李雪，張茹，張妍，王嘉偉，殷秀雯，周滔，王新陸

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355）

全國名中醫(yī)王新陸教授為國家中醫(yī)藥管理局齊魯內(nèi)科時(shí)病流派代表性傳承人[1]，長期從事中醫(yī)藥理論研究和臨床醫(yī)療工作，具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)、專業(yè)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。王教授不拘泥于現(xiàn)狀，在繼承古代醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，常常會(huì)結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)及現(xiàn)代文化知識(shí)“參古創(chuàng)新”，提出適于現(xiàn)代社會(huì)診療的新理論。如血濁理論即是王教授在參考古代文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床診療經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)代社會(huì)文化等提出的創(chuàng)新型理論，這一理論不僅促進(jìn)了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，更為當(dāng)代醫(yī)者診療疾病提供了新依據(jù)、新思想。筆者有幸?guī)煶型跣玛懡淌?，現(xiàn)將王教授之血濁理論與脾胃關(guān)系的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)總結(jié)如下。

1 血濁概念

血濁兩字首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞·逆順肥瘦》云：“此人重則氣澀血濁?！薄鹅`樞·經(jīng)水》記載：“其臟之堅(jiān)脆，腑之大小，谷之多少，脈之長短，血之清濁，氣之多少，十二經(jīng)之多血少氣，與其少血多氣，與其皆多血?dú)?，與其皆少血?dú)?，皆有大?shù)?！北阒赋霎?dāng)血液超出正常的清濁范圍就是血濁。王新陸教授基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》血濁的啟示以及臨床疾病的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)，創(chuàng)新性地提出血濁理論，并詳細(xì)闡述了血濁在眾多疾病發(fā)生發(fā)展過程中具有重要意義。王教授認(rèn)為血濁是血液成分的異?；蛘哐貉械幕靵y，病位在血[2-3]。其中血液成分的異常主要指血液超過自清、自潔能力后變稠、變臟，即血虛的另一層含義；血液循行異常主要體現(xiàn)在血流逐漸緩慢，即血瘀前兆。濁邪入血，隨血液循行于周身，易擾亂氣機(jī)，阻滯經(jīng)絡(luò)，使臟腑氣機(jī)失調(diào)，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行失暢，出現(xiàn)廣泛的癥狀，久之形體敗壞，疾病纏綿難愈。

2 血濁與脾胃之間的關(guān)系

2.1 脾胃在血濁形成中的作用 脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾主運(yùn)化，消化水谷，轉(zhuǎn)輸精微；胃主受納、腐熟水谷。如《景岳全書·脾胃》云：“胃司受納，脾主運(yùn)化，一運(yùn)一納，化生精氣?！逼⑽妇又薪梗瑸槿須鈾C(jī)上下升降的樞紐。脾氣主升，胃氣主降，脾氣升則肝腎之氣皆升，胃氣降則心肺之氣皆降。《靈樞·陰陽清濁》言：“其清者，上走空竅；其濁者，獨(dú)下行諸經(jīng)?！奔雌⑽干褰禎嶂?。此外，脾主統(tǒng)血，脾主一身之氣，脾旺則氣足，氣足才會(huì)對(duì)人體內(nèi)血、津液等物質(zhì)發(fā)揮固攝作用。因此脾既是血液生成的主要臟腑之一，也是決定血液能否正常運(yùn)行的重要臟器。

王教授指出，《素問·奇病論》中記載：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也……治之以蘭，除陳氣也?！苯沂玖水a(chǎn)生血濁的病因之一就是飲食不節(jié)、嗜食肥甘。除此以外，在當(dāng)代生活中血濁常見病因還包括環(huán)境污染因素、情志因素、不良生活習(xí)慣（包括勞逸失度和飲食失宜兩個(gè)方面）、先天因素、醫(yī)藥因素等[4]。而這些致病因素可損傷人體正氣，影響脾胃的功能，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，若脾胃升清降濁失?；蚱⑽高\(yùn)化不及或脾失統(tǒng)攝等均會(huì)引起機(jī)體氣血運(yùn)行異常，產(chǎn)生血濁，血濁既成，易阻氣機(jī)，使得痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物聚集于人體，久之多種病理產(chǎn)物相合亦可化生為毒邪。王教授認(rèn)為痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物的出現(xiàn)進(jìn)一步阻礙氣血運(yùn)行，加重血濁致病[5]。可見血濁與痰飲、血瘀、濁毒之間互為因果，相兼為病，相互增益，致使疾病復(fù)雜，纏綿難愈[6]。

王教授指出，《靈樞·陰陽清濁》中云：“受谷者濁，受氣者清。清者注陰，濁者注陽。清濁相干，命曰亂氣?！鄙頎顟B(tài)下脾的功能正常，營氣行于脈內(nèi)，衛(wèi)氣行于脈外，清氣在上，濁氣在下；若出現(xiàn)異常，則營衛(wèi)相逆，清濁相干，濁氣入血，就會(huì)產(chǎn)生“大逆”“亂氣”的病理狀態(tài)，這種病理狀態(tài)就是血濁?！秱摗分刑岬狡⑽概c血濁之間的關(guān)系：“脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁，榮衛(wèi)不通，血凝不流?！逼⒉荒苌澹覆荒芙禎?，清濁之氣沉積于胃，變?yōu)闈嵝?。濁邪入血即為血濁，脾胃功能的正常與否直接影響血濁的產(chǎn)生[7]。明代張景岳曾說：“水谷精微若得正化則為津，化失其正，則為痰濁?！敝赋鰸嵝爱a(chǎn)生的原因就是水谷精微不得正化，而究其根本原因即在脾胃?！帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾……”，脾胃在水液代謝中起著重要作用。如上所述，脾失健運(yùn)，氣機(jī)轉(zhuǎn)樞不利，氣血運(yùn)行失常，影響血液的自清，釀生血濁，日久水濕內(nèi)生，水液凝聚化生痰飲，痰飲即成，阻滯氣血運(yùn)行，加重血中濁邪。虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中說“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”即為此理。《靈樞·本臟》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！薄堆κ厢t(yī)案》提出：“心主血，肝藏血，脾能統(tǒng)攝于血?！薄督饏T要略編注·下血》也說：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！逼⒅鹘y(tǒng)血，又為氣血生化之源，參與血液的生成和運(yùn)行，若脾胃的功能出現(xiàn)異常，失于固攝、生化乏源，推動(dòng)血液運(yùn)行無力或血離經(jīng)脈則會(huì)出現(xiàn)血液循行異常，血濁產(chǎn)生。脾主升清，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，故《素問·陰陽應(yīng)象大論》言：“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五藏；清陽實(shí)四支，濁陰歸六府?！比魵鈾C(jī)升降失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，清濁之氣沉積于胃，久之變?yōu)闈嵝?，入于血分即化為血濁?/p>

2.2 血濁生成對(duì)脾胃的影響 王教授指出血濁既是脾胃失調(diào)的病理產(chǎn)物，亦可成為內(nèi)生致病因素，是多數(shù)無癥狀疾病的初期階段[8]。王教授認(rèn)為血濁為陰邪，其性黏滯，具有易犯清竅，易阻氣機(jī)，變生痰瘀等性質(zhì)特點(diǎn)[9]。其致病病機(jī)主要體現(xiàn)在：1）血濁阻礙脾胃氣機(jī)，陽不化氣。2）血濁阻礙脾統(tǒng)血，血不化神。3）血濁損傷脈管，臟不藏精等方面[10]?！鹅`樞·五亂》提出濁氣致病癥狀：“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛(wèi)氣逆行……亂于腸胃，則為霍亂；亂于臂脛，則為四厥；亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆?！毖獫崛胙?，會(huì)隨血循行周身，人身各處舉凡臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸均有發(fā)生血濁的可能，繼而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。血濁傷及脾胃，影響脾胃生理功能，亦出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。

王教授認(rèn)為血濁為陰邪，易損傷脾胃陽氣?！笆硽馊胛?，散精于肝……食氣入胃，濁氣歸心……氣歸于權(quán)衡?！标枤馐軗p，脾胃所運(yùn)化之水谷精微得不到陽氣的推動(dòng)、溫煦作用，無法化氣運(yùn)布周身臟腑，久之臟腑功能受損，脾胃功能亦受其影響。脾胃運(yùn)化功能異常勢必影響食物的消化和水谷精微的吸收，從而加重精、氣、血化生的不足，臨床常表現(xiàn)為腹脹、便溏、食欲不振、氣短乏力等脾氣虛弱之癥。

王教授認(rèn)為血濁黏滯，易阻滯脾胃氣機(jī)?！镀⑽刚摗分赋觯骸捌⑽笧榫珰馍抵畼?，主司一身精氣之運(yùn)動(dòng)?！逼⒅魃澹c胃氣降濁相對(duì)而言，兩者相互為用，相反相成，正所謂“脾宜升則健，胃宜降則和”（《臨證指南醫(yī)案·脾胃門》）?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹?！睔鈾C(jī)升降失調(diào)，清濁不分，清氣不得升，濁氣不得降，所謂“濁邪害清”，則上不得精微之滋養(yǎng)而見頭目眩暈、精神疲憊；下有精微下流而見便溏、泄瀉、淋濁；氣機(jī)受阻，影響脾胃水液代謝，所謂“脾為生痰之源”，易出現(xiàn)水濕、痰飲等病理產(chǎn)物，而痰飲病理產(chǎn)物易困脾胃，失于和降，中有濁氣停滯而見腹脹滿悶、納呆之癥。

王教授認(rèn)為血濁阻礙脾統(tǒng)血，機(jī)體失于濡養(yǎng)。血濁日久釀生瘀血，瘀血阻滯體內(nèi)，日久不散就會(huì)嚴(yán)重影響脾統(tǒng)血功能。脾胃失調(diào)，統(tǒng)血失常，氣血的運(yùn)行和新血的生成障礙。脾氣虛弱，運(yùn)化無力，氣血生化無源，人體氣衰不能統(tǒng)攝血行，表現(xiàn)為各種慢性出血，如便血、尿血、崩漏或肌衄等；脈無以充，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，臟腑失養(yǎng)出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)，筋脈失養(yǎng)則見四肢麻木、活動(dòng)不利；血濁為有形之邪，易阻滯氣機(jī)，阻礙血運(yùn)，停留于脈管，則脈管管腔狹窄，臨床常好發(fā)缺血性中風(fēng)、動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊、短暫性腦缺血發(fā)作、高脂血癥等病證。

王教授認(rèn)為血濁損傷脾胃經(jīng)脈，臟不藏精?！端貑枴ぬ庩柮髡摗份d：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長四臟?！逼饨∵\(yùn)，則四臟得養(yǎng)，功能正常發(fā)揮。而血濁的出現(xiàn)損傷脾胃經(jīng)脈，不僅使脾胃化生營氣受影響，而且使得脾胃經(jīng)脈失于濡養(yǎng)而變硬、變脆，“壅遏營氣”功能失常，不能隨機(jī)體需要調(diào)節(jié)對(duì)臟腑的血液供應(yīng)，故五臟不能很好地化生、貯藏精氣，機(jī)體容易出現(xiàn)以五臟功能減退為代表的臨床表現(xiàn)。

3 治療

《溫?zé)峤?jīng)緯》言：“移其邪由腑出，正是病之去路?！薄鹅`樞·逆順肥瘦》曰：“血濁氣澀，疾瀉之，則經(jīng)可通也?！蓖踅淌谔岢觯河兄疂嵴?，須采用清化通利之法[3]。正如《傷寒論》“脾氣不轉(zhuǎn)，胃中為濁”及《本草通玄》“土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善降，而糟粕下輸”等論述。王教授結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)提出了血濁致病的主要臨床表現(xiàn)：形體肥胖，頭腦昏沉，肢體怠惰，嗜臥少動(dòng)，分泌物或排泄物穢濁不清，胸悶脘脹，惡心納呆等[11]，這些表現(xiàn)側(cè)面反映出脾胃的正常生理功能受損。脾胃不能正常向全身輸布精微之氣，上竅不得濡養(yǎng)則會(huì)出現(xiàn)頭腦昏沉；脾主四肢，四肢不得濡養(yǎng)出現(xiàn)肢體倦怠少動(dòng)；“血濁性重濁”，血濁在上則見面垢眵多，在下則見小便渾濁、大便溏瀉，在中則見胸悶納呆。故王教授認(rèn)為血濁的治療當(dāng)從脾胃入手，重視健脾助運(yùn)，扭轉(zhuǎn)樞機(jī)[12-13]。

臨床治療方面，王教授以化濁行血湯（荷葉、焦山楂、決明子、赤芍、制水蛭、酒大黃、路路通、虎杖、何首烏）作為治療血濁證的基本處方。方中荷葉、決明子升降相宜，恢復(fù)脾胃正常的升清降濁功能；焦山楂健脾活血，化濁消積；3 藥合用，健脾胃，利濕邪，調(diào)升降，化血濁，共為君藥。制水蛭、酒大黃、赤芍同用為臣藥，共行化濁活血之功以助君藥之效。路路通、虎杖、何首烏既助化濕祛濁又有佐制之用，共收健脾化濕、清化血濁、行血暢血之效。相關(guān)藥理研究表明上述中藥具有降低血脂或抗凝血或改善血管狀態(tài)等功效[14-18]，且這9 味中藥在歸經(jīng)上不外脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)[19]，更有文獻(xiàn)證實(shí)山楂[14]、決明子[15]、大黃[16]等藥物對(duì)消化系統(tǒng)有一定影響?？梢娙脚湮橹卦趶钠⑽溉胧?，不僅調(diào)理脾胃使得其正常生理功能得以恢復(fù)，更有降脂恢復(fù)血液清純狀態(tài)之效，標(biāo)本同治，濁邪乃去。

4 典型病案

患者男性，34 歲。2020 年4 月2 日初診，主訴：間斷胸悶1 個(gè)月余。現(xiàn)病史：患者近1 個(gè)月來夜間反復(fù)出現(xiàn)胸悶，咽喉氣道有憋悶感，無咳嗽及咳痰，勞累后偶有心悸，噯氣間作，飲酒后胃脘不適，納呆，無惡心嘔吐，精神萎靡，體胖，乏力，白發(fā)偏多，自覺手心、面部發(fā)熱，無目黃尿黃，大便偏黏，每日1～2 行，小便可，睡眠尚可。舌紅苔白偏厚，中有裂紋，脈弦稍滑。既往過敏性哮喘、高脂血癥、脂肪肝病史。中醫(yī)診斷：胸痹、肝癖，血濁痹阻心脈，肝脾失調(diào)證。治則治法：清化血濁，健脾疏肝。方藥：化濁行血湯加減，荷葉15 g，草決明10 g，山楂10 g，苦杏仁15 g，川芎10 g，桃仁10 g，薤白10 g，黃連9 g，澤瀉15 g，茯苓15 g，川牛膝15 g，黨參10 g，清半夏15 g，石膏20 g，陳皮6 g。每日1 劑，水煎400 mL，分2 次服用。

2 診（2020 年5 月7 日）：患者間斷服藥1 個(gè)月，服藥后夜間胸悶未見發(fā)作，體脂率下降，乏力減輕，偶有胃脘不適、噯氣，白發(fā)偏多，勞累后偶有心悸，大便稍黏，每日1～2 行。舌紅苔白，脈弦。經(jīng)清化血濁，健脾疏肝治療，血濁漸去，然脾胃虛弱，臟腑失養(yǎng)。于上方去茯苓、川牛膝、川芎、石膏，加枳殼、赤芍、丹參、墨旱蓮、制何首烏，以健脾和胃，清化血濁，補(bǔ)精養(yǎng)虛。

3 診（2020 年5 月14 日）：藥后夜間胸悶未發(fā)作，頭發(fā)較前潤澤，乏力好轉(zhuǎn)，偶有飲酒后胃脘不適，大便稍黏，每日1～2 行。舌稍紅苔白，脈緩。經(jīng)治療，血濁大去，脾虛濕戀。在上方基礎(chǔ)上加黃芪、焦山楂、焦麥芽、焦神曲、厚樸以健運(yùn)脾胃，防血濁復(fù)生。3 個(gè)月后隨訪，患者胸悶未作，身體康健。

按語：本案患者為中年男性，體型偏胖，素體脾胃虛弱，運(yùn)化不及，“升清降濁”功能異常，清氣不升，上不能濡養(yǎng)頭竅，故見萎靡不振、發(fā)白，不能輸布四肢，故見乏力；濁氣不降阻于中焦，氣機(jī)不暢，出現(xiàn)胸悶、咽喉憋悶感；精微下流，患者大便黏滯不爽。結(jié)合患者癥狀、體征，四診合參，病位在血分，與脾、胃、肝、腎等臟相關(guān)。辨證為血濁痹阻心脈，肝脾失調(diào)證。然究其根本病機(jī)與脾胃虛弱密切相關(guān)，正是由于脾胃生理功能失常，導(dǎo)致血濁病理產(chǎn)物出現(xiàn)，日久影響機(jī)體健康，出現(xiàn)高脂血癥、脂肪肝等病證。這與王教授“高脂血癥論病機(jī)，責(zé)之脾虛失健或脾運(yùn)不及、濁邪污血”理論不謀而合[3]?；颊唧w型偏胖，既往飲酒史，“肥人多痰濕”，患者痰濕之邪內(nèi)生，與上面提到的“血濁促進(jìn)痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物出現(xiàn)”相符。

在治療上，方用化濁行血湯加減。一方面祛除邪氣，由于血濁這一病理產(chǎn)物已經(jīng)出現(xiàn)并且影響人體健康，故在治療上加入清化血濁的藥物，使得濁邪漸去，即“治標(biāo)”，方中荷葉、草決明、山楂清化血濁，調(diào)節(jié)清濁升降，同時(shí)山楂還可以健脾和胃；川牛膝、川芎、桃仁、苦杏仁有活血行血之功，可助化濁，祛除血中濁邪。同時(shí)佐以澤瀉、清半夏、陳皮祛濕化痰，祛除體內(nèi)痰濕邪氣，濕邪得利則血濁可清。另一方面扶助正氣，健運(yùn)脾胃，恢復(fù)脾胃的生理功能，即“治本”，方中黨參、茯苓健脾益氣，“虛則補(bǔ)之”，固護(hù)中焦，從根源上杜絕血濁生成。為防病邪郁久化熱，佐以石膏、黃連清解郁熱，既病防變，防患于未然。全方治療上標(biāo)本同治，扶正祛邪，治療1 個(gè)月余復(fù)診，患者夜間胸悶未作，體脂率下降，乏力減輕，是脾胃健運(yùn)，血濁得化，心脈暢通表現(xiàn)。后以此方為基礎(chǔ)加減，加強(qiáng)健脾胃，清化血濁之品鞏固治療。本案所用方藥中健脾和胃之藥雖藥味少、藥量小，但通過清化血濁，患者的脾胃功能亦得到了調(diào)節(jié)，兩者相互彰顯，共同促進(jìn)邪去正復(fù)。王教授認(rèn)為脾胃運(yùn)化失健，致血濁內(nèi)生，而血濁亦反致脾胃虛弱、痰濕、瘀血內(nèi)阻等出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)，故以健脾清化為核心，輔以通腑、化濕、活血、扶正等相應(yīng)治法，可取得良好療效。

5 討論

王教授認(rèn)為環(huán)境污染、情志因素、不良生活習(xí)慣（包括勞逸失度和飲食失宜兩個(gè)方面）、先天稟賦等諸多病因，均可導(dǎo)致脾胃失調(diào)，而脾胃失調(diào)是血濁產(chǎn)生的重要病機(jī)。血濁這一病理產(chǎn)物一旦出現(xiàn)，可以作為病因反致脾胃損傷，影響脾胃正常的生理功能出現(xiàn)脾胃虛弱，運(yùn)化失健，升降失常，水谷不能正?；鷼庋瑲庋獌商?，食積、痰濕、瘀血內(nèi)生，阻滯經(jīng)脈，出現(xiàn)臟腑失養(yǎng)之病證。兩者之間相互影響，惡性循環(huán)。治療上從脾胃入手，以健脾清化為核心治法，臨床輔以化濕、活血、扶正等相應(yīng)治法。通過恢復(fù)脾胃正常生理功能，促使血液恢復(fù)其清純狀態(tài)以及循行秩序，使血濁乃去，從而提高臨床療效。

隨著現(xiàn)代社會(huì)的快速發(fā)展，人類疾病譜越來越廣，王教授在繼承古代醫(yī)家經(jīng)典思想上結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)現(xiàn)代社會(huì)中醫(yī)的發(fā)展進(jìn)行了深入思考，提出中醫(yī)的發(fā)展應(yīng)當(dāng)與時(shí)俱進(jìn)，在繼承中發(fā)展，在發(fā)展中創(chuàng)新，血濁理論就是在這樣一個(gè)背景下產(chǎn)生的。王教授提出“無癥可辨，化濁為先”，認(rèn)為清化血濁是治療現(xiàn)代疾病的必由之路，中醫(yī)謂之“未病先防，既病防變”。而在清化血濁的過程中發(fā)揮重要作用的臟器便是脾胃，通過調(diào)理脾胃恢復(fù)其正常的升降轉(zhuǎn)樞作用，是治療血濁疾病的核心思想。筆者通過對(duì)王教授理論思想的介紹，以期為未來的名醫(yī)學(xué)術(shù)傳承以及臨床診療提供借鑒。