黨銘發(fā)，李引剛，李彥民

（1.陜西中醫(yī)藥大學，咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，咸陽 712000）

類風濕關節(jié)炎是一種會引起肢體以及四肢關節(jié)變形的自身免疫性疾病[1]，致殘率高，嚴重影響患者的生活質量。類風濕關節(jié)炎在中國發(fā)病率約為0.42%[2]，其發(fā)病女性多于男性，男女之間患病率之比約為1.2～1.4∶1。然而類風濕關節(jié)炎發(fā)病機制不明，目前推測其發(fā)病機制是受抗原所驅動的“激發(fā)-連鎖”反應[3]。治療上主要以非甾體抗炎藥、糖皮質激素、生物制劑、慢性作用抗風濕藥等[4]，雖然在類風濕關節(jié)炎治療上取得良好的效果，但是其不良反應也不可小覷。非甾體抗炎藥不良反應主要以腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、胃潰瘍、胃出血等為主[5]；生物制劑不良反應主要以機會感染、結核、腫瘤、神經系統(tǒng)病變?yōu)橹鱗6]；糖皮質激素主要以機會性感染、骨質疏松、代謝性疾病和血管粥樣硬化為主，并且這些不良反應與糖皮質激素的應用時間成正比[7]。近年來，隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，中醫(yī)藥在治療類風濕關節(jié)炎方面得到了很大的進步，療效明顯，毒副作用較低，得到廣大一線臨床醫(yī)生的認可。李彥民教授從事中醫(yī)骨傷工作30 余年，經過不斷的探索與實踐發(fā)現(xiàn)，寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎在臨床最為多見，且吳閔等[8]關于類風濕關節(jié)炎中醫(yī)證型研究結論與李教授觀點不謀而合。因此以伏邪理論論治寒濕痹阻型類風濕關節(jié)炎對RA 的病因病機認識、治療均有指導意義。

1 伏邪源流

伏邪又稱“伏氣”，根據(jù)《中醫(yī)大辭典》解釋：“伏氣，即藏伏于體內而不立即發(fā)病的病邪?！盵9]主要由于先天不足或正氣不足，不足以驅邪外出，導致邪氣留戀于體內，伺機而作。伏邪理論最早見于《素問·陰陽應象大論》，“冬傷于寒，春必溫病”，提出伏寒化溫理論。而明確提出“伏氣為病”的是張仲景在《傷寒論·平脈法》所云：“伏氣之病，以意候之。今月之內，欲有伏氣，假令舊有伏氣，當須脈之?！盵10]此后，伏氣致病未得到更多的發(fā)展，直至明清時期，溫病學派的出現(xiàn)，王肯堂拓展了伏邪學說，提出伏暑病名[11]。同時，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》也記載了大量的伏氣溫病醫(yī)案。近代以來，吳雄志教授提出以溫、補、托、清4 種方法治療伏邪溫病[12]，療效得到臨床醫(yī)生認可。

2 伏邪致病特點

六淫邪氣均可潛伏于機體，但最常見的是溫熱邪氣和寒邪。其發(fā)作有以下特點：第一，感而不發(fā)和反復發(fā)作。感而不發(fā)是指六淫邪氣侵入人體，潛伏一段時間之后才發(fā)作；反復發(fā)作是指邪氣侵入人體，疾病由發(fā)作到緩解、潛伏到發(fā)作的過程。第二，邪氣的外發(fā)可分為內、外兩個因素，所謂“內”即指體內正氣情況，《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干。”《素問·金匱真言論》載：“夫精者，身之本也?！薄岸徊鼐罕夭??！庇纱丝梢?，體內正氣不足，

邪氣潛伏，伺機而動，正氣不足與精氣虧虛是邪氣潛伏的重要因素[13]。而“外”指外部因素，何廉臣《重訂廣溫熱論》言：“病之作，往往因新感而發(fā)，所謂新邪引動伏邪也。”由此可知，伏邪易受外界新感邪氣而發(fā)作[14]。第三，伏氣化火，柳寶詒《溫熱逢源》云：“冬時伏邪，郁伏至春夏，陽氣內動，化熱外達，此伏氣所發(fā)之溫病也?！蓖瑫r，吳雄志[12]認為，伏氣之病處于發(fā)作時期，邪氣轉出少陽，從火論治，認為火即為西醫(yī)所說炎癥。

3 李彥民教授經驗

3.1 溫其里臟 李彥民教授根據(jù)《黃帝內經》“冬傷于寒，春必溫病”論述，認為伏邪治療首先應該溫其里，其一，患者平素陽虛，依據(jù)同氣相求之理[15]，最易感受寒邪之氣。由于機體正氣不足以驅邪外出，導致邪伏于內，故應溫其里臟，以驅邪外出。其二，邪伏于里，最易耗費陽氣，難以抗邪于外，故應溫補其陽。黃元御《長沙藥解》云：“附子暖水燥土，瀉水除寒，走中宮而溫脾，入下焦而暖腎，補垂絕之火種，續(xù)將斷之陽根?！眲⒔ɡ诘萚16]相關研究表示，制附子具有抑制炎性細胞因子、減緩類風濕關節(jié)炎免疫介導反應的作用，故李教授善用附子溫其陽、祛其寒。

3.2 補其虛臟 李教授認為，邪氣入內，正邪相爭，會導致邪氣伏于少陰，久病必及腎之精氣?！饵S帝內經》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨……”骨骼的生長發(fā)育離不開腎精的滋潤和營養(yǎng)，腎之精氣充足則骨骼強壯有力。有研究顯示，在類風濕關節(jié)炎患者當中，骨質疏松發(fā)病率顯著高于正常人群，報道熟地黃、仙靈脾、牛膝等中藥具有抗骨質疏松作用[17]。李中梓《雷公炮制藥性解》云：“熟地，活血氣，封填骨髓，滋腎水，補益真陰?！薄队耖彼幗狻费裕骸吧＜纳ㄟ_經絡，驅逐濕痹，治腰痛背強，筋萎骨弱……”李教授善用熟地黃封精填髓，桑寄生強筋壯骨，祛除風濕。

3.3 托邪外出 根據(jù)伏邪感而不發(fā)或者伏邪潛伏遷延不愈的特點，此時應用托邪之法，托邪外出達表?！饵S帝內經》記載：“凡十一臟皆取決于膽也?！比~天士《本草經解》云：“黃芪氣微溫，稟天春升少陽之氣……氣味俱升，陽也。”據(jù)此李教授認為黃芪能夠升發(fā)少陽之氣，調節(jié)臟腑氣血，鼓邪外出。但黃芪之性微溫，用于補氣助陽，易于助火，故每次應用黃芪托邪外出，必加知母一味，佐知母以制黃芪之溫熱，緩附子之燥烈，使整方藥性平和，能夠久服無弊，且知母入腎經，能滋腎中之陰，補腎中不足，此即為《本草經集解》所言：“補不足者，苦寒補寒水之不足也。益氣者，苦寒益五臟之氣也。”沈自強[18]研究表明，黃芪對免疫功能具有促進作用，能夠提高機體免疫功能，更好地解釋了黃芪扶正祛邪的作用。機體免疫活化之后，類風濕關節(jié)炎患者癥狀明顯加重，知母可以明顯抑制肥大細胞顆粒及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-6（IL-6）的合成釋放，抑制免疫活化介導的炎癥反應[19]。因此，李彥民教授通過黃芪與知母配伍，一方面促進免疫活化，另一方面抑制免疫活化引起的炎癥反應，使機體免疫逐漸有序恢復。

3.4 清外發(fā)之熱 基于本病伏于少陰，發(fā)于少陽之理論[20]，李彥民教授在使用溫、補、托之后，正邪劇烈相爭，病邪從少陽而出，依據(jù)《黃帝內經》標本中氣法“少陽之上，火氣治之”，伏邪轉出少陽之后，應清少陽之熱。黃元御《長沙藥解》言：“黃芩，味苦，氣寒，入足少陽膽經……清相火而斷下利……”故黃芩最善清少陽之火。祝雙來等[21]研究顯示，黃芩中黃酮類化合物可通過調節(jié)免疫發(fā)揮抗炎作用。因此，李彥民教授將中醫(yī)經典理論與現(xiàn)代研究相結合，首選黃芩清外發(fā)之熱。

基于以上經驗，李教授自擬經驗方桂芍知母治尪湯，組成：黃芪30 g，制附子（先煎）12 g，白芍30 g，熟地黃30 g，防風15 g，黃芩15 g，知母15 g，桑寄生30 g。以制附子溫陽散寒，熟地黃、桑寄生補腎、填精、祛風濕，黃芪托邪外出，知母制約黃芪之溫、制附子之烈，并能滋補腎中之陰，防風祛風除濕，且可防止滋補礙胃，黃芩清轉出之熱邪，白芍以平肝，防止正邪相爭太過，少陽相火妄動傷肝，且白芍中所含芍藥苷亦是治療類風濕關節(jié)炎之良藥[22]。如上肢腫脹疼痛可加姜黃、桂枝，四肢僵硬明顯可加僵蠶，濕重加薏苡仁，下肢疼痛加牛膝，游走性疼痛可加大防風劑量，關節(jié)疼痛難忍可加全蝎、蜈蚣等蟲類藥。

4 典型病案

患者女性，2018 年5 月14 日因“雙手指間關節(jié)疼痛5 年余”就診。5 年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙手拇指指間關節(jié)僵硬并伴有腫脹疼痛，未重視。后逐漸出現(xiàn)雙腕、雙膝、右踝關節(jié)間斷疼痛，可自行緩解，并伴雙下肢及顏面水腫，仍未重視。2018 年2 月無明顯誘因出現(xiàn)雙手指關節(jié)、指間關節(jié)腫痛，不能握拳，伴雙下肢水腫，膝關節(jié)、踝關節(jié)等多處關節(jié)疼痛，呈游走性，夜間尤甚，活動后減輕，于當?shù)蒯t(yī)院查類風濕因子：119.5 U/L。2018 年于陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌一科住院治療，查抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）3 200 AU/mL，后轉入腎病二科，完善相關檢查后確診為類風濕關節(jié)炎。住院期間注射注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子-抗體融合蛋白治療，后因家庭經濟狀況停用，遂前來門診尋求中醫(yī)治療，刻下癥見：雙手指間關節(jié)呈游走性疼痛并伴腫脹，不能握拳，多處關節(jié)有壓痛，膝關節(jié)疼痛。雙下肢未見水腫。身倦、乏力，食納可，睡眠可，小便可，大便干，每日1 行，舌淡苔白，脈沉弱。月經周期40～45 d，自訴有子宮肌瘤病史。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎；中醫(yī)診斷：尪痹（寒濕阻絡，肝腎不足型）。中醫(yī)治則：溫陽補虛，清熱解毒。處方以桂芍知母治尪湯加減治療，處方如下：制附子（先煎）12 g，桑寄生30 g，熟地黃30 g，知母15 g，黃芩30 g，黃芪30 g，忍冬藤30 g，僵蠶15 g，全蝎10 g，蜈蚣2 條，薏苡仁30 g，桂枝15 g，姜黃15 g。上方5 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

2 診：患者自訴癥狀減輕，握拳較前有力，疼痛較前減輕，腫脹消失，自覺服藥后納呆，余癥同前。于上方去僵蠶，加防風30 g，陳皮30 g。上方5 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

3 診：患者自訴晨起仍有晨僵，但稍微活動后緩解，雙手疼痛較前明顯緩解，可以端碗、掃地，食欲較2 診稍有改善，余癥同前。于上方加焦山楂15 g。上方5 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。

4 診：患者自訴雙手疼痛腫脹改善明顯，但膝關節(jié)疼痛癥狀仍在，食欲較前好轉。由于患者前來不便，要求調整藥方制成粉劑。調整處方如下：烏梢蛇30 g，全蝎15 g，黃芪30 g，黃芩15 g，姜黃30 g，防風15 g，獨活15 g，桑寄生30 g，白芍30 g，制附子12 g，知母15 g，蜈蚣5 條，太子參15 g，陳皮30 g，雞血藤30 g。共一料，囑患者打細粉，每次10 g，用黃酒沖服，每日2 次。一料用完之后，患者電話隨訪自訴癥狀明顯緩解，近20 d 來沒有出現(xiàn)關節(jié)腫脹疼痛，無乏力困倦感覺，服藥期間未服用其他治療類風濕關節(jié)炎藥物，并且近兩個月來月經規(guī)律，30 d來潮1 次。囑患者堅持服藥，并且定期檢查肝腎功能及類風濕3 項等相關檢查。于2019 年8 月回訪，患者自訴服藥期間無明顯不適感，未服用任何西藥，檢查兩次，肝腎功能正常，除類岡濕因子未降至正常，血沉由14 mm/h 降至1 mm/h。患者對治療效果感到非常滿意，再次囑患者定期復查，如有不適隨時來診。