汗、泣、唾為五種由水谷所化生的津液。二是《素問·宣明五氣篇》中言：“五藏化液：心為汗、肺為涕、肝為淚、脾為涎、腎為唾，是謂五液”，即肝心脾肺腎五臟所分別化生的液體。兩處所述“液”雖有差異，但都指人的體液，且明確指出包括汗［4］。

《靈樞·五癃津液別》篇記載：“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣?！保?］闡述了“腎主水”的原理，腎通過調(diào)節(jié)汗液與尿量的變化來維持體內(nèi)津液代謝平衡——暑季天熱多汗，體內(nèi)剩余津液量少，故易小便少而色濃；冬季天冷少汗，體內(nèi)剩余津液量多，故易小便清長［5］。

2 汗以元?dú)鉃闃袡C(jī)

陳修園言“汗以元?dú)鉃闃袡C(jī)”?！峨y經(jīng)·三十六難》中云：“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也”，提出原氣為藏于腎中命門之氣。清代喻嘉言《醫(yī)門法律·卷二·陰病論》言：“人身血肉之軀，皆陰也。父母媾精時(shí)，一點(diǎn)真陽，先身而生，藏于兩腎之中，而一身之元?dú)?，由之以生，故謂生氣之原?！泵鞔_闡述了元?dú)飧从谀I，并有元陰、元陽之分。雖然有醫(yī)家從氣的來源、功用等方面認(rèn)為元?dú)馀c原氣有區(qū)別，原氣是元?dú)獾囊徊糠郑坏珡闹嗅t(yī)學(xué)中的應(yīng)用方面而言，多數(shù)醫(yī)家共識(shí)為元?dú)?、原氣、生氣、腎間動(dòng)氣與真氣5 個(gè)概念的內(nèi)涵相通，皆可指元?dú)猓ㄔ瓪猓?-7］。

元?dú)庥赡I中所藏先天之精化生，得后天之精的資助而壯大［7］。元?dú)庥性?、元陽之分。從物質(zhì)基礎(chǔ)說，腎所藏的元陰為人體陰液的根本，五液必須得到元陰的滋助才能發(fā)揮正常功能，元陰虧虛，汗液隨之枯竭。從津液運(yùn)行說，腎所藏的元陽為人體陽氣的根本，五液須得到元陽的推動(dòng)才能運(yùn)行，元陽虧虛，汗液無法排出。正如張景岳《景岳全書·傳忠錄·命門余義》中所云：“命門（即腎）為元?dú)庵瑸樗鹬?。五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！?/p>

《靈樞·本臟第四十七》篇云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！薄峨y經(jīng)·三十八難》云：“所以腑有六者，謂三焦也。有原氣之別焉，主持諸氣，有名而無形，其（經(jīng)）屬手少陽。此外腑也，故言腑有六焉”?！鹅`樞·決氣第三十》篇云：“腠理發(fā)泄，汗出溱溱，是謂津?！笨梢?，腠理毫毛與汗的排出關(guān)系密切，其與三焦膀胱相應(yīng)，三焦為原氣之別使，并與腎相合，腎中元?dú)膺\(yùn)行周身，三焦方氣化有度。

《醫(yī)學(xué)從眾錄·盜汗自汗》提到用六味回陽飲治療大汗身冷，用真武湯治療傷寒誤發(fā)汗，至上焦津液干枯，腎水上泛外溢的亡陽證，以茯苓鎮(zhèn)水，附子回陽也?！秱摗分卸啻问褂脺啬I陽之附子、桂枝（肉桂）治療汗證，也是“汗以元?dú)鉃闃袡C(jī)”的佐證，如《傷寒論·辨太陽病脈證并治法上第五》：“太陽病發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難。四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”；《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》云：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之”；《傷寒論·辨厥陰病脈證并治第十二》云：“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利，厥逆而惡寒者，四逆湯主之。大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之?！?/p>

3 腎主外

《靈樞·五癃津液別第三十六》篇云：“五臟六腑，心為之主，耳為之聽，目為之候，肺為之相，肝為之將，脾為之衛(wèi)，腎為之主外?！泵鞔_提出“腎主外”?！鹅`樞·師傳第二十九》篇亦提到：“腎者主為外，使之遠(yuǎn)聽，視耳好惡，以知其性?！惫P者認(rèn)為，此處雖闡述“腎開竅于耳”，但不明言“腎主耳”而明言“腎主外”，可見在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期，“腎主外”亦為主流觀點(diǎn)之一［8］。

“腎主外”與“汗”的關(guān)系主要體現(xiàn)在“腎與肺”的關(guān)系方面?！鹅`樞·本輸?shù)诙菲疲骸澳I合膀胱，膀胱者，津液之腑也。少陰屬腎，腎上連肺，故將兩臟。三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱”，“兩臟”即肺與膀胱，只有腎的功能正常，肺才能發(fā)揮主皮毛的作用?！胺沃髌っ笔侵阜尉哂行l(fā)衛(wèi)氣、津液以溫養(yǎng)和潤澤皮毛的作用。臨床汗出多過證可從肺入手，用玉屏風(fēng)散以益氣固表止汗，療效不佳者多有腎氣不足表現(xiàn)，酌加補(bǔ)腎之品可取得滿意療效［9］。肺之所以主皮毛，脾之所以主肌肉，三焦膀胱之所以通腠理應(yīng)毫毛，都以腎中陽氣為源泉和動(dòng)力［10］。

4 衛(wèi)氣出于腎

《靈樞·本臟第四十七》篇云：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關(guān)合者也”［9］，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)第十八》篇云：“此外傷于風(fēng)，內(nèi)開腠理，毛蒸理泄，衛(wèi)氣走之，固不得循其道，此氣慓悍滑疾，見開而出，故不得從其道，故命曰漏泄。”可見，衛(wèi)氣具有調(diào)節(jié)腠理開闔，主司汗液排泄的作用［3］。

《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)第十八》篇還提到：“營出中焦，衛(wèi)出于下焦?！薄额惤?jīng)·二十三·營衛(wèi)三焦》指出：“衛(wèi)氣屬陽，乃出于下焦，下者必升，故其氣自下而上，亦猶地氣上為云也?！薄靶l(wèi)出下焦”及“衛(wèi)氣出于腎”，可以下從兩方面理解：第一，衛(wèi)氣根源于腎，元?dú)馐侨梭w之氣的根本，元?dú)獍l(fā)源于腎，衛(wèi)氣是氣的一部分，自然也來源于腎。第二，是衛(wèi)氣的運(yùn)行始于足少陰腎經(jīng)，《靈樞·邪客第七十一》篇言：“衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末、分肉、皮膚之間，而不休者也，晝?nèi)招杏陉?，夜行于陰，常從足少陰之分間，行五臟六腑?！笨梢娔I氣為原動(dòng)力引導(dǎo)推動(dòng)著衛(wèi)氣正常運(yùn)行敷布［11］。

5 “腎主汗”的應(yīng)用不只局限于盜汗

臨床中，用補(bǔ)腎法治療盜汗的應(yīng)用較廣泛，如清代張溫《張氏醫(yī)通·雜門·汗》中提到：“包絡(luò)之火郁發(fā)也。腎之陰不能退藏于密。則盜汗出?！睂?shí)際上，“腎主汗”的應(yīng)用不只局限于盜汗?！澳I主汗”原理可運(yùn)用于治療如《傷寒論》中“發(fā)汗，遂漏不止”“大汗出”等有亡陽之兆的“大汗”證，這種用法在《醫(yī)學(xué)從眾錄》［6］中也有應(yīng)用。“自汗”證也可用“腎主汗”原理治療，《景岳全書·汗證》言：“飲食之火起于胃，勞倦之火起于脾，酒色之火起于腎，皆能令人自汗”，明確指出腎與“自汗”的關(guān)系?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》言：“持重遠(yuǎn)行，汗出于腎”，明確可從腎論治因勞累、過度消耗而引起的“虛性汗出”?！冻嗨椤ゎ^汗》言：“三焦之火涸其腎水，溝渠之余迫而上入于心之分，故發(fā)為頭汗?！笨梢姟邦^汗”亦能從腎治。

總之，各種汗證在治療時(shí)均應(yīng)考慮到腎，臨床中，六味地黃丸系列方在“汗證”中的廣泛應(yīng)用也驗(yàn)證了“腎主汗”這一原理［11］。