王耀光，張文雷

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，蘇州 215221）

功能性尿潴留是臨床常見癥狀，屬中醫(yī)癃閉范疇，尤以外科術(shù)后、老年男性、婦女產(chǎn)后患者多見，除尿液大量積蓄在膀胱內(nèi)部無法排出之外，通常還會表現(xiàn)出小腹脹痛、尿意急切、精神焦慮等癥狀，臨床上如果反復(fù)給予導(dǎo)尿術(shù)極易引起尿路感染，而且長期留置尿管，膀胱括約肌持續(xù)處于松弛狀態(tài)，會破壞膀胱正常的生理功能，弊多利少?；颊呤滞纯?，且西醫(yī)除手術(shù)治療外療效有限，手術(shù)療法會很大程度上影響患者的生活質(zhì)量。

筆者90 年代開始自學(xué)了彭靜山教授的眼針療法，應(yīng)用彭教授的眼針眼周穴位選取肺區(qū)、膀胱區(qū)、中焦區(qū)、下焦區(qū)，臨床治療功能性尿潴留患者療效確切。筆者于2009 年9 月—2011 年9 月，作為國家中醫(yī)藥管理局第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人跟隨導(dǎo)師黃文政教授臨床學(xué)習(xí)期間，在黃教授疏利少陽三焦學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，吸收借鑒了彭靜山教授的眼針治療方法，在上述眼針眼周穴位的基礎(chǔ)上，結(jié)合體針療法治療功能性尿潴留療效顯著。通過反復(fù)的臨床實踐，逐漸將以上穴位固定下來，并將其命名為“疏利三焦針法”，同時結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，針?biāo)幉⒂茫?、脾、腎同治，調(diào)暢氣機，臨床上進一步提高了治療功能性尿潴留的療效。疏利三焦針法對三焦氣機的調(diào)暢作用直接迅速，中藥對氣、血、水的調(diào)節(jié)穩(wěn)定持久，兩者并用，可兼具兩者的優(yōu)點。運用疏利三焦針法結(jié)合相關(guān)湯藥，通補兼施，標(biāo)本兼顧，可以達到對功能性尿潴留顯著的治療效果?，F(xiàn)總結(jié)理論淵源與臨床體會，以餉讀者。

1 尿潴留的中醫(yī)病因病機及分類

尿潴留是臨床各科患者常見的一個癥狀，是指膀胱脹滿而尿卻不能排出，按病因可分為：1）阻塞性，如結(jié)石、腫瘤等。2）功能性，如手術(shù)后括約肌痙攣、麻醉后膀胱松弛、神經(jīng)源性膀胱等[1]。尿潴留分為急性與慢性，急性尿潴留發(fā)病突然，膀胱脹滿但滴尿不出，患者非常痛苦，恥骨上方可觸及膨脹膀胱，用手按壓有尿意；慢性尿潴留起病緩慢，歷時長久，膀胱明顯膨脹，相比較而言患者沒有那么痛苦[2]。治療上根據(jù)病因及個體不同采用導(dǎo)尿、藥物治療、手術(shù)或康復(fù)訓(xùn)練等方法。

本癥中醫(yī)屬癃閉范疇，小便不利，點滴而短少，病勢較緩者為“癃”，小便閉塞，點滴全無，病勢較急者為“閉”。筆者認為癃閉病機在于三焦氣機不暢，膀胱水道不通?！端貑枴ば魑鍤庹摗氛f“膀胱不利為癃”，而腎與膀胱相表里，共司小便。膀胱的氣化受腎氣所主，人體小便的通暢依賴于三焦氣化正常，而三焦氣化主要依靠肺的通調(diào)、脾的轉(zhuǎn)輸、腎的氣化，又需要肝的疏泄來協(xié)調(diào)。由于癃閉的主要病因有外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、瘀濁內(nèi)停、體虛久病5 種，證型主要分為肺熱壅盛、脾氣不升、肝郁氣滯、腎陽衰憊、膀胱濕熱、濁瘀阻塞6 種類型[3]，所以將肺熱壅盛歸屬為上焦范疇，將脾氣不升、肝郁氣滯歸屬于中焦范疇，將腎陽衰憊、膀胱濕熱歸屬為下焦范疇，濁瘀阻塞則上、中、下三焦兼屬。

2 尿潴留的中醫(yī)辨證論治

筆者認為癃閉的總體治則是肺、脾、腎同治，以疏通三焦水道，但辨證論治會有所側(cè)重。上焦肺熱壅盛證以清肺泄熱、通利小便為主，方用清肺飲、葶藶大棗瀉肺湯加減等。中焦脾氣不升、濁陰不降證，治以升清降濁，通利小便，方用補中益氣湯合五苓散加減；中焦肝郁氣滯證治以疏肝理氣、通利小便為主，臨床可用柴苓湯或沉香散加減。下焦膀胱濕熱證治以清熱利濕，通利小便，方用八正散加減；下焦腎陽衰憊證治以溫腎通陽，化氣行水，方用濟生腎氣丸或桂枝茯苓丸加減。濁瘀阻塞證則有可能由上、中、下三焦的任何1 個部位異常所致，治以益氣活血散結(jié)，通利三焦水道，方用黃芪赤風(fēng)湯合己椒藶黃丸加減。中藥治療上，疏利三焦水道不獨用通利藥物，更要靈活配伍行氣溫通之品如橘核、荔枝核、烏藥、小茴香、桂枝等，使氣助水行。此外治療尿潴留還可以配合獨特的疏利三焦針法，療效更加顯著。

3 疏利三焦針法簡介

疏利三焦針法是筆者在繼承全國名中醫(yī)黃文政教授“疏利少陽三焦”學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，吸收借鑒彭靜山先生的眼針治療手段[4]，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗總結(jié)出來的一套針對排尿障礙類疾病的針灸治療方案，此套方案已經(jīng)經(jīng)過臨床驗證取得了明顯療效[5-10]，亦是對黃文政教授思想繼承應(yīng)用的一個例證。

此針法受到了黃文政教授學(xué)術(shù)思想的啟發(fā)[11-12]，黃教授提出三焦的物質(zhì)基礎(chǔ)是一個龐大復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，它在皮膚、肌肉之間幾乎無處不有，既與臟腑經(jīng)絡(luò)密不可分，又獨立于臟腑經(jīng)絡(luò)之外，遍布于全身，其具有通行元氣、運行水谷、決瀆水道等多方面的功能，而三焦活動是呈網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)狀態(tài)的，它協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)功能和信息傳導(dǎo)，以三焦為核心，腎臟為基礎(chǔ)，其構(gòu)成的三焦功能系統(tǒng)有3 個：腎-三焦元氣運行系統(tǒng)。2）肺、脾、腎-三焦水液系統(tǒng)。3）心、腎-三焦相火系統(tǒng)。

臨床工作中筆者具體地將“疏利少陽三焦”的“疏”定義為疏導(dǎo)調(diào)節(jié)平衡，是對氣機而言，“利”為利水，通調(diào)水道，是對水液而言。氣機疏、三焦利，則一身上下左右皆通，否則氣血壅塞水液不行，輕則水腫，重則引起腎病。所以筆者認為，疏利三焦的思想不僅用于指導(dǎo)中藥治療腎臟病[13]，亦可拓展發(fā)揮至針灸治療雜病的領(lǐng)域，這也是對名老中醫(yī)思想的傳承、發(fā)揚和具體應(yīng)用。

疏利三焦針法主穴：筆者根據(jù)臨床體會，吸收借鑒彭靜山先生的眼針[4]眼周穴位選取肺區(qū)、膀胱區(qū)、中焦區(qū)、下焦區(qū)；體針取百會、列缺、關(guān)元、龍門（龍門穴為經(jīng)外奇穴，位于任脈線恥骨上緣）、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖，其中足三里、太溪施補法，雙側(cè)直刺，余平補平瀉。疏利三焦針法對氣機的調(diào)暢作用直接迅速，中藥對氣、血、水的調(diào)節(jié)穩(wěn)定持久，兩者并用，可兼具兩者的優(yōu)點。運用疏利三焦針法合相關(guān)湯藥，通補兼施，標(biāo)本兼顧，可以達到顯著的治療效果。

尿潴留、尿頻、尿失禁等排尿障礙，其共同的病機可認為是肺、脾、腎、三焦功能失調(diào)，針灸的雙向調(diào)節(jié)作用決定這類疾病可用疏利三焦針法之穴位進行治療，配穴根據(jù)患者病情選?。簹鈾C閉塞配合谷,玄府不開者加復(fù)溜，氣虛或寒凝者加氣海溫灸，兼大便不通者加支溝、天樞，精神不安者配四神聰、印堂、神門以安神，陰虛者配太溪，兼有水腫者同時加水分、石門。

4 典型病案

4.1 病案1 患者女性，73 歲，2015 年7 月8 日就診，主訴：排尿困難1 個月余。病史：1 個月前患者因腰椎管狹窄于天津某醫(yī)院行腰椎間盤突出術(shù)后不能排尿，導(dǎo)尿每次引流出尿液300～400 mL，尿色黃清亮，排尿疼痛。后間斷多次拔除尿管，患者仍不能自主排尿。住院期間查尿常規(guī)示：潛血（+），白細胞（+++）。泌尿系彩超示：膀胱肌膜略增厚。查肌電圖+神經(jīng)電圖示：左側(cè)脛骨前肌及雙側(cè)拇指展肌神經(jīng)元性損害。診斷：神經(jīng)源性膀胱、泌尿道感染。給予抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等對癥治療（具體用藥不詳），治療后排尿疼痛好轉(zhuǎn)，但排尿困難未見改善，仍需導(dǎo)尿。遂來筆者門診尋求中醫(yī)藥治療?？滔掳Y見：患者神清，精神不佳，全身無力，小腹墜脹，腰痛，稍怕冷，排尿困難，膀胱明顯膨脹，納寐可，大便1～2 d 1 行，舌淡紅，脈弦細。西醫(yī)診斷：尿潴留（神經(jīng)源性膀胱）。中醫(yī)診斷：癃閉（濁瘀阻塞證）。治法：益氣活血，溫腎利水，并施以疏利三焦針法。處方：黃芪30 g，赤芍10 g，膽南星10 g，竹茹10g，冬葵子30 g，王不留行30 g，沉香10 g，烏藥10 g，小茴香10 g，懷牛膝20 g，瞿麥20 g，柴胡10 g，黃芩10 g，火麻仁30 g，雞內(nèi)金10 g，土鱉蟲10 g，防己20 g，川椒目10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑。疏利三焦針法：眼周穴位選取肺區(qū)、膀胱區(qū)、中焦區(qū)、下焦區(qū)，體針針刺中極、關(guān)元、氣海、水分、三陰交、照海、公孫、太沖，列缺、印堂，1 周針刺3 次，留針20 min。操作取雙側(cè)直刺。

患者針?biāo)幉⒂? d 后已經(jīng)可以自行排尿，每次200 mL，基本無需導(dǎo)尿，接受治療1 周后，患者完全不需導(dǎo)尿，小腹墜脹消失，但覺大便不暢，故2 診在原方基礎(chǔ)上加炒白術(shù)20 g，酒大黃20 g，郁李仁30 g，桃仁10 g，繼續(xù)服藥加針灸1 周，2 周后患者二便調(diào)，諸癥悉除。3 診原方微調(diào)，以鞏固療效。

按語：《素問·宣明五氣》云：“膀胱不利為癃，不約為遺溺?！蹦I氣主上升，主導(dǎo)尿液的生成并控制其排泄，膀胱之氣主通降，推動膀胱收縮而排尿；脾主運化水液，脾氣可協(xié)助腎之水液代謝功能，即所謂“土能制水”；肝的疏泄以協(xié)調(diào)三焦氣化。本案患者由于脾虛不運，水濕內(nèi)生，久致腎虛蒸化失司，影響膀胱的貯尿排尿，腎與膀胱之氣的激發(fā)和固攝作用失常，肝失疏泄而出現(xiàn)排尿困難等癥狀，此為不利。患者以腎陽腎氣不足為本，氣滯血阻為標(biāo)。治病求本，《素問·五臟生成篇》云：“諸脈皆屬于目?！薄短绞セ莘健ぱ蹆?nèi)障論》曰：“眼通五臟，氣貫五輪?！惫适枥怪坩樳x取中焦區(qū)、下焦區(qū)、腎區(qū)、膀胱區(qū)以通利水道，此外配合體針中極、關(guān)元、氣海、三陰交、照海以培補元氣，太沖、列缺調(diào)理肝經(jīng)氣機，以求暢達三焦氣機，使周身水液運行正常，加之脾腎之氣恢復(fù)，使膀胱開合有度，固攝正常，故小便自利?？紤]患者術(shù)后，難免有氣虛血瘀之表現(xiàn)，《醫(yī)林改錯》認為黃芪赤風(fēng)湯“能疏利三焦使周身之氣通而不滯，血活而不凝，氣通血活，何患疾病不除”，故選用黃芪赤風(fēng)湯補氣活血通絡(luò)。患者腹部墜滿，二便不利，故加用己椒藶黃丸瀉肺逐水，通利二便?？紤]患者久經(jīng)病痛折磨，精神不佳，肝失疏泄，三焦氣機不利，膀胱氣化不利，故選用沉香散疏利氣機。3 首方劑合用加減以達到益氣溫陽活血、通利小便的目的。

4.2 病案2 患者女性，21 歲，2017 年11 月30 日初診于筆者門診，主訴：排尿困難1 年余。病史：患者1 年前開始出現(xiàn)早晨和晚上排尿困難，反復(fù)查尿常規(guī)和泌尿系彩超、腎功能等無異常發(fā)現(xiàn)，尿流動力學(xué)示：尿流率略低于正常?；颊呒韧嬖谙忍煨约怪膊『碗p下肢肌肉發(fā)育不良?？滔掳Y見：排尿困難，伴有小便淋漓不盡，尿頻數(shù)，下肢無力，下肢肌肉消瘦，乏力，納寐可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細無力，尺脈弱。西醫(yī)診斷：排尿困難。中醫(yī)診斷：癃閉（脾腎氣虛證）。治則：溫補脾腎，化氣行水固澀，方用張景岳鞏堤丸合五苓散加減。處方：黃芪20 g，炒白術(shù)20 g，烏藥10 g，小茴香10 g，冬葵子30 g，王不留行30 g，川木通10 g，漢防己10 g，茯苓20 g，桂枝6 g，赤小豆30 g，澤瀉20 g，綿萆薢20 g，冬瓜皮30 g，豬苓6 g，浮小麥30 g。14 劑，水煎服，每日1 劑。針灸處方：眼針取肺區(qū)、膀胱區(qū)、中焦區(qū)、下焦區(qū)，雙側(cè)直刺，體針取百會、印堂、列缺（列缺通肺經(jīng)，宣肺利水）、中脘、下脘、關(guān)元、龍門、其中足三里、陰陵泉、三陰交、太溪、太沖，其中足三里、太溪施補法，余平補平瀉，留針20 min。操作取雙側(cè)直刺。

2017 年12 月14 日2 診，患者排尿較前通暢，時有排尿費力，尿量可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細。處方：黃芪25 g，炒白術(shù)20 g，烏藥10 g，小茴香10 g，茯苓30 g，桂枝6 g，澤瀉20 g，川木通6 g，山藥20 g，冬葵子20 g，王不留行20 g，懷牛膝20 g，冬瓜皮30 g，車前草20 g，瞿麥10 g，扁豆10 g。14 劑，水煎服，每日1 劑。針灸處方同前。

經(jīng)過近1 年的治療，患者癥狀明顯緩解，末次就診時間為2018 年10 月25 日，述僅下午偶有排尿不暢，多數(shù)時間排尿通暢有力，未見尿后余瀝，大便通暢，夜間睡眠佳，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦有力。處方：黃芪35 g，炒白術(shù)20 g，烏藥6 g，小茴香6 g，冬葵子30 g，王不留行30 g，川木通6 g，瞿麥20 g，菟絲子20 g，桂枝6 g，益母草25 g，炒白果仁6 g，覆盆子10 g，山藥30 g，豬苓12 g，澤瀉20 g。14 劑，水煎服，每日1 劑，鞏固療效。

按語：《醫(yī)學(xué)心悟》載“中氣虛則不能統(tǒng)攝，以致遺溺”，說明中氣不足可引起尿頻，腎的蒸騰和膀胱氣化的失常又可引起貯尿和排尿功能的異常。此患者辨證為脾腎虧虛，方用《景岳全書》鞏堤丸合五苓散加減，健脾益腎，溫陽化氣行水，再配合疏利三焦針法達到標(biāo)本兼顧的治療效果。

5 小結(jié)

筆者在前人學(xué)術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，經(jīng)過多年的臨床實踐總結(jié)，創(chuàng)新性地將眼針與名老中醫(yī)黃文政教授“和解少陽，疏利三焦”的學(xué)術(shù)思想相結(jié)合，總結(jié)出疏利三焦針法，其在治療排尿障礙類疾病中療效明顯，尤其是針?biāo)幗Y(jié)合后療效愈加確切。此方法可以使功能性尿潴留患者避免手術(shù)，減輕痛苦，改善其生活質(zhì)量。疏利三焦針法的臨床具體作用機制有待于進一步深入研究闡明。