張偉鋒，畢穎斐，楊向東，蘇立碩，孫宏源，毛靜遠(yuǎn)

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

2019 年底新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情爆發(fā)以來，中醫(yī)藥發(fā)揮了重要的治療作用，截至2020 年3 月初，中醫(yī)藥在全國確診病例的參與率達(dá)到92.58%。中醫(yī)藥的全程參與，在改善癥狀、縮短住院天數(shù)、恢復(fù)肺功能等方面發(fā)揮了重要作用[1]。中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)辨證論治，而四診合參則是辨證的依據(jù)，通過望、聞、問、切四診信息的采集和綜合，可“司外揣內(nèi)”來判斷病因病機(jī)，從而做到辨證施治[2]。《醫(yī)門法律》有言“望聞問切，醫(yī)之不可缺一”，而新冠肺炎具有強(qiáng)傳染性，可通過呼吸道、接觸，甚至氣溶膠傳播，故在診治患者時須按要求穿戴防護(hù)服、隔離衣、護(hù)目鏡、面屏、手套、靴套等防護(hù)用品，在采取嚴(yán)格的防護(hù)措施同時，也給中醫(yī)四診信息的采集帶來了較大的干擾和影響。筆者通過對當(dāng)前文獻(xiàn)報道的新冠肺炎患者的中醫(yī)四診信息采集方式方法進(jìn)行回顧，并對當(dāng)前中醫(yī)現(xiàn)代化四診信息采集方法的研究進(jìn)行綜述，兩者結(jié)合分析，以期為新冠肺炎以及相類似的烈性傳染病的中醫(yī)四診信息采集的精準(zhǔn)化、客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化提供幫助。

1 新冠肺炎疫情下的中醫(yī)四診信息采集

因為新冠肺炎疾病本身的特殊性，筆者所在定點醫(yī)院的中醫(yī)四診信息采用“紅區(qū)”內(nèi)外結(jié)合的方法，外設(shè)專職秘書，“紅區(qū)”醫(yī)生直接接觸患者，通過手機(jī)將圖片、視頻等即時傳輸?shù)綄Ｂ毭貢?，專職秘書匯總所有信息，交由多名正高級職稱的中醫(yī)會診專家進(jìn)行辨治施治，遣方用藥，必要時可直接與“紅區(qū)”醫(yī)生直接視頻溝通。全國各家單位也采取了多種不同的手段和方法來降低干擾和主觀性偏倚，增加中醫(yī)四診信息采集的可操作性和準(zhǔn)確性，通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)將不同單位采用的方式方法歸類如下。

1.1 調(diào)控人員 有學(xué)者認(rèn)為可以通過固定采集人員或者增加人員數(shù)量來降低偏倚，原慶等[3]采取固定副主任醫(yī)師定點采集（上午8∶00—10∶00），降低觀察性偏倚。湖北省婦幼保健院光谷院區(qū)由6 名中醫(yī)專家收集中醫(yī)四診資料，2 名以上專家共同進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，所有數(shù)據(jù)均由雙人對照錄入Excel數(shù)據(jù)表，降低主觀偏倚[4]。

1.2 借助設(shè)備 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入“紅區(qū)”后均佩戴護(hù)目鏡、面屏等防護(hù)用品，視野和清晰度受到很大影響，在望診尤其是舌診信息采集時會遇到較大的困難。董麗等[5]采用手機(jī)拍攝患者舌象圖片后，每一份舌象的圖片都由5 名高級職稱的中醫(yī)師進(jìn)行判斷，對爭議者可商議而定，從而避免個人判斷的主觀偏倚，并結(jié)合影像學(xué)結(jié)果和中醫(yī)證候等，綜合分析判斷患者的中醫(yī)證型。肖瑋等[6]采用相機(jī)對新入院的新冠肺炎患者的舌象在光線充足條件下進(jìn)行攝影，由3 名醫(yī)師共同分析確定最終舌象。

1.3 網(wǎng)絡(luò)平臺 在本次疫情期間，網(wǎng)絡(luò)平臺和手機(jī)智能設(shè)備的應(yīng)用為中醫(yī)四診信息采集提供較大便利，同時也提高了信息采集的效率。湖北武漢江夏方艙醫(yī)院就采用了“TCM-COVID 系統(tǒng)”完善四診信息采集，楊家耀等[7]在對所有參與四診采集的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)后，通過微信把“中醫(yī)體質(zhì)類型自測表”設(shè)計為小程序“中醫(yī)小查”，患者通過掃碼后可填寫發(fā)病前1 年內(nèi)自身狀況。詹志來等[8]通過手機(jī)應(yīng)用APP“中醫(yī)藥防治新型肺炎助手”進(jìn)行信息采集，患者可以通過掃描二維碼自行填寫相關(guān)癥狀信息，并可拍攝舌象照片上傳，而對于重癥患者或不能使用手機(jī)者，則可采用人工采集的方法，顯著提高信息采集效率。李建生等[9]以項目組研發(fā)的基于移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的臨床科研信息系統(tǒng)平臺為主，輔以紙質(zhì)版調(diào)查表，并成立由高年資醫(yī)師組成調(diào)查質(zhì)量控制小組，對病例信息進(jìn)行抽樣復(fù)核，提高信息的準(zhǔn)確度。

1.4 量表問卷 積分量表和調(diào)查問卷是中醫(yī)證候?qū)W研究中最常采用的方法，通過簡單易懂的調(diào)查問卷設(shè)計可以在短時間內(nèi)迅速掌握該患者群體的主要特征及共同點，通過精確的證候積分有助于醫(yī)生了解患者中醫(yī)證候分型以及疾病的進(jìn)展程度。楊華升等[10]采用醫(yī)院統(tǒng)一制定的問卷，通過微信或者紙質(zhì)版的形式推送給患者，患者每日可以逐項回答，同時也可追溯患者從發(fā)病以來在院外的臨床表現(xiàn)和用藥情況等相關(guān)信息。崔寒盡等[11]對每位患者進(jìn)行中醫(yī)臨床評估和四診信息采集時均由兩名高級職稱醫(yī)師來進(jìn)行，在獨立完成《COVID-19 重癥患者中醫(yī)證候臨床調(diào)查表》后，綜合對比兩位醫(yī)師的調(diào)查表內(nèi)容，如出現(xiàn)不一致則由第3 位高級職稱的中醫(yī)師對該患者再次進(jìn)行評估，最后由3 位醫(yī)師討論直至達(dá)成一致。

2 中醫(yī)四診信息采集的現(xiàn)代化方法

2.1 望診 中醫(yī)四診之中，望診居“神圣工巧”之首，《難經(jīng)》謂：“望而知之謂之神?！毖芯匡@示，醫(yī)者通過視覺獲得的信息量約占人體全部器官獲得信息量的80%[12]，望診在病情資料的獲取中極為重要。隨著傳統(tǒng)的中醫(yī)望診方式與現(xiàn)代科技的不斷融合，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”正受到社會的廣泛關(guān)注，尤其是在舌診、面診方面的需求與日俱增，相關(guān)研究也取得了一定成果。

2.1.1 舌診 舌診是中醫(yī)極具特色的診法之一，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，運用數(shù)字舌象采集平臺和舌象特征處理系統(tǒng)來提取舌部的客觀量化指標(biāo)，通過培養(yǎng)、鏡檢等方法對舌苔微生態(tài)進(jìn)行研究，是目前舌診研究的兩大方向。邵尤偉[13]成功構(gòu)建了一批高質(zhì)量的舌象數(shù)據(jù)集，并由專業(yè)中醫(yī)從業(yè)人員為這批舌象數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)注，設(shè)計并實現(xiàn)基于Bootstrap+ThinkPHP+MySQL 的在線舌象標(biāo)注系統(tǒng)，能夠便捷地存儲和共享舌象及其標(biāo)注結(jié)果，并提出了舌體分割網(wǎng)絡(luò)TS-Net，能夠精確地從原始圖像中分割出舌體，分割精度達(dá)99%以上。采用一種基于Lab 顏色空間和舌色中心的質(zhì)苔分離方法，能夠有效地從舌體中分離舌質(zhì)與舌苔，然后融合深度殘差網(wǎng)絡(luò)對分離后的舌質(zhì)和舌苔圖像進(jìn)行分類，有效地提升舌象分類效果[13]。馬廣強(qiáng)等[14]利用PCR-DGGE 法和測序法研究不同年齡段人體舌苔微生物菌群結(jié)構(gòu)的差異，認(rèn)為不同年齡階段人群舌苔既有相同菌群，也有其各自特有的菌群，通過對舌苔菌群的分析和疾病相關(guān)性的研究，為臨床提供幫助。劉明等[15]依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》望舌規(guī)范，對50 例受試者進(jìn)行伸舌體位和姿勢的訓(xùn)練；利用中醫(yī)舌象采集儀裝置采集50 例受試者舌面到相機(jī)的距離，并繪制點狀圖，經(jīng)過伸舌姿勢與體位訓(xùn)練后的受試者舌體處于最佳可觀測狀態(tài)時，舌體表面與拍攝相機(jī)鏡頭之間的最佳距離介于23～26 cm，將現(xiàn)有舌象采集儀與超聲測距模塊相結(jié)合，可以增強(qiáng)現(xiàn)有設(shè)備的穩(wěn)定性和可重復(fù)性。有國外學(xué)者運用計算機(jī)舌苔圖像采集系統(tǒng)（CTIS）探究舌苔厚度與紫外線（UV）熒光之間的相關(guān)性，結(jié)果表明背舌的UV 熒光和舌苔的分布面積可作為定量評估舌苔的有用參數(shù)，這些發(fā)現(xiàn)將有助于CTIS 的不斷發(fā)展[16]。

除此之外還有諸多舌象采集平臺、分析軟件和數(shù)字化的舌象儀器等，均已在臨床應(yīng)用。

2.1.2 面診 對于面診的研究，多借助分光分度計、色差計、紅外線熱像儀等儀器設(shè)備進(jìn)行，而近年來中醫(yī)面診儀的問世和計算機(jī)圖像處理技術(shù)的完善，使面診客觀化的研究也有長足的進(jìn)展。劉媛等[17]研制了一種針對中醫(yī)面診儀的面診圖像自動分割算法，可以解決傳統(tǒng)圖像提取算法中沒有充分考慮面診圖特點而造成的未能對目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行良好預(yù)處理、顏色空間轉(zhuǎn)換失真，以及忽視細(xì)節(jié)處理的情況。上官文娟[18]運用圖像處理技術(shù)提出了一種基于多顏色空間融合的塊均值特征提取方法，利用Lab 和HIS 兩種顏色空間模型提高顏色特征提取的準(zhǔn)確度，通過支持向量機(jī)和麥可貝斯24 色卡為顏色修正標(biāo)準(zhǔn)卡來實現(xiàn)面色的量化分類。寧雪麗等[19]采用一種基于人臉特征的柱面投影方法，將人的頭部近似看作一個圓柱體，有效地解決了在采集過程中因面部角度所引起的視覺不一致性；利用SIFT 特征匹配算法提取兩幅圖像的特征向量，并通過RANSAC 匹配優(yōu)化算法消除錯誤的匹配，實現(xiàn)圖像的配準(zhǔn)；接著采用漸入漸出的融合算法，使圖像間實現(xiàn)平滑過渡，消除拼接縫隙。結(jié)果顯示該研究使用的算法能夠快速、有效地生成人臉全景圖像，為后續(xù)中醫(yī)面診奠定了基礎(chǔ)。通過與計算機(jī)輔助系統(tǒng)的有機(jī)結(jié)合，對中醫(yī)面診的客觀化進(jìn)行研究，有益于中醫(yī)診斷的智能化和現(xiàn)代化。

另外在新冠肺炎重癥患者的治療中，曾建峰等[20]提出“微觀辨證”的概念，通過纖維支氣管鏡下所見肺部情況，了解有無痰、痰所處位置、痰量多少、顏色，將其運用到中醫(yī)辨證當(dāng)中，取得了良好療效。

2.2 聞診 聞診是通過聽聲音和嗅氣味了解健康狀況的一種診察方法，而無論聲診還是嗅診，多數(shù)醫(yī)者依賴主管的判斷，缺乏量化的客觀依據(jù)，有學(xué)者提出可以運用物理學(xué)和聲信號的數(shù)學(xué)分析方法，通過音強(qiáng)、音高、音長、音質(zhì)等反映語音特征的物理要素進(jìn)行相關(guān)研究，分析證候特點[21]。嗅診則可以通過檢測受體被氣體分子作用后產(chǎn)生的化學(xué)產(chǎn)物和物理振幅，再運用傳感器陣列技術(shù)、氣相-液相色譜分析法、紅外線光譜法等進(jìn)行分析研究[22]，從而對嗅診信息進(jìn)行客觀化處理。

2.3 問診 問診是通過有目的地詢問了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過、當(dāng)前癥狀以及其他疾病相關(guān)信息診察疾病的方法，被視為“診病之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”，《素問·征四失論》言：“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中，妄言作名，為粗所窮，此治之四失也?！蓖怀鰪?qiáng)調(diào)了問診的重要性。目前問診的研究方法主要集中在中醫(yī)量表研制法和智能系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用，孫玉嬌等[23]通過對近20 年在國內(nèi)期刊上發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)診斷量表的量表條目篩選、信度測評、量表分類等方面進(jìn)行研究分析，認(rèn)為中醫(yī)診斷量表的數(shù)量和質(zhì)量仍有待提升，可通過對重測信度、區(qū)分效度、內(nèi)容效度、反應(yīng)度等指標(biāo)建立的科學(xué)化、規(guī)范化來改善。梁建慶等[24]運用數(shù)據(jù)挖掘的方法對帕金森病患者的中醫(yī)證型以及癥狀進(jìn)行了研究，并進(jìn)一步規(guī)范化、客觀化了帕金森患者的中醫(yī)問診內(nèi)容。雖然中醫(yī)問診的客觀化有了較好發(fā)展，但仍存在諸多障礙，如證候的規(guī)范化缺少行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、信息采集方法不統(tǒng)一以及疾病認(rèn)識的局限性等，在克服這些問題后中醫(yī)問診才能更加完善。

2.4 脈診 脈診是通過醫(yī)者手指尖的感覺進(jìn)行診斷，雖然脈診理論豐富，因主觀性較強(qiáng)，常有“心中了了，指下難明”之感，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“切而知之謂之巧?！辈粌H意味脈診之精巧，也意味著孰能生巧，需要豐富的臨床經(jīng)驗儲備，隨著互聯(lián)網(wǎng)、智能化及醫(yī)學(xué)工程相關(guān)技術(shù)的快速發(fā)展，各種脈象儀及傳感器相繼問世，脈診的標(biāo)準(zhǔn)化研究正在迅速發(fā)展。龔文珠[25]認(rèn)為在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)時代背景下，可將大數(shù)據(jù)應(yīng)用于脈診儀，優(yōu)化脈象樣本采集數(shù)量和質(zhì)量，得到的脈象樣本分析更全面，從而推進(jìn)脈診的客觀化發(fā)展。馬菲菲等[26]應(yīng)用現(xiàn)代超聲技術(shù)探索脈象的形成機(jī)制，也為中醫(yī)脈象客觀化研究提供了新方法和新思路。Jiang 等[27]提出了一種基于離散傅里葉級數(shù)（DFS）的特征提取方法，先將波形信號拆分成不同頻率和振幅的子信號，再用DFS 擬合，最終表明誤差較以往縮小。此外，該法可以較好地表示原始信息和潛在信息，以更好地區(qū)分不同的生理及病理狀態(tài)。徐維晴等[28]通過中醫(yī)脈學(xué)的理論研究及診脈過程的模擬分析，結(jié)合穿戴式醫(yī)療設(shè)備的特點，在脈搏信號采集技術(shù)和處理與分析技術(shù)研究的基礎(chǔ)上，設(shè)計了一種能夠?qū)崿F(xiàn)佩戴舒適、精確施壓以及多路采集的穿戴式脈診儀系統(tǒng)。為揭示脈搏信號所反映人體生理信息和健康狀態(tài)的科學(xué)機(jī)制提供數(shù)據(jù)理論支撐。脈診的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化雖然取得了一定進(jìn)步，但目前尚未在臨床大范圍推廣，尤其是患者的脈象的個體化、復(fù)雜性、異質(zhì)性等，當(dāng)前儀器或者數(shù)據(jù)系統(tǒng)均無法準(zhǔn)確全面覆蓋，脈診的客觀化待進(jìn)一步研究。

3 小結(jié)

中醫(yī)四診信息采集要求準(zhǔn)確、客觀，在抗擊新冠肺炎疫情期間，借助了網(wǎng)絡(luò)、微信、手機(jī)APP 等現(xiàn)代技術(shù)手段，與舌診儀、脈診儀等中醫(yī)診斷儀器和應(yīng)用平臺相比，雖然可操作性較強(qiáng)，但在準(zhǔn)確性和客觀性方面仍有所欠缺，但中醫(yī)現(xiàn)代化診斷儀器在臨床應(yīng)用中也存在一定的局限性，如操作性或者靈活性不足等。本文通過對現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，并對目前四診現(xiàn)代化技術(shù)的研究進(jìn)展作以概述，以期兩者可以有機(jī)結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，服務(wù)于今后的中醫(yī)抗疫一線，提高四診信息采集的準(zhǔn)確性和客觀性，減少主觀和人為因素的干擾，對中醫(yī)抗疫工作能有所裨益。